홍역 발생현황과 대응 2019.1.30 예방접종관리과 김민경 역학조사관, 정현걸 연구관.

Presentation on theme: "홍역 발생현황과 대응 2019.1.30 예방접종관리과 김민경 역학조사관, 정현걸 연구관."— Presentation transcript:

1 홍역 발생현황과 대응 예방접종관리과 김민경 역학조사관, 정현걸 연구관

2 홍역 개요

3 홍역 전염력이 매우 높은 급성 발진성 바이러스 질환 전 세계적으로 발생, 사람이 유일한 natural Host
홍역에 대해 감수성이 있는 자가 환자와 접촉 시 약 90%에서 이환

4 홍역의 전파 경로 기침이나 재채기에서 발생하는 호흡기 비말로 전파 공기 중에 있는 홍역 바이러스를 통한 공기 매개 전파
홍역 환자의 비인두 분비물과 직접 접촉 또는 물품에 의한 간접접촉

5 홍역 임상증상 및 경과 전구기: 3일 내지 5일간 지속되며 발열, 기침, 콧물, 결막염, 특징적인 구강 내 병변(Koplik’s spot) 발진기: 발진은 3일 이상 지속되고 발진이 나타난 후 2-3일간 고열을 보임 홍반성 구진상 발진 (maculopapular rash) 회복기: 발진이 사라지면서 색소 침착을 남김 WHO. Manual for the laboratory diagnosis of measles and rubella virus infection

6 홍역의 잠복기와 전염기간 잠복기: 7~21일 (평균 10~12일) 전염성 기간 발진 발생 4일 전 부터 발진 발생 후 4일까지
발진 발생 4일 전 부터 발진 발생 후 4일까지 면역저하자는 오랜 기간 지속될 수도 있음 발진

7 코플릭 반점(Koplik spot) Caption: This image depicts a close intraoral view revealing the presence of very small, bright red spots on the buccal mucosa, which had been diagnosed as Koplik spots, indicative of the beginning onset of measles, and which had manifested on the third pre-eruptive day of the illness. 출처: 미국 CDC/ CMAJ Mar 3; 180(5): 583

8 홍역 발진 Caption: This photograph reveals the skin rash on a patient’s abdomen 3-days after the onset of a measles infection. The image was captured at New York Hospital-Cornell Medical Center. 출처: 미국 CDC

9 비특이적 홍역 양상 경증화된 홍역(Modified measles)
홍역에 대한 불완전한 면역상태를 가진 사람이 홍역바이러스에 감염된 경우 대부분의 경우 항체를 보유하고 있는 경우로 이전에 백신을 접종받았으나 충분한 방어면역을 보유하지 못한 경우가 해당됨 잠복기가 21일까지 길어지고 구강 내 특징적인 반점도 나타나지 않으며 열도 높지 않고 모든 증상이 경함 전형적인 홍역 발진이 아님

10 비특이적 홍역 발진 35/M Milia-like papules from face to the trunk and extremities. No-fused papules, No Koplik’s spot Intern Med 45:885,2017

11 홍역의 치료와 합병증 치료 : 보존적 치료(해열, 안정, 수분공급), 비타민 A(저개발국가) 합병증 위장관 호흡기 신경계
설사 (가장 흔함) 8% 위장관염, 간염, 장간막 림프절열, 맹장염 호흡기 5세 이하, 20세 이상에서 더 흔함 중이염(7-9%), 폐렴 (6%), 후두염, 모세기관지염, 기관지확장증 신경계 급성뇌염 (0.1%-0.2%), 급성파종성뇌염, 아급성경화성범뇌염 각막염, 결막궤양 심근염, 심낭염

12 홍역 전세계 발생 현황

13 Global Burden of Measles
홍역 백신 도입(1963) 전 전세계적으로 매년 3천만명 감염, 2백만명 사망 15세까지 전 인구의 95%에서 감염 백신 도입 후 선진국에서는 급격히 감소, 저개발국가에서는 낮은 예방접종률 과 불량한 영양상태 등으로 여전히 유행 Global epidemiology Measles incidence: -75% (between ) Measles death: -79% (between )

