변화를 위한 동기강화상담.

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1 변화를 위한 동기강화상담

2 Overview of Project MATCH

3 Project MATCH 1989년에 the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA)의 후원으로 미국 전역에서 시행된 large multisite trial. The project was an 8-year $27-million investigation 미국국립알코올남용 및 중독연구소 The largest psychotherapy trial in history.

4 Project MATCH Primary aim
Which types of alcoholics respond best to which forms of treatment. Used 3 methods of treatment Cognitive Behavioral Therapy (CBT) Motivational Enhancement Therapy (MET) Twelve Step Facilitation (TSF) 미국국립알코올남용 및 중독연구소 The largest psychotherapy trial in history.

5 Project MATCH Design 952 outpatients at 5 sites
774 aftercare patients at 5 sites (had completed residential treatment or intensive day treatment) 각각의 치료는 숙련된 치료자들에 의해 표준화된 protocol을 이용하여 12주에 걸쳐 실시 평가 : drinking behavior, psychological & social fx, consequence of drinking (intake, 3, 6, 9, 12, 15 month)

6 Project MATCH Study finding
All three treatments led to significant reductions in PDA and DDD Percent days abstinent (PDA) : Measures drinking frequency Drinks per drinking days (DDD) : Measures drinking severity The improvements on alcohol indices were largely maintained over a 15-month period The majority of patients did not maintain complete abstinence over the study period In general, there were no significant differences between the three treatments for either the aftercare trial or the outpatient trial

7 Project MATCH Clint matching에 대한 시사점
변화에 대한 동기가 높은 경우, 3가지 치료 방법 모두에서 예후가 좋았다. 음주에 대한 사회적 묵인 정도가 높을수록, sociopathy가 심할수록 예후가 나빴다. psychiatric severity가 낮은 환자들의 경우, CBT에 비해 12-step Facilitation에 예후가 더 좋았다. 분노 수준이 높은 군에서 CBT나 12-step에 비해 MET를 받았을 때 치료후 금주한 날이 더 많고 하루 음주량이 더 적었다. Project MATCH Research Group (1998)

8 Project MATCH Clint matching에 대한 시사점
공존하는 정신과적 문제가 없거나 적은 외래 환자들이 CBT보다 12-step로 치료받을 때 더 좋은 치료 성과를 보였다. 높은 수준의 알코올 의존을 보이는 요양시설의 내담자들은 12-step을 받을 때 좋은 성과를 보였고, 낮은 수준의 의존을 보이는 사람들은 CBT를 받았을 때 성과가 좋았다. 사회적 지지망을 가지고 있는 외래 환자군이 12-step을 받았을 때 좋은 성과를 얻었고, 음주에 대한 사회적 지지망이 낮은 환자들은 MET에서 좋은 성과를 보였다. Project MATCH Research Group (1998)

9 Why MI? 중독치료의 목표 변화 변화의 핵심 동기 동기강화상담 동기유발
변화의 핵심이 동기이다 <---- 연구결과/ 임상증거

10 동기강화상담 효과연구(메타 분석) William Miller et al. (2005). Meta Analysis of Research on Motivational Interviewing Therapy Effectiveness. Annual Review of Clinical Psychology. Vol. 1 총 연구 편 수 (72) 알코올 (31) 약물 남용 (14) 금연(6) HIV(5) 치료순응(5) 식이요법과 운동(4) 정수(4) 도박, 식사장애, 인간관계 각 1편

11 Meta analysis 결과 1) MI 효과는 빨리 나타난다.

12 개소 6주년 기념 워크숍 변화 단계와 동기면담 광주요한알코올상담센터

13 변화는 어떻게 일어나는가? 행동 A 행동 B 개소 6주년 기념 워크숍 2011-09-24
우리가 하는 일의 의미가 있는 이유는? 무엇이 변화할 수 있도록 해주는 것인가? 지식, 경험, 내가 의사 지위, 나이, 높은 지위의 사람 사람의 마음…. 나의 애정… 나의 관심.. 행동 A 행동 B 광주요한알코올상담센터

14 무엇이 변화를 유발시키는가? 고통? Hit the bottom!!! 불편함, 수치심, 죄책감, 상실, 불안, 위협, 망신…
변화를 선택하지 않는 이유는 아직 충분히 고통을 받지 않았기 때문이다??? 예>음주로 간경화가 발생하고, 가정이 파탄 나면… Hit the bottom!!! 바닥이란 도대체 어떤 상태를 말하는가?

