Identifying risk factors for postoperative pulmonary complications 2007. 6월 ㅡMeeting 2007. 6.29 수 술 실 정 미 란.

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1 Identifying risk factors for postoperative pulmonary complications 2007. 6월 ㅡMeeting
수 술 실 정 미 란

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3 목 차 1. 서 론 1) 행동 목표 2) 발생 빈도 2. 본 론 1) 합병증의 종류 2) 논문 검토 방법 3) 논문 조사 결과
목     차 1. 서 론 1) 행동 목표 2) 발생 빈도 2. 본 론 1) 합병증의 종류    ) 논문 검토 방법    ) 논문 조사 결과    ) 표본과 조정    ) 연구 설계    ) 조사된 위험 요소    ) 분석과 해석    ) 변수의 의미 3. 결 론   ) 간호중재의 개별화

4 1. 서 론 오늘날 수술 후 폐합병증과 같은 불행한 사건들을 예측하고 예방하는 능력은 건강관리의 안전성과 질을 평가하는 기준으로써 점점 중요성이 증가하고 있다. 현재의 보건 의료 시스템, 인력의 부족, 그리고 증가하는 환자관리의 복잡성이라는 범위 내에서 건강관리의 품질을 개선해야하는 필요성은 곧 간호사들이 환자의 합병증 위험을 식별하고 감소하는데 적극적인 자세를 취해야 한다는 것을 의미한다.

5 1) 행동 목표 수술 후 폐합병증 요소 식별하기라는 이 논문을 읽고 숙지한 후 간호사는 아래의 3가지  목표를 행할 수 있어야 한다. ① 수술 후 폐합병증의 전개에 영향을 미치는 요소들을 식별할 수 있어야 한다.      ② 수술 후 폐합병증의 발병률에 대해 논의할 수 있어야 한다.      ③ 기존 조사결과에 따라 수술 후 폐합병증에 대한 위험성이 높은 환자의 특징을 말할  수 있다.

6 2) 빈 도 (Incidence) 수술 후 폐합병증은 너무 흔한 질병이다. 건강관리 조사 당국(AHRQ)의 추정
수술을 받은 사람 1000명당 4명 – 호흡부전 경험함 수술을 받은 사람 1000명 중 8명 - 폐색전 경험함 이것은 AHRQ가 측정한 다른 수술 후 합병증의 발병률보다 높다. - 예) 출혈 또는 혈종, 둔부골절, 생리적 신진대사적 교란, 상처의 벌어짐 좀 더 자주 발생하는 유일한 수술 후 합병증은 폐혈증이다. 호흡기 합병증은 돌연사 또는 중환자실로 가게 만드는 두 번째 로 흔한 원인이다.

7 2. 본 론 1) 폐합병증의 종류 수술 후 폐합병증은 심장 합병증이나 그 예방보다 덜 알려져 있지만, 더 빈번하게 발생한다. 비록 수술 후 폐합병증 위험감소와 관련된 연구가 있긴 하지만, 이 분야에 있어 서의 과학은 여전히 개발되고 있는 중이다. 일반적으로 연구된 수술 후 폐합병증 – 폐렴 연구되어온 다른 합병증 - 폐확장부전, 폐색전 등 급성 호흡장애 증후군, 호흡부전과 같은 폐합병증 - 사망률 및 장기 병원 입원과 관련 하지만, 어마어마한 양의 보건 관련 자원을 소비함에도 불구하고 연 구결과 지표들의 일관성 부족으로 인해 이전 연구 결과들과의 비교를 어렵게 하고있다.