14 Global Measles and Rubella Strategic Plan(2012-2020), WHO
Vision Achieve and maintain a world without measles, rubella and congenital rubella syndrome (CRS) Goals By end 2015 Reduce global measles mortality by at least 95% compared with 2000 estimates. Achieve regional measles and rubella/CRS elimination goals. By end 2020 Achieve measles and rubella elimination in at least 5 WHO regions World Health Organization 2012

15 WHO Member States: 6 WHO regions

16 전 세계 홍역 지속 발생

17 서태평양지역 홍역 지속 발생

18 홍역바이러스 유전형 현황 서태평양지역 주로 발견되는 유전형: B3, D8, D9, H1

19 홍역 국내 발생 현황

20 홍역 발생 현황(2006년 퇴치선언 이전) 2001: MR catch-up campaign
(from age 8-16 years)/School entry requirement for vaccination certificate(2nd MMR) 1997: 2nd MMR in NIP (from age 4-6 years) 1980: MMR vaccine licensed 1965: measles vaccine licensed 1983: 1st MMR in NIP (at age 15 months→ from age months)) 2006: the elimination of measles is declared 1954: mandatory measles reporting

21 2000-2001년 홍역 대유행 감염자 55,000명 (사망 7명) (특히 2세 이하, 10세 연령에서)
감염자 55,000명 (사망 7명) (특히 2세 이하, 10세 연령에서) 2001년 홍역퇴치사업 1) 학교 입학 전 예방접종 확인사업 : 2회 홍역 접종률 95% 이상 유지 2) 8세에서 16세 연령군에 대한 홍역 일제예방접종 실시 3) 환자발생 및 실험실 감시체계 강화 2006년 홍역퇴치 선언

22 2014, Certificate of verification for measles elimination from WPRO
2006년 홍역 퇴치선언 후에도 집단사례 발생 2014, Certificate of verification for measles elimination from WPRO 2014, University and hospital-based outbreak (B3) 2007, Hospital-based outbreak 2010, Middle school-based outbreak (H1) 2013, High school and hospital-based outbreak(B3) 2011, Hospital-based outbreak (D9)

23 2014년 WHO 서태평양지역, 홍역 퇴치인증 WHO Definition of Measles Elimination
WHO defines that measles elimination can be verified when there is documentation that shows interruption of endemic measles virus transmission for a period of at least 36 months” in the presence of a well-performing surveillance system and supportive genotyping evidence. WHO Definition of Measles Elimination Definition: Absence of endemic measles for ≥12 months in the presence of adequate surveillance

24 2014년 퇴치 이후에도 국외유입으로 인한 발생 (주로 필리핀, 중국, 베트남 등에서 유입)

25 높은 어린이 MMR 접종률(95% 이상)

26 일부 연령층에서 다른 연령에 비해 낮은 면역도 ※ 2014년 홍역 면역도 조사 결과(질병관리본부)
일부 연령층에서 면역도가 낮아 예방접종률이 95%이상 높지 유지되지 않는다면, 유행가능성은 상존하고 있습니다. ※ 2014년 홍역 면역도 조사 결과(질병관리본부)

27 홍역 감시체계

28 홍역 의심 환자 진단시 즉시 신고 신고범위 ∙환자 및 의사환자 신고시기 ∙지체없이 환자
∙홍역에 부합되는 임상증상(발열과 발진) 또는 역학적 연관성(홍역환자와 접촉력, 유행국가 여행력 등) 이 있으면서 - 검체(혈액)에서 특이 IgM 항체 검출 또는 - 회복기 혈청의 항체가가 급성기에 비하여 4배 이상 증가 또는 - 검체(인후·비강·비인두도찰물, 혈액, 소변)에서 바이러스 분리 또는 특이 유전자 검출 의사환자 ∙임상증상 및 역학적 연관성을 감안하여 홍역이 의심되나 검사기준에 부합하는 검사결과가 없는 사람 Using sensitive ELISA IgM assays, 90% of measles cases are IgM positive at 3 days post rash onset [8]. IgM antibody levels peak after about 7-10 days and then decline rapidly, being rarely detectable after 6-8 weeks. IgG antibody levels peak within about 4 weeks and persist long after infection. Serum IgA and secretory IgA antibodies are also produced

29 검역감시

30 환자 감시 및 실험실 능동감시

31 홍역 의심환자 조사 및 관리

32 역학조사: 산발(시군구), 유행(시도)

