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-의료기관에서의 기초영양관리 활성화를 위한 정책토론회- 2014. 9. 23. 성신여자대학교 식품영양학과 이승민
기초영양관리의 필요성 및 실시현황 -의료기관에서의 기초영양관리 활성화를 위한 정책토론회- 성신여자대학교 식품영양학과 이승민
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목차 기초영양관리의 개념 및 필요성 국내 의료기관의 기초영양관리 현황 의료진의 임상영양서비스에 대한 인식
외국의 기초영양관리 제도 사례
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교육‧상담료(비급여) 2) 입원환자 식대 (급여) 3) 집중영양치료료(급여)
기초영양관리 프로세스 교육‧상담료(비급여) 2) 입원환자 식대 (급여) 3) 집중영양치료료(급여) * 기초영양관리 전 과정 의무기록 영양치료 결과 확인 목표달성 여부 확인 임상적 결과 확인 추적관리 기초영양관리 대상 : 모든입원환자 의사 초기평가알림/ 고위험환자의뢰 영양치료 (Nutrition Care Process) 영양문제 YES 영 양 N 문 O 제 양 Y 문 E 제 S ③ 재검색 ① 영양 초기평가 ② 영양불량환자관리 - 간이 식이조사 - 영양요구량 산정 - 영양관리계획 수립 - 식사 조정
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환자의 영양불량 원인 영양불량 만성 질병 급성 질병 금식 면역반응증가 스트레스성 과대사 식욕부진 흡수불량 잦은 감염
암 신부전 만성폐쇄성 폐질환 급성 질병 감염 외상 화상 췌장염 식욕부진 흡수불량 금식 영양불량 입원환자의 30~50% 면역반응증가 스트레스성 과대사 잦은 감염 장 기능 손상 상처 회복 이상 근육 기능 손상 Clin Nutr 2008;27:5
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입원환자의 영양불량 유병율: 국내 환자 전산프로그램을 활용한 입원초기 영양상태 판정 결과 28%의 환자가 영양불량
노하나 외 (2008). 대한영양사협회 학술대회 입원환자의 37%가 영양불량 위험요인을 보유. 섭취열량이 권장열량의 75% 수준에 그침. 이지원 외 (2008) 대한영양사협회 학술대회 입원환자의 27%가 영양불량위험 보유. 재원기간이 증가함에 따라 영양불량위험율이 43%까지 증가 조미란 외 (2008) 대한영양사협회 학술대회 심한 영양불량 환자 6%, 중증도 영양불량 37% 라미용 (2006) 서울대학교 박사학위논문
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영양불량이 예후에 미치는 영향 영양불량 이환율 ↑ 사망율 ↑ 치료비용 ↑ 재원일수 ↑ 의료비 ↑ 삶의 질 ↓ 상처회복 ↓
사망율 ↑ 상처회복 ↓ 감염율 ↑ 합병증 ↑ 질병 예후 ↓ 치료비용 ↑ 재원일수 ↑ 의료비 ↑ 삶의 질 ↓ Clin Nutr 2008;27:5
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초기 영양상태 & 질병 예후: 국내 환자 안서희 등 (2012) 대한중환자의학회지 27(2):102-107
한진순 등 (2009) 한국영양학회지 42(2):
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초기 영양상태 & 질병 예후: 국내 환자 of morbidity
김윤 등 (2011) J Korean Surg Soc 80:1-9
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영양초기평가 시행도 & 주관 부서 n(%) 상급종합병원 (N=35) 종합병원 (N=65) 요양병원 (N=136)
모든 환자 시행 34(97) 44(68) 13(9) 일부 병동만 시행 1(3) 21(32) 4(3) 미시행 119(88) 상급종합병원 (N=35) 종합병원 (N=65) 요양병원 (N=136) 영양부서 35(100) 63(97) 38(28) 간호팀 - 2(3) 40(30) 영양지원팀 기타 2(1) 무응답 56(41) 건강증진연구사업(정책13-37) 임상영양사 인력 수요파악 및 향후 수급 전망에 관한 연구, 2013
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영양초기평가 실시 & 영양불량 위험군 선별 및 관리
건강증진연구사업(정책13-37) 임상영양사 인력 수요파악 및 향후 수급 전망에 관한 연구, 2013
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혈중 알부민 >> 총림프구수 >> IBW% >>연령
영양초기평가의 도구 n(%) 상급종합병원 (N=35) 종합병원 (N=65) 요양병원 (N=17) NRS 2002 2(5) 1(2) 1(6) MUST - MNA 기타 1(4) 22(32) 5(29) 병원 자체개발 32(91) 41(63) 10(59) 병원 자체개발 도구의 주요 지표: 혈중 알부민 >> 총림프구수 >> IBW% >>연령 건강증진연구사업(정책13-37) 임상영양사 인력 수요파악 및 향후 수급 전망에 관한 연구, 2013