8 2) 논문 검토 방법 이 검토는 입원한 성인을 대상으로 수술 후 폐합병증 전개에 대한 위험요소와 관련된 현존하는 증거를 조사한다. CINAHL과 MEDLINE의 전자 번역본을 조사함으로써 확인 포함된 요소들은 수술 후 성인 환자들에게 있어서의 수술 후 폐 합병증을 언급한 원형의 조사 발행 시간에 있어서의 제한은 가해지지 않았음 폐절제술, 개흉술, 또는 개심술과 같은 흉부 또는 가슴 절개 학문 은 제외 ① 일반적인 종류 - 폐확장부전, 급성 호흡장애 증후군, 폐색전, 폐 부 종, 폐렴, 호흡장애 증후군 등 ② 핵심 중요 요소 - 수술 후 합병증과 위험 요소, 수술 후 폐합병 증( 폐확장부전, 급성 호흡장애 증후군, 폐색 전, 폐부종, 폐렴, 호흡장애 증후군 등을 포함 )      

9 3) 논문 조사 결과 41개의 개념이 검토되었는데, 만약 위험요소과 수술 후 폐합병증 사이의 관례를 조사하지 않았다거나, 근본적인 조사가 아니거나 또는 중재안을 조사했을 경우에 그 요소들은 삭제되었다. 게다가 선택된 연구들의 참조 목록은 컴퓨터 조사에서 복구되지 않은 연구들을 복구하기위해 수작업으로 조사되었다. 13개의 기사가 포괄기준을 충족했으며 이러한 연구들은 91년과 2005년 사이에 이루어 졌다. 수술 후 폐합병증과 연관된 높은 사망률은 문제연구에 대한 주요 원인으로 언급되었다. 연구들의 일반적인 목적 위험요소의 식별 위험요소와 수술후 폐합병증의 전개 사이의 관례를 식별 위험 요소들이 수술 후 폐합병증의 발생을 예측할 수 있는 가를 결정하는 것이었다.   

10 4) 표본과 조정 ▶ 표본 크기 - 54명에서 160,805명의 환자들 사이에 분포 ▶ 모든 표본 - 편의 표본
▶ 1개의 연구 - 연구대상 : 여성 (복부 자궁절제를 겪은 환자들 조사) ▶ 9개의 연구 - 연구대상 : 복부 수술을 겪은 환자(이중 두개의 연구 는 한 유형의 복부 수술 절자, 즉 복부 자 궁절제, 담낭절제 만을 조사함 ▶ 8개의 연구 - 연구대상 : 한곳의 지정된 지역 ▶ 4개의 연구 - 연구대상 : 여러지역     가장 큰 연구는 퇴역 군인 의료센터에서 이루어졌다.

11 Prospective record review
 표 1. Auther Sample size setting Surgical procedure Design Number of risk factors Outcome (incidence) Arozullah (2001)      160,805 Multisite 모든 유형의 수술 Prospective cohort 18 폐렴(1.5%) Brooks- Brunn(1992) 720 담낭절제 Retrospective chart review 17 폐확장부전/폐렴(20.5%) Brunn(1997) 513 복부수술 Prospective, descriptive 16 폐확장부전/폐렴(22.5%) Brunn(1998) 276 정규  12 폐확장부전/폐렴(26.5%) Brunn(2000) 120 자궁절제술 폐확장부전/폐렴(11%) Calligaro (1993) 181 Single site 정규 복부 대동맥 수술 폐확장부전/폐렴(9%) 장기간의 삽관(5%) 재삽관(2%) Chumillas (1998) 84 상부  복부 수술 Rndomized clinical trial 10 폐확장부전/폐렴/기관지염 (7.5%~19.5%) Hall (1991) 1,000 복벽 절개 11 폐확장부전/폐렴(23.3%) Jayr 54 정규 복부내 혈관 수술 13 장기 기계적 호흡(24%) Kocabas (1996) 60 정규 상부 복부수술 15 폐확장부전(1.7%)/폐렴(16.6%) 기관지염(15%)/폐색전(1.7%) McAlister  (2003) 272  비 흉부 수술  Prospective,   descriptive 폐확장부전/폐렴(3.3%) 호흡부전(8%) (2005) 1,055 정구 비 흉부 수술 25 호흡부전(1.2%)/폐렴/호흡부전/ (<1%) McCulloch (1997) 144 머리와 목 수술 Prospective record review 폐렴(12.5%) 급성 호흡 감소 증후군(1.4%) 환기(2.8)