15 언제 사람들은 변하는가? 동기(motivation) 내가 변화 필요성을 느낄 때 내가 변화 할 수 있을 때
개소 6주년 기념 워크숍 언제 사람들은 변하는가? 내가 변화 필요성을 느낄 때 내가 변화 할 수 있을 때 내가 변화 하고 싶을 때 동기(motivation) 중독의 치료와 회복에 가장 중요한 요소 변화로 가는 세 가지 조건 “사람은 변화할 준비가 되어 있고, 변화하고자 하며, 변화할 수 있을 때 변한다.” 광주요한알코올상담센터

16 동기는 왜 증진되어야 하는가? 동기의 특성(본질) 동기는 변화의 열쇠(핵심)이다. 동기는 다차원적이다.
개소 6주년 기념 워크숍 동기는 왜 증진되어야 하는가? 동기의 특성(본질) 동기는 변화의 열쇠(핵심)이다. 동기는 다차원적이다. 동기는 역동적이고 변동적이다. 동기는 사회적 상호작용의 영향을 받는다. 동기는 수정, 보완된다. 동기는 상담자 유형에 따라 달라진다.. 상담자의 과제는 내담자에게서 동기를 이끌어 내어 향상시키는 것이다. 동기는 다차원적 –내적 충동과 욕구, 외적 압력과 목표, 위험과 이득에 대한 자각, 상황에 대한 인지적 평가 동기의 상호작용 - 내적 요인이 변화의 토대, 외적 요인은 변화의 조건 동기의 변화 계기 – 고통의정도, 중요한 인생 사건, 중독 피해에 대한 인지적 평가, 부정적 결과 인식, 긍정적, 부정적 외적 보상물들 전문가 개입 스타일 – 직면적 개입 vs 지지적, 공감적 개입(반영적 경청, 정중한 설득) – 치료의 효과(탈락율)이 다르다 전문가 과제 – 문제행동 인식을 돕고, 변화의 이익 알도록, 변화 능력 있음을 알게, 변화 계획 세울 수 있게, 행동실천 독려, 재발방지 전략 조력 격려. 광주요한알코올상담센터

17 동기를 향상시키는 이유는? 동기강화기법의 이점 변화동기를 유발한다. 치료를 시작하도록 내담자를 준비시킨다.
내담자가 치료에 참여하고 치료에 탈락하지 않도록 한다. 치료참여도를 증가시킨다. 재발할 경우 즉시 치료기관으로 돌아오도록 격려한다. 더 높은 치료 참여도, 긍정적 결과 – 알코올소비량 감소, 금주율 증가, 사회적응

18 동기(Motivation)의 주요 요소 내가 변화 필요성을 느낄 때 내가 변화 할 수 있을 때 내가 변화 하고 싶을 때
개소 6주년 기념 워크숍 동기(Motivation)의 주요 요소 내가 변화 필요성을 느낄 때 의지(willing) : 변화가 정말 중요한가? (변화의 중요성) 내가 변화 할 수 있을 때 능력(able) : 변화가 가능한가? (변화에 대한 자신감, 자기효능감) 내가 변화 하고 싶을 때 준비(ready) : 지금 변화해야 하는가? (우선순위) 변하고자 하는 의지와 자신감은 있지만, 변할 준비가 안 되어 있을 수도 있다. 광주요한알코올상담센터

19 동기강화상담의 이론적 배경 변화에 대한 초이론적 모델 (TTM : Transtheoretical Model of Change)
행동의 변화란, 점진적으로 이루어지는 과정을 거치며, 이를 위해서는 개인이 여러 가지 특수한 과제를 수행해야 한다. ∴ 핵심요소는 변화의 단계 개입방법을 내담자의 변화 준비도(단계)에 따라 맞춘다. 모든 환자들이 똑같이 변화에 대한 생각이 같지 않기 때문에 환자가 어느 단계에 있는지를 파악하고 그 시점에서 가장 적절하게 개입하는 것이 가장 효과적이다.

20 변화의 촉진 자극 통제 역조건화 강화 관리 미 래 행 동 자 극 내 적 반 응 결 과 행 동

21 기어보지 않고 걸을 수 없고 넘어져보지 않고 걷지 못하며 걸어보지 않고 뛸 수는 없다
변화단계 기어보지 않고 걸을 수 없고 넘어져보지 않고 걷지 못하며 걸어보지 않고 뛸 수는 없다 변화는 한번에 이루어지지 않는다

22 변화의 단계 이론 변화의 단계(Stages of change) by Prochaska & Diclemente Relapse !
개소 6주년 기념 워크숍 변화의 단계 이론 변화의 단계(Stages of change) by Prochaska & Diclemente Relapse ! 변화 단계 (the stages of change) 전 숙고 단계 (pre contemplation stage) - 네 가지 저항의 유형 : 주저(reluctance),반항(rebellion),포기(resignation),합리화(rationalization) 숙고 단계 (preparation stage) 준비 단계 (preparation stage) 실행 단계 (action stage) 유지 단계 (maintenance stage) 초기 자연상태에서 변화과정을 관찰(금연과정) : 금연과정이 상이한 지점에 있는 개인들을 관찰 – 변화과정이 단계마다 다르더라….., - 혼자하는 사람들과 정규치료를 받는 사람들과 비슷한 변화과정을 경험하더라…. 광주요한알코올상담센터