33 역학조사 내용 조사관: 홍역의 면역력이 있어야 함 - 보호구를 착용(N95 마스크, 글로브 등 착용) 조사내용
환자조사 : 증상발생일, 발진발생일, 예방접종력, 적정 검체채취일, 검사결과 해석 선행환자 파악: 최대잠복기를 고려하여 조사, 국외여행력, 의료기관 내원력, 발진환자 접촉력 등) 접촉자 파악 및 감수성자 분류(고위험군 파악) WHO. Manual for the laboratory diagnosis of measles and rubella virus infection

34 (의심)환자는 반드시 검체 채취(적정) 및 검사의뢰
검사법 검체 채취시기 채취용기 채취량 채취 후 보관온도 배양검사, 유전자 검출검사 인후∙비강∙ 비인두도찰물 발진발생일부터 4일 이내 (최대 7일) 수송배지(VTM) 2개의 도찰물 (각각의 수송배지) 4℃ 혈액 항응고제(EDTA) 처리용기 5㎖이상 (영유아 1㎖) 소변* 발생발생일부터 5일 이내 무균용기 10㎖ 이상 뇌척수액 뇌막염이 있는 동안 1㎖ 이상 항체검출검사 혈액(IgM) 발진발생후 3일 ~ 10일 이내 혈청분리 용기 등* 5㎖ 이상 (영유아 1㎖ 이상) 혈액(IgG) -급성기(1차혈청): 증상 발생후 3~10일이내 -회복기(2차혈청): 급성기 검체채취일로부터 14~21일 이내 발진 3일째에 90%에서 IgM 항체 양성 *24시간 이내 운송이 어려운 경우 원심분리하여 침전물을 수송배지에 풀어준 후 -70℃에 보관 *항체검출 검사는 혈청과 혈장 모두 사용 가능

35 접촉자 범위 및 기준 접촉자 범위 (기준) 전염기간* 동안 닫힌 동일 실내 공간(진료실, 대기실, 교실 등)을 이용한 사람
접촉자 범위 (기준) 전염기간* 동안 닫힌 동일 실내 공간(진료실, 대기실, 교실 등)을 이용한 사람 * 발진발생 4일전부터 4일 후 까지 전염기동안 의료기관, 학교, 학원, 항공기 등 이용내역 확인 (의료기관) 진료전 1시간~떠난 후 2시간까지 (항공기) 기내 전체 대상자

36 홍역 증상 발생 21일 이내 운송수단 이용 확인

37 사례별 검사결과 해석 사례 2. 1세 어린이 사례 1. 2세 어린이 - 예방접종력(2018.7.1. 접종)
- 발열(7.10일) 과 발진(7.13.) - 역학적연관성(-)/여행력, 환자접촉력 - 7.14일 혈액 채취: IgM(+), IgG(+), PCR(+) 사례 1. 2세 어린이 - 예방접종력(2017년 1차 접종) - 역학적연관성(-)/여행력, 환자접촉력 - 기침증상, 발열(12.1일) 과 발진(12.4.) - 12.4일 혈액 채취: IgM(-), IgG(-) 사례 3. 23세 - 예방접종력: 모름 - 발열(1.10일), 발진(-) - 확진환자 접촉력(+) - 1.10일 혈액채취: IgM(-), 인후도말 PCR(+) - 1.14일 혈액채취: IgM(-), 인후도말 PCR(-) * IgG 항체가 비교: 4배 이상 증가 WHO. Manual for the laboratory diagnosis of measles and rubella virus infection

38 환자 관리(격리) 홍역 의심시점부터 발진 발생 후 4일간 격리 표준주의 및 공기주의 입원격리: 1인실, 음압격리
면역저하환자에서는 증상이 있는 기간 동안 [홍역 바이러스 노출기와 전염기]

39 감수성자 확인 과거 또는 현재

40 접촉자 관리 대상 및 방법 * 의료기관에서 발생한 경우 능동감시 접촉자 관리 대상 접촉자 관리 방법 홍역 ∙면역력이 있는 사람
구분 접촉자 관리 대상 접촉자 관리 방법 홍역 ∙면역력이 있는 사람 - 과거 홍역을 앓았거나, 예방접종 완료한 사람 증상 발생 모니터링 수동감시 ∙면역력이 없는 사람(감수성자) - 과거 홍역을 앓은 적이 없고, 예방접종력이 없거나 불완전한 사람 (예방접종) 노출 후 72시간 이내에 접종 ∙감수성자 중 백신 접종 금기인 사람 - 6개월 미만 영아, 임신부, 면역저하자 등 (노출 후 예방요법) 노출 후 6일 이내에 면역글로불린 투여 능동감시 * 의료기관에서 발생한 경우 능동감시