12 5) 연구 설계 3개의 연구 - 회고 도표 검토 9개의 연구 - 서술적 연구 1개의 연구 - 임의로 통제된 실험
1개의 연구 - 임의로 통제된 실험 연구의 가장 일반적인 결과 기준치는 수술 후 폐확장부전 또는 폐렴의 발생이었다. 이 연구들 가운데 수술 후 폐렴의 발생률은 1.5%에서 26.4%에 이르기까지 다양했다. 다른 연구 결과에는 기계적 호흡, 재삽관, 기관지염, 폐색전, 호흡부전, 기흉, 급성 호흡장애 증후군등이 있다. 이 검토에 가장 크게 기여한 것은 2001년도에 이루어진 연구인데, 이 연구는 자료수집을 위해 100여개의 지역에서 사용하고, 위험지표가 계발되는 것을 확인할 수 있는 많은 수의 표본을 사용하였다. 이 연구들은 표 1에 요약되어 있다.

13 6) 조사된 위험 요소들 연구마다 조사된 위험요소의 평균 개수 - 15개이고 10 ～ 25사이의 범위 내
모든 연구들에 있어서 총 위험요소의 숫자는 43이다. 각 연구의 위험요소를 요약한 것과 각 위험요소를 조사한 연구의 개수는 표 2에 포함되어있다. 전체 연구들 중에서 26개의 위험 요소들이 수술 후 폐합병증의 전개와 상당히 연관성이 있었다. 이러한 요소들은 건강상태, 기능적 상태, 수술절차의 3가지 부류로 나누어진다.

14   표 2. 모든 연구에서 조사된 위험요소 요약   Risk factor                     Number of studies       Percentage of studies     1. 흡연                                                        %     2. 수술의 유형                                                 %     3. 연령                                                         %     4. 마취기간                                                     %     5. 성별                                                         %     6. 신체 용적 지수                                               %     7. 절개 위치                                                    %     8. 만성 폐색성 폐질환 과거력                                     %     9. 병적인 상태                                                   %     10. 이동성 상태                                                  %     11. 미국 마취학협회의 신체상태 분류 점수                         %     12. 강제적인 신체활력 수용능력/                                  %          1회 호기 볼륨     13. 수술전 비강 영양튜브                                         %     14. 인지적 기능                                                  %     15. 수혈의 양                                                    %     16. 담, 가래의 빈도                                               %     17. 수술전 입원                                             %     18. 마취의 유형                                                  %       19. 신체검사                                                     %     20. 동맥혈 가스                                                  %     21. 추정된 혈액손실                                              %     22. 영양적 상태                                                  %      23. 흉부 엑스레이                                                %     24. 산소 흡입 상태                                               %     25. 기관 내부의 튜브 크기                                        %     26. 상층부 호흡기 감염 내력                                      %     27. 수술전 교육                                                 %     28. 통증관리                                                    %     29. 암의 진단                                                  %     30. 음주                                                       %     31. 복부의 고름/ 대동맥 협착/ 중심정맥/ 스테로이드 사용여부                         %         폐동맥 압력/ 체온/ 혈뇨 질소/ creatinine / 위장관계 질환 예방         복수/ 투석/ 호흡곤란/ IV교체/ 수술 후 호흡치료