23 변화단계에 따른 순환적 이동과정 전숙고 숙고 유지 준비 실천 종 료 출처 :DiClemente, C.C., 2003
변화필요성 자각증진 숙고 변화장점 증가 변화단점 감소 유지 변화의 일상생활 통함 준비 변화언약과 계획 중독 : 일관성이 있고, 안정적이고, 변화에 저항적이며, 견고하게 확립된 행동 패턴 변화를 위해서는 확립된 양식의 붕괴와 새로운 양식이 재확립되어 일정기간동안 현재의 상태를 흔들어 놓아야 한다. 각 단계에 따른 특성과 완수되어야 하는 구체적 과제, 목표 숙고전 단계 : 안정적, 숙고, 준비, 실천 : 불안정 나선적으로 일어나는 변화 개인들은 각단계들을 따라 전진과 후퇴를 반복 실천 실천 및 계획 수정 종 료 출처 :DiClemente, C.C., 2003

24 숙고전 단계(Precontemplation)
아무것도 변화할 필요가 없다. “요즘 생활은 좋다. 음주나 다른 일에 있어서 아무런 문제도 없다.” “요즘 일이 좀 어렵고, 다른 사람들이 내 음주에 대해 지적하고 있다는 것도 알고 있다. 하지만 지금 당장 걱정할 수준은 아니며, 따라서 음주습관을 변화시킬 필요성도 없다.”

25 숙고전 단계(Precontemplation)
자신의 음주에 대해 비교적 무관심 행동 변화에 대한 바램이 없음 또는 변화가 불가능하다는 체념 문제는 지속적으로 발생 현재 행동의 이익 > 비용, 부정적 결과 주변의 충고에 대해 무시, 평가절하 변화의 필요성이 없음

26 과제 : 목표 변화필요성에 대한 자각 증진시키기 현재 행동 패턴에 대한 걱정을 증가시키기 변화의 가능성을 그려보기
현재 행동의 변화에 대해 심각하게 고려하는 것

27 숙고단계 (Contemplation) 난 변화하는 것에 대해 깊이 생각하고 있다.
“내 마음의 한편에서는 내가 단주 할 수 있을지 알고 싶은 생각도 있고, 다른 한편에서는 지금처럼 계속 사는 것도 괜찮다는 생각도 있다.” “다른 사람들이 내가 변화할 필요가 있다고 충고할 때, 난 그들에게 내가 변화를 실천할 수 없는 이유나 혹은 지금은 변화를 시도할 적기가 아니라는 점에 대해 말하기도 한다. 자신이 변화해야 한다는 생각을 할 때도 있지만, 또 다른 때는 변화의 필요성을 느끼지 못한다.”

28 숙고단계 (Contemplation) 음주에 대한 양가 감정 가족의 압력에 의해 자발적으로 입원
즐겁고 자극적이고, 재미있고, 필요한 부분 사회적으로 비용과 개인적, 심리적, 법적, 의학적, 사회적, 가정적 문제가 음주와 관련 가족의 압력에 의해 자발적으로 입원 치료자가 단주의 장점 주장시 논쟁이 되기 쉬움 내담자 스스로 내부에 양가 감정을 지각하고 선택하도록 지지

29 과제 : 목표 현재 행동 패턴의 장단점과 변화의 비용과 이익에 대한 분석 결정하기
현재 행동 패턴의 장단점과 변화의 비용과 이익에 대한 분석 결정하기 목표 변화에 긍정적인 결정을 이끌어내는 신중한 평가

30 준비단계(Preparation) 난 변화방법에 대해 고심하고 있다.
“나는 변화를 결심했다. 하지만 아직 변화를 어떻게 해야 할 지 잘 모르겠다.” “난 변화할 수 있다. 하지만 내 목표들을 성취하는 최선의 방법에 대한 정보가 더 필요하다.”

31 준비단계(Preparation) 변화의 필요성을 깨닫고 실천 할 때 실험적 변화, 변화의 가능성을 타진
가까운 시일(약 1달)내에 변화를 실천하겠다는 계획 도움을 찾거나 대안 검토 but 아직은 계획을 실천하지 않은 단계

32 과제 : 변화에 대한 실천언약을 강화하고 변화계획을 세우기 목표 가까운 시일(30일)내에 실천에 옮겨질 실천계획

33 행동(실천) 단계(Action) 난 내가 원하는 변화들을 실천하고 있다.
“난 여러 변화들을 실천하고 있고 내 목표들을 조금씩 성취해 가고 있다.” “내가 실천하고 있는 변화들이 때론 힘들기도 하다 그렇지만 난 그런 어려움들을 견디어 왔고, 이 과정을 헤쳐 나갈 수 있다는 자신감은 점점 더 높아지고 있다.”