41 노출 후 MMR 예방접종: 노출 후 3일 이내 예방접종 및 영유아 가속접종 기준 연령 과거 MMR 접종횟수 가속접종‡일정
0-5개월 없음 접종대상아님 권장 접종일정(생후 12-15개월, 만 4-6세)에 따라 2회 접종 6-11개월 1회 생후 12개월 이후 1회 재접종이 필요하며, 2차 접종은 권장 접종일정(만 4-6세)에 따라 접종 12개월～만 50세 2회 접종 (최소 4주간격) 2회 접종을 완료한 경우 향후 추가 접종 필요하지 않음 1회 접종 (이전 접종과 최소 4주간격) 2회 필요없음

42 노출후 예방요법(고위험군) 6일이내 면역글로블린
고위험군 면역글로블린 투여 기준 - 투여대상: 접촉자 중 MMR 백신 접종 금기자 (임신부, 면역저하자, 6개월 미만 영아 등) - 용법 및 용량: 노출 후 6일 이내 ‧ 면역글로불린 근육 내(IMIG)는 0.5 ml/kg, ‧ 면역글로블린 정맥 내(IVIG)는 400 mg/kg

43 접촉자 관리(의료종사자)

44 접촉자 관리(입원환자)

45 접촉자 관리(보육시설, 학교 등) 건강한 성인들로 구성된 직장의 경우 21일 동안 모니터링

46 홍역 퇴치 기준

47 Verification Criteria and Evidence
The three criteria are: documentation of the interruption of endemic measles and rubella virus transmission for a period of at least 36 months from the last known endemic case; the presence of verification standard surveillance; and genotyping evidence that supports the interruption of endemic transmission.  The five lines of evidence are: a detailed description of the epidemiology of measles and rubella since the introduction of measles and rubella vaccines in the national immunization programme; quality of epidemiological and laboratory surveillance systems for measles and rubella; population immunity high enough to achieve and maintain elimination of measles and rubella presented as a birth cohort analysis with the addition of evidence related to the quality of data and data at the subnational level, especially for any marginalized and migrant groups; sustainability of the national immunization programme, including updated strategies and plans of action addressing critical issues to sustain measles and rubella elimination; and genotyping evidence that supports interruption of measles and rubella virus transmission.

48 Surveillance performance indicators
CATEGORY INDICATORS Target EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE INDICATORS 보고의 적시성 (Timeliness of reporting, National level) ≥ 80% (전국단위) 홍역 신고사례 중 환자아님으로 판정한 건이 10만명당 2명 이상인 비율 (National reporting of discarded measles cases) ≥2/10만명 (시도단위) 신고사례 중 환자아님으로 판정한 건이 10만명당 2명 이상인 비율 % of second-level administrative units reporting ≥ 2/ discarded measles or rubella cases 의심사례에 대한 적정 조사비율 (% of suspected cases with adequate investigation) 의심사례에 대한 적절한 혈액검체 채취율 (% of suspected cases with adequate blood specimens) 검체 채취 5일 이내 검사실 도착 비율 (% specimens received at laboratory within 5 days of collection) 바이러스 확인 위해 검체를 수집한 유행의 비율 (% of outbreaks with specimens for virus detection) LABORATORY INDICATORS WHO가 인증한 MNL 비율 (% of national measles–rubella laboratories (NMLs) that are WHO accredited) 100% 품질인증을 받은 진단검사기관(정부&민간)의 비율 (% laboratories (government & private) that conduct diagnostic testing and are quality accredited) 검체 채취 4일 이내 검사 완료 비율 (% specimens with results within four days of collection) 검체 수령 후 2개월 이내 바이러스검출 및 유전자형 검사 완료비율 % of virus detection and genotyping completed within two months of receipt)