15 모든 연구에서 조사된 위험 요소 1. 흡연/ 수술의 유형 2. 연령/ 마취 기간 3. 성별/ 신체 용적 지수/ 절개 위치
1. 흡연/ 수술의 유형 2. 연령/ 마취 기간 3. 성별/ 신체 용적 지수/ 절개 위치 4. 만성 폐색성 폐질환 과거력  5. 병적인 상태/ 이동성 상태 6. 미국 마취학협회의 신체상태 분류 점수 7. 강제적인 신체활력 수용능력/ 1회 호기 볼륨 8. 수술 전 비강 영양튜브/인지적 기능/ 수혈의 양 9. 담, 가래의 빈도/ 수술 전 입원 10. 마취의 유형/ 신체검사/ 동맥혈 가스/ 추정 된 혈액 손실/ 영양적 상태 11. 흉부 엑스레이/ 산소 흡입 상태/ 기관 내부의 튜브 크기/ 상층부 호흡기 감염 내력/ 수술전 교육 / 통증관리/ 암의 진단/ 음주 12. 복부의 고름/ 대동맥 협착/ 중심정맥 폐동맥 압력/ 체온/ 혈뇨질소/ creatinine/ 수술 후 호 흡 치료/ 복수/ 투석/ 호흡곤란/ 호흡곤란/ 스 테로이드 사용여부/ 위장관계 질환    

16 중요한 위험 요소 Risk factor Number of studies Percentage of studies 표 3.
  표 3. 중요한 위험 요소   Risk factor                     Number of studies       Percentage of studies     1. 흡연                                                        %     2. 연령                                                %     3. 신체 용적 지수                                                        %     4. 마취기간                                                  %     5. 절개위치                                                        %     6. 병적인 상태                                              %     7. 절개 위치                                                   %     8. 미국 마취학협회의 신체상태 분류 점수                        %     9. 인지적 기능                                                  %    10. 강제적인 신체활력 수용능력/1회 호기 불륨                    %    11. 신체 검사                      %    12. 영양 상태                            %    13. 수술 유형                                        %    14. 수술전 비강 영양튜브                       %    15. 혈중 요소 질소                                                %    16. 추정된 혈액 손실                                              %    17. 음주                                                %    18. 성별                                                %      19. IV fluid                                                     %    20. 이동성                                                  %    21. 수술전 입원                                              %    22. 복부의 고름                                                %     23. 스테로이드 사용내역                                              %    24. 마취 종류                                              %    25. 수혈의 양                                      %    26. 동맥 혈액 가스                                   %      

17 중요한 위험 요소 1. 흡연 2. 연령 3. 신체 용적 지수/ 마취 기간/ 절개 위치
4. 병적인 상태/ 만성 폐색성 폐질환 과거력 5. 미국 마취학협회의 신체상태 분류 점수/ 인지적 기능/ 강제적인 신체활력 수용능력, 1회 호기 불 륨/신체 검사 6. 영양 상태/ 수술 유형/ 수술전 비강 영양튜브 7. 수술 전 비강 영양튜브/ 혈중 요소 질소/ 추정 된 혈액 손실/ 음주/ 성별/ IV fluid 교체/ 이동성 / 수술전 입원/ 복부의 고름/ 스테로이드 사용 내역/ 마취 종류/ 수혈의 량/ 동맥 혈액 가스

18 7) 분석과 해석 모든 연구에서 조사된 위험 요소의 목록은 총 43개
이 요소들 중 많은 숫자는 단지 하나의 연구에서 조사된 것이고, 수 술 후 폐합병증의 전개를 예상하는데 있어서 통계적으로 유의하지 않다고 판명되었다. 하지만 이 검토는 하나의 연구이상에서 흔한 30개의 핵심 위험 요 소군을 증명했는데, 이중 13개는 수술 후 폐합병증의 중요한 예보 자였다. 그러나 예보자와 결과 변수, 방법 사이의 광범위한 다양성 때문에 임상적 용도로 쓸 목적으로 연구들간의 결과를 비교하기는 어려웠다. 이 위험 요소들은 수술 전후의 개개인에게 맞는 관리를 계획하는데 있어서의 잠재적 영향력에 관해서 논의될 수 있다.