34 행동(실천) 단계(Action) 6개월 동안 계획과 실천을 반복하면서 생활방식에 있어 구체적이고 외현적인 수정
전문가들이 질병위험 요인들을 감소시키기에 충분하다고 인정되는 정도의 기준을 충족 재발에 대한 경계가 매우 중요한 단계

35 과제 : 목표 변화전략들을 실천하기 필요할 땐 계획을 수정하기 어려운 상황에 직면해도 변화언약을 지키기
현재의 행동패턴을 변화시키기 위한 성공적 실천계획 유의미한 기간(6개월) 동안 새로운 행동패턴의 확립

36 유지단계(Maintenance) 난 내가 원하는 변화들을 이루었다; 이제는 변화된 것들을 지키고 유지할 때다.
“내가 성취한 변화들을 유지시키는 데 전념하고 있다.” “내가 잠깐 실수(slip)하거나 재발한다고 할지라도 내가 성취했던 변화들을 유지시키는 노력을 계속 할 것이다.”

37 유지단계(Maintenance) 충분한 기간 동안 변화를 유지 재발방지를 위한 노력 변화를 실행한지 약 6개월 후부터 12개월
재발유혹을 거의 받지 않으며 자신이 이룬 변화를 계속 유지할 수 있다는 자신감이 점점 증가

38 과제 : 목표 광범위한 다양한 상황에서도 변화를 유지 변화된 행동을 개인의 삶에 통합 방심금물(slip), 재발을 피하기
장시간 유지되는 행동패턴의 변화, 새로운 패턴의 확립

39 재발 재음주 절주하기 이전의 음주수준으로 음주량이 다시 증가된 과정 변화 과정의 정상적 일부분 – 질책 NO!!
재발 후 숙고 전 단계보다는 상위단계로 재진입 재발의 원인을 분석 – 실행단계로 진입하도록 도와야 함

40 변화단계 평가 설문지(Readiness to Change Questionnaire, RCQ)
문 항 전혀 아니다 아 니 다 잘모르겠다 그 렇 매우 그렇다 1. 나는 내가 술을 너무 많이 마신다고 생각하지 않는다. -2 -1 1 2 2. 나는 이전에 마시던 양보다 덜 마시려고 노력한다. 3. 나는 적당히 음주를 즐기는 편이지만 때때로 과음을 한다. 4. 때때로 나는 술을 끊어야 한다고 생각한다. 5. 나의 음주에 대해서 생각하는 것은 시간낭비다. 6. 나는 최근 음주 습관을 바꿨다. 7. 누구든 자신의 음주를 조절하기 위해 노력을 한다고 말하지만, 나는 실제 음주조절을 위해 노력을 하고 있다. 8. 나는 술을 줄을 줄이는 것에 대하여 생각해야 할 단계이다. 9. 내 음주는 가끔은 문제가 된다. 10. 나는 나의 음주를 변화시키는 것에 대하여 생각할 필요가 없다. 11. 나는 실제로 현재의 내 음주습관을 바꾸고 있다. 12. 술을 줄이는 것은 나에게 있어 별로 중요한 일이 아니다.

41 변화단계 평가 설문지(Readiness to Change Questionnaire, RCQ)
해석 Precontemplation(P) : __ 점( 번 문항) Contemplation(C) : ___점( 번 문항) Action(A) : ___점 (2,6,7,11번 문항)                                                     단계입니다 3단계 점수중 가장 높은 점수를 보인 단계가 대상자의 현 단계를 반영함. (만일 2개의 점수가 같은 경우에는 행동단계에 가까운 단계를 선택)

42 사례 1 김씨(37세. 남. 건설직)는 술을 끊으라고 성가시게 잔소리하는 모든 사람들이 싫어졌다. “왜 나를 혼자 내버려두지 않는 거야? 기분 좋게 술 한잔 하고 스트레스를 풀어야 일을 할 때 능률이 더 나지. 우리같이 힘든 일을 하는 사람은 술 없이는 버틸 수가 없어. 여기서 한 달만 일 해보면 내 말이 무슨 말인지 알 수 있을 거다. 니들이 나에 대해서 뭘 알고 술을 끊어라 말아라 하는 거냐? 내가 도대체 뭘 어쨌다고 그래?” 김씨의 변화 단계는?

43 사례 2 이씨(41세. 여. 주부)는 위염과 식도염으로 내과 병원에 다니고 있다. 자신이 술을 너무 많이 마신다는 지적에 대해 어느 정도 인정하며 “술을 줄이고 싶지만 지금 현재 상황에서는 곤란하다”고 말하고 있다. “최근 들어 남편 사업이 잘 안되고, 아이들도 속을 많이 섞이고 있어서 술을 마시지 않으면 잠을 못 잔다. 앞으로 상황이 좋아진다면 술을 줄이는 것을 고려할 수 있을 것 같다”라고 이씨는 말한다. 이씨의 변화 단계는?

44 사례 3 박씨(45세. 남. 무직)는 술문제로 아내와 별거 중이다. 아내로부터 술을 완전히 끊지 못하면 이혼할 수 밖에 없다는 통보를 듣고 술을 끊기 위해 얼마 전부터 알코올상담센터에 다니고 있다. 박씨는 주 3회 교육에 빠짐없이 참여하고 있으나, 지난 주말에 모임에 갔다가 친구들 꼬임에 빠져 소주 2병을 마셨다며, “술을 완전히 끊는다는 것은 정말로 어려운 일이며 앞으로 계속할 수 있을지 모르겠다”라고 말하고 있다. 박씨의 변화 단계는?

