Rheumatoid Arthritis ; RA

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1 Rheumatoid Arthritis ; RA
류마티스 관절염 Rheumatoid Arthritis ; RA

2 류마티스 관절염 전신적인 염증성 다발관절염 관절의 윤활막을 침범하며, 관절의 주변 구조물을 침범하기도 한다.
통증, 종창, 조절되지 않는 염증  비가역적인 관절 파괴, 변형, 기능장애

3 류마티스 관절염 특징 역학 대칭성을 신체의 좌, 우를 침범 주로 말초의 작은 관절을 침범 관절막의 증식과 판누스 형성
연골과 뼈의 파괴 호발 연령 : 30~50세 유병률 북미 : 0.3~1.5% 일본 : 0.4% 성별 : 여성 > 남성 (2.5 : 1)

4 질환의 진행 정상 관절 초기 후기 연골 관절낭 관절 윤활막 윤활막세포 호중구 형질세포 윤활막 혈관형성 골파괴 판누스 뼈
모세혈관 형성 관절막의 증식 윤활막세포의 비대 호중구 (염증세포) 림프구 초기 후기 윤활막 혈관형성 형질세포 판누스 골파괴 호중구

5 류마티스 관절염이 진행 된 손의 모양 류마티스 관절염의 초기에는 손가락, 손목의 부종이 관찰됩니다.
류마티스 관절염의 초기에는 손가락, 손목의 종창이 관찰됩니다. 만일 치료하지 않고 그대로 방치하면 다음 사진처럼 관절마디가 종창이 빠지지 않고 관절이 파괴되어서 5번째 손가락 처럼 관절이 굽어져 펴지지 않아 손을 마음대로 쓸 수 없고 일상생활이 어렵게 됩니다. 류마티스 관절염의 초기에는 손가락, 손목의 부종이 관찰됩니다. 만일 치료하지 않고 그대로 방치하면 위 사진처럼 관절마디가 종창이 빠지지 않고 관절이 파괴되어 5번째 손가락 처럼 관절이 굽어져 펴지지 않아 손을 마음대로 쓸 수 없고 일상생활이 어렵게 됩니다.

6 류마티스 관절염 X-ray 상의 변화 방사선 사진으로 볼 때에도 정상적인 관절의 경우 (류마티스 관절염의 아주 초기)에는 관절공간이 유지되어 있고, 관절 면이 깨끗하며 관절의 변형이 관찰되지 않지만, 치료를 시작하지 않는 경우 1~2년 내에 방사선학적으로 보이는 골파괴가 일어나기 시작합니다. 어느 정도 진행된 경우에는 손의 전반적인 골감소 (검게 보이는 부분) 및 손목 관절의 관절 사이가 좁아지고 관절이 파괴되기 시작하는 것이 관찰됩니다. 아주 진행된 경우에는 관절이 많이 파괴되어서 강직이 일어나거나 관절의 변형이 일어나서 손가락이 휘어지게 됩니다. 방사선 사진으로 볼 때에도 정상적인 관절의 경우 (류마티스 관절염의 아주 초기)에는 관절공간이 유지되어 있고, 관절면이 깨긋하며 관절의 변형이 관찰되지 않지만, 치료를 시작하지 않는 경우 1~2년내에 방사선학적으로 보이는 골파괴가 일어나기 시작합니다. 어느정도 진행된 경우에는 손의 전반적인 골감소 (검게 보이는 부분) 및 손목관절의 관절사이가 좁아지고 관절이 파괴되기 시작하는 것이 관찰됩니다. 아주 진행된 경우에는 관절이 많이 파괴되어서 강직이 일어나거나 관절의 변형이 일어나서 손가락이 휘어지게 됩니다.

7 주요 침범 조직과 기타 증상 관절 (손, 손목, 무릎, 어깨, 발목, 발, 팔꿈치, 고관절 등) 관절주위구조 관절주위 뼈
기타 장기 눈 폐 신장 심장 피부결절 림프종 혈관염 전신증상 피로감 무력감 우울증 미열 체중감소

8 주요 침범 관절의 X-ray 소견 손가락 및 발가락, 무릎, 경추 등에 호발 합니다.
손가락 및 발가락, 무릎, 경추 등에 호발합니다.