19 8) 변수의 의미 이동성 상태 수술 후 폐합병증을 예상하는데 있어서 이동성의 중요성은 이 검토에서 상중된다.  한 연구는 그 요소를 판별 함수 분석에서 제외시켰다. 왜냐하면 대부분의 표본은 이동성 제한이 없는 환자들을 포함했고, 또 다른 연구에서는 이동성이 수술 후 폐합병증의 전개에 영향을 주는 중요한 요소라고 밝혔기 때문이다. 둔부 골절 치료와 같이 이동성을 제한하는 절차를 포함하는 연구는 합병증의 전개에 대한 요소로써 이동성이 영향력을 결정하고자 하는 미래의 연구에 포함되어야 할 것이다. 통증관리 이 연구들에서 중요하다고 밝혀지지 않은 통증관리는 수술 후 폐합병증 전개에 대한 그것의 영향력에 관하여 좀 더 조사되어야 한다. 적절한 통증관리가 폐기능에 영향을 미친다는 분명한 증거가 있다.

20 이러한 연구들의 검토에서 수술 후 폐합병증이 발생률에 영향을 미친다고 밝혀진 중요한 변수들은 다음과 같이 나열할 수 있다.
① 건강상태 - ·연령                                                                                 ·병적인 상태(예,만성 폐색성 폐질환)                       ·흡연경력                       ·신체 용적지수                       ·마취의사협회의 신체상태 분류 점수                       ·비정상적인 실험실 결과(예, 동맥혈 가스, 폐기능 실험)                       ·비정상적인 신체검사 결과 ② 기능적 상태 - ·인지적 기능                          ·영양학적 상태                                ·비강 영양 튜브의 사용

21 ③ 수술 절차 - ·수술유형                        ·절개 위치                        ·마취기간                        ·비강 영양 튜브의 사용 기능적 상태와 관련된 변수들은 좀 더 많은 연구를 필요로 하는데 특히, 위험요소 예견이 간호사들에 의해 수술 후 간호 관리를 개개인의 사정에 맞추는데 사용된다면 더더욱 그러하다. 이 검토에서 중요한 예견자로써 확인된 기능적 건강의 두 영역 인지적 기능 - 환자가 수술 후 관리에 참여할 수 있는 능력과 직결 - 인지적 변화의 적절한 관리 : 합병증 발병률의 감소와 같이 수 술 후 결과를 향상시킨다.

22 영양 섭취적 상태 - 이것은 그것이 혈청 알부민에 의해 측정된 영양실조, 최근 체중감소 또는 신체 용적지수에 의해 측정된 비만이든 간에 중요한 것으로 보여진다. 간호사들은 수술 후 관리를 계획할 때 기능적 요소들을 우선적으로 중요하게 고려해야 할 것이다. 또한 어떠한 미미한 요소라도 발견될 시에는 합병증에 대해 주의해야 하며, 환자들을 주의깊게 돌보아야 한다.

23 3. 결 론 1) 간호 중재의 개인화 현재 간호사의 역할 중 수술 후 폐합병증으로 발전할 가능성이 있는, 지금 개입이 필요하다고 고려되는 각 환자의 위험요소를 검증할 수 있는 능력이 중요해졌다. 예를 들어, 체중감소가 있는 위장관계 증상을 나타내는 80세 환자나, 오랫동안 복부수술을 위해 NG tube를 유지해야 하는 환자가 앞에서 말한 위험요소로 발전할 가능성이 높음을 알 수 있어야 한다. 수술 후 폐합병증으로 발전할 가능성이 있는 환자를 감시할 수 있는 간호사는 그때 적절히 감시의 수준을 조절할 수 있으며, 위험을 감소시킬 수 있는 준비된 간호를 행할 수 있다. 환자들이 수술 후 폐합병증에 관련한 가장 위험한 요소에 노출되었을때 그에 맞는 적당한 간호중재의 개별화를 신중히 행할 수 있는 행위를 표 4를 통해 확인할 수 있다.