45 사례 4 오씨(40세. 남. 의사)는 자신에 대한 자부심이 있다. 오씨는 1달간 술을 마시지 않고 지냈다. 그는 술을 마시지 않는 몇몇 새로운 직장 동료들과 함께 어울리기 시작했고, 그의 일처리 능력은 향상되었다. 몇 주 전에 그의 집에서 술을 모두 밖에 내다 버렸을 때도 그의 의지가 지속되리라고 확신하지는 않았지만, 이제는 가족들도 그가 변했다는 것을 눈치챘다. 비록 오늘도 친구들이 술을 마시자고 유혹하더라도 오씨는 술집대신 매일 저녁 공원을 조깅할 것이다. 오씨의 변화 단계는?

46 사례 5 주씨(48세. 남. 자영업)는 술을 끊은지 2년이 지났다는 사실을 믿기 어렵다. 그가 자원봉사하고 있는 보호센터의 아이들은 자신의 어린 시절을 상기시켜 주었다. 그는 더 이상 중독에 굴복될 것 같이 보이지 않는다. 단주를 유지하는 것은 쉬운 일이 아니었지만 그것은 충분히 가치 있는 일임에 틀림이 없다. 그는 최근에는 잠들기 전에 자신이나 그 밖의 다른 사람들을 미워하지 않고도 잠들 수 있다고 사람들에게 말했다. 주씨의 변화 단계는?

47 A.A. 12단계 변화단계 바닥치기와 현실직면 전숙고단계 1단계 숙고단계 2단계 3단계 준비단계 4단계 실행(행동)단계 5단계 6단계 7단계 8단계 9단계 10단계 유지단계 11단계 12단계

48 동기강화상담

49 동기면담을 이해하려면… 양가감정(변화에 대한 딜레마) : 어떤 대상, 사람, 생각 따위에 대하여 동시에 대조적인 감정을 지니거나, 감정이 이랬다 저랬다 하는 것 →변화하는 모든 순간 양가감정 발생 결정저울 : 갈등의 양 측면이 다 이득이나 손실과 관련되기 때문에 한쪽을 택하고 싶다가도 또 다른 한쪽을 택하고 싶은, 왔다 갔다 하는 마음이 계속된다. * 현상유지의 손실(변화의 이득) ↔ 변화의 손실(현상유지의 이득)

50 동기면담을 이해하려면… 교정반사 : 인간은 일이나 상황이 잘못되어가는 것을 보면 그것을 올바르게 고치고자 하는 욕망이 내면에 이미 구축되어 있다. : 교정반사와 양가감정이 만나면 어떤 일이 일어날까? 역설적 반응 : 어떤 행동을 못하도록 예방하기 위해 부정적인 결과를 증가시키는 전략 -> 그 행동을 줄이게 하기 보다 오히려 악화시킬 수도 있다. : 잘못된 행동을 즉시 반사적으로 바르게 고치고자 하는 마음을 억제하는 것이 중요하다.

51 동기면담이란… 동기면담의 정의 내담자의 양가감정을 탐색하고 해결함으로써 그 사람의 내면에 있는 변화동기를 강화시키고 변화에 필요한 도움을 주는 치료 및 상담 스타일 면담기술의 모음이라기 보다는 의사소통 방법 중의 하나 내담자 중심적이면서 방향지시적인 방법 내담자의 관심과 관점에 초점 의식적으로 지시적인 방법을 사용. 하지만 직면적이라는 의미가 아니며, 긍정적 변화 동기를 높이는 데 목표가 있음을 의미 동기면담 전문가에게 바라는 특성 공감(empathy), 따뜻함(warmth), 수용(acceptance), 솔직함(genuineness)

52 효과적인 동기강화접근볍의 요소 FRAMES 접근법 결정저울(Decisional balance) 활용하기
Feedback (피드백) Responsibility (책임감) Advice (조언) Menu (치료대안) Empathy (공감) Self-efficacy (자기효능감) 결정저울(Decisional balance) 활용하기 개인의 목표들과 현재 행동간의 불일치감 만들기 유연성 있는 변화속도 조절 치료회기 밖에서의 내담자와의 개인적 접촉 Feedback (피드백) : 구조화되고 객관적인 평가결과에 근거해서, 건설적이고 비직면적인 피드백 제공 Responsibility (책임감) : 변화의 책임성은 내담자에게 있다, 변화의 결정권도… - 능동적 역할 ㅣ: 내담자는 자신들의 욕구들에 관한한 최고의 전문가 Advice (조언) : 가르치듯이 아닌 조언하듯이 : 교육적 조언(신뢰롭고 과학적인 증거) Menu (치료대안) : 스스로 선택할 수 있는 대안 메뉴 Empathy (공감) : 온정, 존중, 이해를 보여주는 것 Self-efficacy (자기효능감) : 작은 조치들의 인정, 긍정적 변화 강화 결정균형연습 : 결혼의 장단점…. 20대 젊은 흡연자 – 폐암은*, 테니스 야구 는 걱정 불일치감 : 모순점 발견 유연한 속도 조절 : 내담자의 변화속도에 맞추어.. 시작에서 더 잦은 회기,,, 치료 휴식 개인적 접촉 : 전화, 편지 등