9 류마티스 관절염의 기타증상 - 류마티스 결절 피하(피부밑)에 결절, 몽우리가 생기기도 합니다.
어떤 사람들에서는 피하(피부밑)에 결절, 몽우리가 생기기도 합니다. 주로 팔꿈치의 압박을 받는 부위에서 잘 생기며, 전체 환자의 약 20~25%에서 발생합니다. 시간의 경과나 증상의 호전에 따라 없어지기도 하며, 경우에 따라서는 MTX로 치료받는 중에 관절염이 호전되어도 결절은 심해지는 경우도 있습니다. 피하(피부밑)에 결절, 몽우리가 생기기도 합니다. 주로 팔꿈치의 압박을 받는 부위에서 잘 생기며, 전체 환자의 약 20~25%에서 발생합니다. 시간의 경과나 증상의 호전에 따라 없어지기도 하며, 경우에 따라서는 MTX로 치료받는 중에 관절염이 호전되어도 결절은 심해지는 경우도 있습니다.

10 류마티스 관절염의 기타증상 눈에 침범하여 공막염을 일으키기도 합니다. 공막염 간질성 폐질환

11 진단 - 1987년 미국류마티스학회 분류기준 1시간 이상 지속되는 조조경직 3개 이상 관절부위의 관절염 손의 관절염
대칭성 관절염 손, 손목관절의 방사선학적 골미란 또는 관절주위의 골감소 피하 결절 류마티스 인자 양성 *1, 2, 3, 4 번은 6주 이상 지속되어야 함 * 위의 기준 중에 4개가 맞는 경우 류마티스 관절염으로 분류할 수 있음 진단은 미국 류마티스학회의 분류기준을 이용하여 진단합니다. 1. 조조 경직은 아침에 일어나서 손가락이 뻣뻣하여 잘 접히지 않는 증상을 말한다. 심한 경우 수지 뿐 아니라 전신관절에서 수시간 지속된다. 2. 동시에 3개 이상의 관절에서 swelling이나 fluid의 저류가 관찰되어야 한다. 3. 염증이 자주 일어나는 부위가 손의 PIP, MCP, wrist이다. 4. 류마티스 결절은 일종의 혈관염으로 여겨지며, 마찰이 있는 부위(팔꿈치)에서 잘 생긴다. RA의 약 25%에서 생긴다. 5. 특히 양 손과 양 발의 x선 촬영이 중요하다. (hand AP/oblique, foot AP/Lat view)

12 진단 - 2010년 ACR/EULAR 류마티스 관절염 분류기준
2010년에 새로운 류마티스 관절염 분류기준이 만들어졌다. 새로운 기준에 따르면 최소한 한 개 이상의 활막염이 있으면서, 다른 질환이 배제되고, 기준 항목의 점수가 6점 이상이면 류마티스 관절염이라 진단할 수 있다. 점수 침범된 관절 큰 관절 1개 큰 관절 2~10개 작은 관절 1~3개 작은 관절 4~10개 > 10개 관절 (적어도 1개의 작은 관절 포함) 1 2 3 5 혈청검사 RF 음성 및 ACCP 음성 RF 약양성 또는 ACCP 약양성 (정상상한치보다 높으나 3배 이하인 경우) RF 강양성 또는 ACCP 강양성 (정상상한치의 3배보다 높은 경우) 급성반응단백 정상 CRP와 정상 ESR 비정상 CRP 또는 비정상 ESR 증상 지속 기간 < 6주 ≥ 6주 이러한 이유 때문에 2010년에 새로운 류마티스관절염 분류기준이 만들어지게 되었고, 이번에 개정된 새 분류기준을 통해서 초기부터 항류마티스약제를 사용해야 하는 조기 류마티스관절염 환자를 선별하여 관절파괴가 일어나기 전에 적절한 치료를 함으로써 류마티스관절염 치료 성과를 높일 수 있게 되었습니다. 새로운 기준에 따르면 최소한 한 개 이상의 활막염이 있으면서 다른 질환이 배제되고 기준 항목의 점수가 6점 이상이면 류마티스관절염이라 진단할 수 있습니다. 각 항목은 보시는 것처럼 (!) 침범된 관절의 수, (!)혈청검사소견, (!)급성반응단백 수치, (!)증상지속기간으로 이루어져 있으며, 여기서 관절 침범은 검사시 부어있거나 압통이 있는 관절, 또는 MRI나 초음파 검사상 활막염의 증거가 있는 것을 말합니다. 약양성이라 함은 정상 상한치보다는 높으나 3배 이하인 경우, 강양성은 3배보다 높은 경우를 말하며, 만일 RF가 양성/음성으로만 보고되는 경우에는 약양성으로 간주합니다.