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영양초기평가 도구의 중요성 좋은 영양초기평가 도구는… 빠르고 사용하기 쉽고 적정 수준의 타당도 & 신뢰도
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좋은 영양초기평가 도구의 지표
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영양불량 위험군의 영양관리방법 상급 종합병원 (n=35) 종합병원 (n=65) 요양병원 (n=17)
주치의에게 고지되고, 주치의가 영양부서에 의뢰한다. 19(54) 16(25) 13(76) 주치의에게 고지되고, 주치의가 영양지원팀에 의뢰한다. 15(43) 12(18) 의뢰 없이 영양부서에서 명단을 검색하여 영양불량 환자관리를 시행한다. 25(71) 34(52) 6(35) 의뢰 없이 영양지원팀에서 명단을 검색하여 영양불량 2(6) 1(2) 기타 : 주치의에게 고지되고 영양부서에 일괄 전산의뢰 된 후 환자관리 시행한다 2(3) 건강증진연구사업(정책13-37) 임상영양사 인력 수요파악 및 향후 수급 전망에 관한 연구, 2013
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영양불량 환자 관리 시행 후 * 의무기록 작성 n(%) 상급종합병원 (N=35) 종합병원 (N=65) 요양병원 (N=17)
모두 작성 30(86) 59(91) - 일부 작성 3(8) 2(3) 2(18) 작성하지 않음 2(6) 4(6) 15(88) * 영양관리 후 사후관리 시행 상급종합병원 (N=35) 종합병원 (N=65) 요양병원 (N=17) 시행함 23(66) 33(51) 5(29) 사후관리 환자 비율(%) 50.0±37.0 67.4±35.7 73.3±29.6 시행하지 않음 12(34) 32(49) 12(71) 건강증진연구사업(정책13-37) 임상영양사 인력 수요파악 및 향후 수급 전망에 관한 연구, 2013
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대한영양사협회 정책연구. 임상영양사 적정 인력 및 배치기준 연구, 2014
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(계속)
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병원 소요시간 (분) / 환자 영양초기평가/재평가 고위험 환자 기본 영양관리
A 1.59 31.25 B 1.05 10.59 C 8.00 5.17 D 0.81 20.75 E 0.09 4.70 F 2.75 13.09 G 2.18 3.61 H 2.22 12.86 I 0.11 5.81 J 3.67 3.40 K 1.24 32.97 L 0.98 10.29 M 0.04 9.55 N 2.13 11.67 대한영양사협회 정책연구. 임상영양사 적정 인력 및 배치기준 연구, 2014
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의사의 임상영양서비스 인식: 중요도 증가 증가 증가 한민혜 등(2012) 대한영양사협회학술지 18(3):
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의사의 임상영양서비스 인식: 요구도 한민혜 등(2012) 대한영양사협회학술지 18(3):
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의사의 임상영양서비스 인식 항목 전체 (N=320 ) 상급종합 (N=267) 종합 (N=53) p N(%) 임상영양 서비스
중요 이유 영양불량상태개선 266(83.1) 문제 식습관 개선 167(52.2) 면역력 향상 122(38.1) 합병증 예방 177(55.3) 139(52.1) 38(71.7) 0.009 재원기간 감소 77(24.1) 약물 사용 감소 39(12.2) 의료비 감소 29( 9.1) 건강증진연구사업(정책13-37) 임상영양사 인력 수요파악 및 향후 수급 전망에 관한 연구, 2013
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의사의 임상영양서비스 인식: 세부업무중요도
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간호사의 임상영양서비스 인식 항목 전체 (N=320 ) 상급종합 (N=267) 종합 (N=53) p N(%) 임상영양 서비스
중요 이유 영양불량상태개선 266(83.1) 문제 식습관 개선 196(57.1) 면역력 향상 133(38.8) 합병증 예방 183(53.4) 재원기간 감소 47(13.7) 34(12.0) 13(21.7) 0.048 약물 사용 감소 44(12.8) 의료비 감소 25( 7.3) 건강증진연구사업(정책13-37) 임상영양사 인력 수요파악 및 향후 수급 전망에 관한 연구, 2013
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간호사의 임상영양서비스 인식: 세부업무중요도
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외국 사례: 미국 JCAHO(의료기관신임합동위원단)