49 최근 국내 홍역 유행 현황

50 최근 홍역 발생 현황(2018.12-2019.1.29.) 구분 계 전일대비 신규환자 특이사항 유전형 집단발생
대구 (‘ ) 17명 - · 지역: 대구 15명, 경북 경산 1명, 경기 여주 1명* B3 경기 안산 (‘ ) 13명 · 환자 상태: 2명 격리입원, 퇴원 11명(시흥1, 안산10) · 지역: 경기 시흥 1명, 안산 12명 D8/진행중** 개별사례 서울 4명 · 동대문구 1명(베트남 여행) D8 · 동작구 1명(베트남 여행) · 노원구 1명(대만 여행) · 강동구 1명(미국 여행, 필리핀 거주자) 전남 1명 · 신안 1명(필리핀 여행) 경기 1 · 안양 1명(태국 여행) · 부천 1명(베트남 여행) · 화성 2명(필리핀 여행 1, 마다가스카르인 1) -/진행중*** · 김포 1명 인천 · 부평 1명 합계 41명

51 유행곡선 ’ ’ ’ ’ ’ ’

52 국내 홍역 유행 특성 구 분 연 령 계 0-11개월 1-4세 5-19세 20-39세 40-59세 60대이상 성 별 40 8
10 1 20 남 12 3 5 여 28 17 구 분 계 영유아(0-11개월) 소아(1-4세) 청소년(13-19세) 성인(20-39세) 성인(40-59세) 접종 유 무 모름 1차 2차 41 8 3 7 1 10

53 집단 사례 개별 사례 예방접종력 없음 예방접종력 없음 (12개월 미만, 집단 거주) 홍역 유행 국가 방문력
의료기관 종사자 (20-30 대, 응급실, 주사실, 외래 보조) 유전형 (대구 – B3, 경기 안산 – D8) 개별 사례 예방접종력 없음 홍역 유행 국가 방문력

54 국외 홍역 발생 현황(72개국) 대륙별 유행국가 출처
아시아 (9개국) 중국, 일본, 말레이시아, 싱가포르, 베트남, 이스라엘, 인도네시아, 필리핀, 태국 Measles and Rubella monthly reports to WHO by 20 December 2018/외 보건부 유럽 (40개국) 알바니아, 오스트리아, 벨로루시, 벨기에, 보스니아, 헤르체고비나, 불가리아, 크로아티아, 체코, 덴마크, 에스토니아, 핀란드, 프랑스, 독일, 그리스, 헝가리, 아일랜드, 이탈리아, 코소보, 라트비아, 리투아니아, 룩셈부르크, 마케도니아, 몰타, 몰도바 , 몬테네그로, 네덜란드, 노르웨이, 폴란드, 포르투갈, 루마니아, 러시아, 세르비아, 슬로바키아, 슬로베니아, 스페인, 스웨덴, 스위스, 우크라이나, 영국 1. 캐나다 보건부 “Travel health notices” 2. 미국CDC “Travel Health Notices” 에서 현재(‘ ) 홍역 유행지역으로 지정한 국가(위험수준 Level 1*) 아메리카 (11개국) 앤티가 바부 다, 아르헨티나, 브라질, 칠레, 콜롬비아, 에콰도르, 과테말라, 멕시코, 페루, 베네수엘라, 미국(뉴욕주(허드슨 밸리, 뉴욕시(브루클린, 록클랜드)) 아프리카 (12개국) 차드, 콩고 민주 공화국, 에티오피아, 기니, 케냐, 라이베리아, 마다가스카르, 말리, 모리셔스, 나이지리아, 시에라 리온, 우간다,

55 홍역 백신(MMR 접종 권고 대상) 생후 6~11개월 (가속접종) ∘해외여행 예정 또는 유행지역* 거주하는 경우에만 1회 접종
연령 접종방법 생후 6~11개월 (가속접종) ∘해외여행 예정 또는 유행지역* 거주하는 경우에만 1회 접종 * 대구광역시, 경상북도 경산시, 경기도 안산시( 기준) * 국내유행지역 방문시 가속접종은 권고하지 않음 생후 12~15개월 ∘1차 접종 만 4~6세 ∘1차 접종자는 2차 접종 실시 ∘1차 미접종자는 4주 간격으로 2회 접종 만 7~12세 ∘미접종자는 4주 간격으로 2회 접종 ＊2회 완료자는 필요 없음 만 13~51세 ∘면역의 증거*가 없는 경우 4주 간격으로 2회(적어도 1회) 접종 ＊다음 중 하나에 해당 : 1) 홍역을 앓은 적이 있는 경우(실험실적 확진) 2) 홍역 예방접종 2회 접종기록 3) 홍역 항체 검사 양성 ∘홍역 유행 국가 해외여행 예정인 경우, 여행전에 최소 1회의 MMR 예방접종을 권고하며, 특히 20-30대 성인은 우선 접종 권고