13 류마티스 인자 류마티스 인자 인체에 존재하는 항체 부분에 대한 자가항체
(Autoantibody reactive with the Fc portion of IgG) 류마티스 인자 류마티스 관절염 초기에는 50%정도에서만 나타나지만 시간이 지나면 80%에서 양성 정상인도 5%에서 양성 (65세 이상 10~20% 양성) 류마티스 관절염 이외의 류마티스 질환 : 루푸스 15~35%, 전신경화증 20~30%, 쇼그렌 증후군 75~95%에서 양성 간질환이나 폐질환, 만성감염 등에서도 양성

14 류마티스 인자 양성의 의미 분류기준에 하나로 진단에 이용되기는 하지만 진단에 꼭 필요한 것은 아니다. 류마티스 인자가 없는 류마티스 관절염도 있다. 한 사람에서 항체가(농도)와 질환의 활동도 와는 관련이 없다. 항체가가 높은 환자의 경우 염증이 좀 더 심하고, 진행이 빠르며, 관절 외 증상을 잘 보인다.

15 항 CCP 항체 류마티스 인자보다 좀 더 정확하다. 류마티스 인자보다 먼저 나타나므로 초기 관절염을 진단할 수 있다.
양성인 경우 관절 파괴의 위험성이 높다.

16 기타 검사 ESR/CRP : 염증수치로 전반적인 염증의 정도를 반영. 다른 감염증에 의해서도 상승할 수 있음 빈혈
단백뇨 : 약제의 부작용이거나 이차성 아밀로이드증에 의한 경우가 많다.

17 질환의 활동도 평가 조조강직 손아귀 힘 통증 관절의 수 / 부종 관절의 수 ESR, CRP 빈혈이나 혈소판 증가 등의 정도

18 류마티스 관절염의 경과 Chronic Progressive Acute Onset Time
Disease Activity / Functional Improvement Chronic Intermittent Time

19 류마티스 관절염 치료의 의미 관절염의 치료시기 치료를 하지 않을 때 늦게 치료할 때 관절 파괴 정도 일찍 치료할 때
이상적인 경우 관절염의 치료시기 증상 발생 관절파괴의 시작 관절 파괴 정도

20 류마티스 관절염 치료 방법 약제 비스테로이드성 소염진통제 진통제 항류마티스약제 (질환조절약제) 생물학적 제제 운동 및 재활치료
교육

21 항 류마티스 약제 스테로이드호르몬 (피디, 메치론, 트리암 등) 메토트렉세이트 (MTX) 하이드록시클로로퀸 (옥시클로린)
설파살라진 (살라조피린) 레플루노마이드 (아라바) 아자씨오프린 (이뮤란) 사이클로스포린 (산디문)

22 생물학적 제제 Nature Rev Immunol, 2002 Anti-TNF biologicals.
Infliximab is ‘chimeric’ — it is three-quarters human (constant region; Fc) and one-quarter mouse (variable region; Fv) (sold as Remicade by Centocor/J&J, Schering-Plough). D2E7 (Abbott Laboratories) is ‘human’ — it is made by phage display from human components. Etanercept is a human TNFR p75 dimer that is fused to human IgG Fc (sold as Enbrel; Wyeth/Immunex). TNF, tumour-necrosis factor. Nature Rev Immunol, 2002

23 치료의 효과 치료에 반응이 있는 경우 사망률 감소 !! Krause D, 2000
Response to methotrexate treatment is associated with reduced mortality in patients with severe rheumatoid arthritis. Krause D; Schleusser B; Herborn G; Rau R Arthritis Rheum 2000 Jan;43(1):14-21. Figure 1. Kaplan-Meier estimate of the probability of survival. The groups of patients with improvement of .50% or 20–50% after 1 year are classified as responders, and patients with no improvement are classified as nonresponders. The overall survival rate at 8 years was 84% for responders and 56% for nonresponders after 1 year of treatment with methotrexate. Krause D, 2000

24 최근 치료의 변화 기존의 치료방식 새로운 접근법 초기 치료 초기 치료 전통적인 항 류마티스 약제 적극적인 치료 (병합요법)
생물학적 제제 반응이 없는 경우 반응이 있는 경우 반응이 없는 경우 항 류마티스 약제와 생물학적 제제의 병합요법 다른 약제의 추가 용량감소 / 중단 생물학적 제제