53 동기강화상담의 전체 흐름도 변화진술을 이끌어내기 위한 전략들 변화진술 이끌어냄 개방형 질문(Open question)
단계 1 양가감정 탐색 동기형성 단계 2 변화언약 강화 변화진술 이끌어냄 쉽다 다 들 힘 개방형 질문(Open question) 인정해주기(Affirming) 반영적 경청(Reflections) 요약하기(Summarizations) 스키 타기 단계1. 변화 중요성 및 자신감도 주요 단계 2 : 큰 눈두덩이, 나무, 낭떠러지 피하기

54 요약하기(Summarizations)
동기강화상담의 1단계 : 변화동기 형성 라포 확립 상담안건 설정 정보교환 저항감소 중요성 및 자신감 평가 중요성/가치들을 탐색하고, 자신감 형성 개방형 질문(Open question) 인정해주기(Affirming) 반영적 경청(Reflections) 요약하기(Summarizations) 첫회기 : 상담의 분위기나 상담에 대한 내담자의 기대가 결정되므로 매우 중요 다시 올것인가 안올것인가 여부 결정 안건 결정 : 강제적으로 온 경우라도 나누고 싶은 얘기가 무엇인지 질문하여 쌍방간의 협상을 통해 안건 설정 중요성 및 자신감평가 변화진술 촉진시키기 변화동기를 향상시키기 계속 단계 2로 이동시켜서 변화계획을 수립한다

55 A 그룹 : 낮은 중요성/ 낮은 자신감 B 그룹 : 낮은 중요성/ 높은 자신감 C 그룹: 높은 중요성/낮은 자신감
D 그룹: 높은 중요성/ 높은 자신감 집단 A : 낮은 중요성, 낮은 자신감 변화하는 것이 중요하다고 보지도 않으며 변화를 시도해도 성공할 수 있으리라고 믿지도 않는다. 집단 B : 낮은 중요성, 높은 자신감 자기들이 변화를 원한다거나 중요하다고 생각만 들면 변화할 자신은 있다. 그러나 변화를 원하는 마음이 잘 안 생긴다. 집단 C : 높은 중요성, 낮은 자신감 변화를 원한다고 표현하기 때문에 변화 의지에는 문제가 없다. 문제는 변화를 시도해도 성공할 수 있을 지에 대한 자신감이 낮다는 것이다. 집단 D : 높은 중요성, 높은 자신감 변화하는 것이 중요하다고 보고 또한 성공할 수 있다고도 믿는다.

56 A B C 그룹 D 그룹 MI 단계1: 전 숙고, 숙고, 결정단계 변화 중요성/ 자신감에 대해 작업하기
인지/정서측면에 집중 (양가감정탐색과 불 일치 감) D 그룹 변화준비성 점검 MI 단계 2로 전환: 타이밍 중요 행동, 유지단계 행동적 측면에 집중    A(낮은 중요성/ 낮은 자신감)         -자신감이 낮으므로 중요성탐색을 아예 안 하려함         -중요성을 높이기 위한 불 일치감 증폭 작업에 낮은 자신감이 장벽이 됨    B(낮은 중요성/ 높은 자신감)         -자신감이 여부에 관계없이 중요성이 낮으면 변화 동기 안 생긴다.         -A B대상에게는 불 일치감을 증폭시키는 작업필요: 변화대화(동기강화 1단계)    C(높은 중요성/ 낮은 자신감)         -변해야 함을 알지만 자신감이 낮으므로 괴로워한다.         -자신감이 낮으면 중요성이 높아지지가 않는다.         -A B C조건의 대상은 단계 1에 집중: 중요성/ 자신감을 둘 다 다룸.    D. 높은 중요성/ 높은 자신감         -변화 준비도의 필요성: timing의 중요성/ 변화단계에 맞게         -변화 준비 도에는 중요성과 자신감이 어느 정도 들어가 있다.