56 홍역 예방접종(MMR) 참고 사항 구분 국가 예방접종 사업 비고 1967년 이전 출생자 (만52세 이상)
• 과거 자연감염 등으로 면역 보유 1984년-1968년생 (만25세-51세) • 1983년부터 1차접종, 1997년부터 2차 접종 권고함 1985년 3월∼1994년 2월생 (만25세-33세) • 1차, 2차 접종 권고함 • 2001년 일제 예방접종(홍역·풍진 MR접종) 실시 (1985년 3월-1994년 2월생, 당시 초등2학년-고등2학년) • 2011년 11월부터 군 입소장병은 MMR 백신 1회 추가 접종(전환근무, 보충역 제외) *2002년부터 예방접종력 전산 등록 시작 (95년생 초등학교 입학시 부터 MMR 2차 접종 확인, 확인률 99%) *2001년 MR 따라잡기 일제접종 전산기록은 예방접종등록시스템에서 확인가능 1994년 이후 출생자(만24세 이하) • 2001년부터 초등학교 입학시에 2차 MMR 접종증명서 제출을 의무화하여 98%이상 제출함 (홍역 2차 예방접종 확인사업)

57 홍역 바이러스 유전자형 분포 (‘17.11.~ ‘18.10)

58 최근 국내 홍역바이러스 유전자형 분포(2013-18) 연도 B3 D8 D9 H1 A 합계 2013 73 2 3 78 2014
2 3 78 2014 307 7 6 327 2015 4 2016 11 15 2017 1 2018 18 Total 383 28 12 19 444

59 백신 유래 홍역 (vaccine-associated measles)
정의: 다음을 모두 만족하는 경우 1) 예방접종 후 7~14일 이내에 생긴 발진 (± 발열, 호흡기 증상(기침 포함)은 없음) 2) 예방접종 후 8~56일 사이 항체검사(IgM) 양성 3) 역학조사에서 감염원이 의심되는 접촉력이 없고, 실험실 검사 등에서 다른 원인의 확인이 안 됨 증상: 발열, 발진, 3C 모두 나타날 수 있어 증상만으로는 감별이 어려움 유전형: vaccine strain인 유전형A 확인이 백신 유래를 확인하는 가장 확실한 방법 MMR 접종 후 이상반응? 정상 면역반응? -　발열: 접종 후 7~12일에 5~15%에서 나타나며, 1~2일(길게는 5일)간 지속 - 발진: 접종 후 7~10일에 5%에서 발생하며 2~4일간 지속 - 건강한 소아에서 MMR 접종 후 50%에서 홍역바이러스 PCR 양성 가능(~14일까지)

60 질본 홍역 실무자의 메세지 홍역과 풍진은 우리나라에서 퇴치된 감염병으로 환자로 신고된 모든 사례는 반드시 유전자검출검사(PCR) 진행되어야 한다! 두 감염병은 신고되면 지체없이 역학조사가 실시되어야 하며, 이때 병원에서 실시한 검사의 적합성에 대해 확인하고, IgM만 검사가 실시된 경우 PCR 검사를 추가로 반드시 실시한다. ※ 검체채취 및 검사의뢰: 2019 예방접종 감염병 관리지침(안) 홍역, 풍진 챕터 참조. 2. 환자가 전염시기라 자가격리된 경우 보건소에서 출동하여 검체를 채취하여 보환연에 의뢰한다. 3. 병원에 입원한 경우 검체채취 협조를 요청할수 있으나, 의사가 이유없이 협조를 거부할 경우 행정조치 가능(협조의 의무 있음) *감염병예방 및 관리에 관한 법률 제18조(역학조사) 4. 역학조사는 지체없이 실시(환자아님 사례도 보고)하고 보고한다. 환자분류에 대한 사례판정회의는 월 1회 질병관리본부에서 하며, 환자발생신고서와 다른경우 공문으 로 안내

61 Q&A