24 표 4. 중요한 위험 요소에 대한 중재 위험 요소             적용 가능한 수술 전후의 간호 중재                       Health status                                                                        연령                   · 지식 수준을 결정하고 학습할 준비를 측정하며 의사소통에 대한 장애물을 확인한다.                           · 수술 절차에 대한 구두로 된 또는 문서로 된 지시사항을 제공하고 연령 및 확인된 필요 에 따라 퇴원시킨다. 병리학적 조건들        · 충분치 못한 조직관류에 걸리기 쉽게하는 이미 존재하는 조건들에 대한 조건을 평가한 다. (예, 만성 폐색성 폐질환) · 만약 적절하다면 추가적인 산호의 이용가능성을 확인한다.                         · 필요한 경우 기관지 확장제의 이용가능성을 확인한다. 신체적 용적 지수        · 침대의 머리 부분이 높게 되어있는지 확인하고, 가능하면 환자 가 평평하게 누워있기 보 다는 호흡을 쉽게 할 수 있는 배게 위치를 만들어주어라.                          · 환자가 깨어있는 동안에 적절한 수의 조무사들과 함께 환자를 옮긴다.                         · 호흡곤란이나 자리 이동으로 인한 상처를 예방하기 위해 보호 조치를 취한다. 마취의사 협회의 신체    · 심장, 호흡기, 혈관의 상태를 확인하고 진단상의 평가를 검토 한다. 상태 점수 분류           · 혈중 산호 감소이 표시를 체크한다.(호흡곤란, 현기증, 혼란등) 비정상적인 실험실       · 동맥혈 가스 결과에서의 편차를 인식하고 보고한다. 결과들(예, 동맥혈 가스,  · 폐기능을 평가하기 위한 관찰 장치를 사용한다. 폐기능 테스트 등) 비정상적인 신체         · 생리적 변수를 관찰한다.(예, 말초 맥박, 비뇨기적 결과, 혈압) 검사 결과              · 특정적인 위치에 영향을 미칠지도 모르는 신체변화를 확인한다.

25 위험 요소             적용 가능한 수술 전후의 간호 중재                   Functional status                                                                    인지적 기능             · 지식 수준을 결정하고, 학습할 준비를 측정하며 의사소통에 대한 장애물을 확인한다.                         · 대처기제를 평가하고 이용 가능한 지지 체제를 확인한다. 영양 상태               · 내분비샘 또는 신진대사적 장애에 대한 실험실 결과를 체크함. · 환자가 체중 감소나 증가에 대한 기제와 영양학적 보충물의 필요성에 대한 이해를 증진시키기 위해 지침을 제공한다.                                                                                       Surgical procedure                                                                  수술의 유형            · 응급 절차를 겪고 있는 환자들이 폐합병증에 대한 위험이 높은 상태에 있다는 것을 주의한다.                         · 개복 절차를 겪고있는 환자들이 폐합병증에 대한 위험이 높은 상태에 있다는 것을 주의한다. 절개 위치               · 지혈을 위한 상처 봉합시에 상처와 상처 가장자리 부분을 세심하게 검사한다.                          · 복부 절개를 한 환자에게 좀더 많은 관찰을 실시한다. 마취 기간                 · 마취 통증의 발생동안 마취관리 제공자를 돕는다.                          · 마취 상태에 있는 시간을 줄이기 위해 환자를 병실로 옮기기 전에 관리계획을 준비한다. 비강 영양 튜브         · 메스꺼움, 구토 또는 식욕감퇴에 대한 평가를 하고 침대 머리 부분을 높여준다. 삽입 상태         · oral flora를 최소화하기 위해 구강관리를 자주 실시해준다.                          · 비강 영양 튜브 제거에 대한 준비와 연동운동의 회복을 측정한다.                 

26 다섯 가지를 적어보세요. 우리에게 펼쳐지는 놀라운 일들이 인생관을 변화시킬 것입니다^^ 매일 저녁, 우리가 감사해야 할
우리에게 펼쳐지는 놀라운 일들이 인생관을 변화시킬 것입니다^^                Keep a grateful journal                  Every night, list five things that you′re grateful for...                 What it ′ll begin to do is change your perspective of                   your day and your life!                                                 - Oprah Winfrey Oprah Winfrey는? ‘토크쇼의 여왕’. 미국인이 가장 존경하는 방송인이자 2005 미 Time紙 선정 ‘올해의 여성’ 으로 사랑받고 있습니다.