57 동기강화상담의 전체 요소 전 략 원 리 정 신

58 동기강화상담의 정신 “상담자는 파트너를 연속적인 움직임을 통해 이끌어가고, 협력적 조화에 조금이라도 위협이 되는 것에
민감하게 반응하면서 파트너를 이끌기도 하고 이끌려 가기도 하는 댄서의 능숙한 기술을 갖추어야 할 것이다”

59 동기강화상담(MI)의 정신 MI 직면적 치료 협력 내담자 관점 존중 내담자와 파트너 정신으로 대화를 이끌어감 직면
내담자와 파트너 정신으로 대화를 이끌어감 직면 내담자 관점은 방어적 태도가 반영된 것으로 깨어져야 할 것. 현실을 억지로 보게 만듦. 유발 변화동기, 해결책이 내담자에게 있다고 보고, 이를 이끌어냄 교육 변화 자원이 내담자에게 없다고 보고, 내담자에게 부족한 것을 부여하려고 함 자율성 내담자에게 선택의 자유와 능력이 있다고 보고, 이를 촉진 권위 내담자가 반드시 해야만 하는 것이 무엇인지를 알려줌

60 Support Self-Efficacy
동기면담의 기본원리 공감을 표현하라 모순을 발달시키라 저항을 타고 넘으라 자기효능감을 지지하라 Express Empathy Develop Discrepancy Support Self-Efficacy Roll with Resistance

61 1) Express Empathy 수용은 변화를 촉진한다. (판단, 비평, 비난 X)
양가감정은 지극히 정상적인 반응 – 내담자가 중독을 포기할 준비가 안되어 있거나 꺼리고 있다는 것을 이해 지지적이고 치료적인 관계 형성에 초점 적극적이고 숙련된 반영적 경청하기 내담자의 관점을 이해하고자 하는 열망을 가지고 존중하는 태도로 귀를 기울임 내가 오죽 힘들어서 술 한잔 하고 들어오면 마누라가 잔소리해대는데 열이 확 받아 죽여버리고 싶어요… 그 당시에 화가 몹시 나셨군요. 또는 이때 화가 몹시 나셨어요? 그래도 그렇게 화를 내면 되나요? 라는 반응은 반치료적이다.

62 2) Develop Discrepancy 변화 동기는 내담자 자신의 현재 상황과 미래에 대한 희망 간의 불일치감을 느낄 때 증진된다. 중독의 결과를 알 수 있도록 하는 것이 중요 Decisional balance – 장단점 탐색 ‘형사 콜롬보 전략’ – 내담자 스스로 해결책 제시하도록 내담자 자신의 현재 행동과 자신의 보다 넓은 목적과 가치관 사이에 불일치감을 만들어 이를 증폭시킴. 예를 들면 술을 지금처럼 계속 마시는 경우 장기간 후의 모습을 상상하게 한다. 술을 끊은 후 life style의 변화와 얻게 될 이점을 육체적 건강, 정신적 건강, 경제적 변화, 가족에 미치는 영향, 성취 등 여러 가지 영역에서 구체적으로 생각하게 한다.

63 3) Roll with Resistance 저항에 직면했을 때가 오히려 변화의 기회이다.
저항은 내담자가 보이는 또다른 반응일 뿐으로 반발은 당연한 것이고, 이를 적절히 다루어야 한다. 저항에 직접적으로 대응하지 말고, 저항을 감지할 때가 전략을 변화시킬 시간이다. 해결책은 항상 환자 본인이 갖고 있다.

64 Recognizing and Handling Resistance
개소 6주년 기념 워크숍 Recognizing and Handling Resistance Signals of Resistance Arguing(논쟁) Challenging, discounting, hostility Interrupting(방해) talking over, Cutting off Negating(부인) Blaming, Disagreeing, Excusing, minimizing, pessimism, reluctance, unwillingness to change Ignoring(무시) Inattention, Non-answer, no response, sidetracking Management of Resistance Reflective Responses Simple Reflection Amplified Reflection Double Sided Reflection Change Directions Agreement with a Twist Coming alongside Reframing 저항대화 논쟁형 도전하기 / 비하하기 / 적대감 표현하기 방해형 가로막기 / 말 자르기 부인형 남탓하기 / 반대하기 / 변명하기 / 최소화하기 / 비관주의 변화생각 없음 표현 무시형 부주의 / 엉뚱한 대답 / 무반응/ 방향틀기 광주요한알코올상담센터

65 Ex> 당분간 음주를 그만둘 계획은 없습니다.
저항에 적절히 반응하는 방법 1. 단순반영 (Simple Reflection) 내담자의 말을 중립적인 형태로 반복 Ex> 당분간 음주를 그만둘 계획은 없습니다. 금주하는 것이 당신에게 효과적일 것이라는 생각을 지금 당장은 하지 않는군요

66 Ex> 왜 아내가 걱정하는지 모르겠어요. 난 음주문제가 있다고 생각하지 않아요.
저항에 적절히 반응하는 방법 2. 확대반영 (Amplified Reflection) 내담자의 말을 과대적인 방식으로 반영 (냉소적인 느낌은 절대 X) Ex> 왜 아내가 걱정하는지 모르겠어요. 난 음주문제가 있다고 생각하지 않아요. 당신이 알고 있기로는 음주로 인한 문제나 폐해는 전혀 없었던 것으로 들립니다.