모든 입원 환자들에게 24시간 이내 영양초기평가를 실시 고위험 환자들에게 영양치료계획 수립 영양치료의 효과와 적절성 지속적인 모니터링 & 의무기록을 요구 Krasker & Blogan(1995) JADA 95: 영양초기평가를 통하여 영양불량을 표기하는 경우 진료비 상향 조정, 이 때 영양사의 적극적인 영양치료 시행 & 의무기록 요구 Funk & Antton(1995) JADA 95:
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외국 사례: 일본 후생노동성 일정한 영양관리체제 기준을 갖춘 의료기관의 모든 입원 환자에게 입원기본료로서의 1일당 120엔의 영양관리 실시 가산 적용 <수가인정 기준> (1) 상근 관리영양사가 1인 이상 배치 (2) 환자의 입원 시에 환자별로 영양상태의 평가를 실시 및 입원 환자별 영양상태, 섭식상태 및 식 형태를 고려한 영양관리 계획 작성 (3) 당해 영양관리 계획을 바탕으로 입원 환자별로 영양관리를 실시 하고 영양상태를 정기적으로 기록 (4) 당해 영양관리 계획을 바탕으로 환자의 영양상태를 정기적으로 평가하고, 필요에 따라서 당해 계획을 수정
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외국 사례: 일본 후생노동성 일정한 영양관리체제 기준을 갖춘 의료기관의 모든 입원 환자에게 입원기본료로서의 1일당 120엔의 영양관리 실시 가산 적용 < 해당업무> - 입원환자별 영양스크리닝 - 초기 영양상태 평가실시 - 입원환자별 영양관리 계획 작성 : 영양보급에 관한 사항(영양보급량, 보급방법, 특별식의 유무 등), 영양 식사상담에 관한 사항(입원 시 영양 식사지도, 퇴원 시의 지도 계획 등), 기타 영양관리상의 과제에 관한 사항 영양상태의 평가 간격 등 기재 - 영양관리계획을 환자에게 설명 및 영양관리 실시 - 영양상태의 정기적 평가 및 계획 수정
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관련 의무기록지: Medical Nutrition Care Management (MNCM)
Date: y m d Patient Name: (M / F) Ward: . Birth : y m d ( yrs old) Doctors: . Hospitalized date : y m d RDs: . Recognized patient nutritional risks at hospitalization: Assessment of Nutritional conditions and Tasks 29
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관련 의무기록지 : Medical Nutrition Care Management (MNCM)
Goals Nutritional Supplementation Major nutrient ・Energy kcal ・Protein g ・Water ・ ・ ・ Style: □Oral /□ Enteral /□ Parenteral Ingredients: Risks/warnings: Nutritional consultation (NC) Need for NC at hospitalization □yes □No (Topics Appointment : m d Need for NC during hospitalization □yes □No (Topics Appointment : m d Need for NC at leaving □yes □No (Topics Appointment : m d Remarks: Comments on nutritional treatments required: Reassessment Appointment: d m Overall assessment at leaving and at completion of MNCM ⇒ Leaving Summary 30 30
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외국 사례: 일본 -환자 영양관리의 재원일수 감소 효과-
No 영양관리 영양 초기평가 1 & 영양판정 2 & 중재계획 3 & 모니터링 4 & 종합적 영양평가 Nakamura(2008) 대한영양사협회 발표자료
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After 일본의 영양관리 가산제도…. Nakamura(2008) 대한영양사협회 발표자료
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맺음말 환자의 입원 초기 영양상태와 영양불량 관리는 질병 예후의 중요한 요인
국내 의료기관의 영양초기평가 시행도 및 영양불량환자 관리의 개선을 유도하는 환경 구축이 필요 기초영양관리 업무의 중요성에 대한 의료진의 공감대 형성 외국의 경우 적극적인 기초영양관리를 환자에게 제공하기 위한 제도를 구축 양질의 기초영양관리 시행을 위한 제도 모색 필요
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감사합니다
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