67 저항에 적절히 반응하는 방법 3. 양면반영 (Double-side Reflection) 내담자의 말을 인정해주는 동시에 이전에 한 말 중에 반대되는 말을 언급 Ex> 선생님은 저에게 완전히 술 끊으라고 원하시는데 전 그렇게는 안 할 겁니다. 내 주변은 다 마십니다. 친구들과 함께 있으면서 술을 마시지 않을 방법을 도저히 생각해 낼 수 없군요. 동시에 당신은 음주가 당신에게 어떤 영향을 미칠지에 대해서도 약간은 걱정이 되는 군요.

68 Ex> > 내 친구들은 모두 술을 마십니다. 내가 더 많이 마시지는 않거든요.
저항에 적절히 반응하는 방법 4. 초점 바꾸기(Shifting focus) 내담자의 초점을 장애물로부터 다른 곳으로 옮겨놓는다. Ex> > 내 친구들은 모두 술을 마십니다. 내가 더 많이 마시지는 않거든요. 잠깐만요. 당신이 앞서가고 있는 것 같아요. 우리는 지금 당신의 단주에 대해서가 아닌 가족간계에 대해 말하고 있었지요? 음주 지속이 가족과의 관계에 어떤 영향을 미쳤는지 조금 더 이야기해 봅시다.

69 저항에 적절히 반응하는 방법 5. 방향 틀어 동의하기 (Agreement with a twist) 내담자의 말에 우선 동의하되 약간 다른 방향으로 동의 Ex> 선생님과 제 아내는 왜 이렇게 제 음주만 가지고 난리십니까? 아내의 문제는요? 그렇게 바가지를 긁어대면 누군들 술 안 마실 수 없을 겁니다. 좋은 지적하셨습니다. 중요한 이야기 입니다. 단순히 음주만이 문제는 아닙니다. 바가지 긁는 행동과 같이 음주문제도 가족전체와 관련이 있습니다.

70 저항에 적절히 반응하는 방법 6. 나란히 가기 (Siding with negative) 변화에 반대하는 내담자의 말을 확대 반영하는 것. 일종의 역설적인 치료법 (너무 일찍 사용하면 X) Ex> 내 간이 손상되었다고 하시지만 아직도 전 제가 알코올중독자라고 믿거나 치료가 필요하다고 보지 않습니다. 우리는 지금 상당 시간동안 음주행동에 대한 당신의 긍정적 감정과 걱정들에 대해 나눴습니다. 그런데 지금 당신의 말은 당신이 당신의 음주행동을 변화시키고 싶거나 변화시키려는 생각을 아직 하지 않는 것 같습니다. 변화에 대한 생각이 있는지 확신이 안서네요..

71 저항에 적절히 반응하는 방법 7. 재구조화하기 (Reframing) 내담자의 부정적인 정보를 새롭고 긍정적인 해석으로 바꾸는 것 내담자의 말을 인정하지만 새로운 의미를 부여 Ex> 남편은 내게 또 술을 먹었냐며 늘 잔소리를 합니다. 항상 나를 알코올중독자라고 부르지요. 정말 화가 나요. 남편이 당신에게 정말 많이 걱정해주고 있는것으로 들립니다. 다만 남편은 당신을 화나게 하는 방법으로 걱정을 표현하는 것이 당신을 힘들게 하는 것으로 이해됩니다.

72 Avoid Argumentation 논쟁은 비생산적이다. 항상 환자의 말은 환자의 입장에서는 옳은 것이다.
전문가의 입장에서 강제적으로 끌고 오면 더 도망간다. Labeling is unnecessary Resistance is a signal to change strategies 내가 아는 사람은 매일 술 마셨는데 90세까지 건강하게 살았다. 당신 아는 사람이 문제가 없다고 해도 그것은 아주 드문 일이다. 당신에게 심각한 문제가 곧 생길 수 있다. 환자에게 낙인 찍고, 직접적으로 교육시키는 것은 금물.

73 4) Support Self-Efficacy
변화의 가능성에 대한 믿음은 동기에 있어 중요한 부분이다. 자기효능감을 증진시키는 것은 희망과 낙관적 태도, 변화를 달성할 수 있다는 실현 가능성을 끌어내고 지지하는 것을 필요로 한다. 다양한 방법으로 내담자의 변화할 수 있는 능력에 대한 자신감을 지지하라. 변화를 선택하고 실행에 옮기는 책임은 상담자가 아닌 내담자에게 있다. – 책임감을 갖는 중요성을 강조 변화를 돕는 다양한 대안들이 있다는 희망을 가진다. 치료자와의 관계가 강하게 지지적이고 긍정적임을 느끼게 하는 것 또한 중요하다. 앞으로 많은 변화를 내가 할 수 있다는 자신감을 심어주어야 한다. (나는 할 수 있다. 과거에도 잘 했던 일들이 너무나 많다.)

74 변화와 저항 1. 변화와 저항 : 상담자와 내담자가 서로 동의를 하여 대화한다 하더라도 대화를 나누는 상담자의 전략과 대화에 임하는 내담자의 준비수준이 서로 맞지 않으면 불협화음이 일어남 → 내담자의 저항 행동은 상담관계 불협화음의 신호 2. 변화 대화와 저항 대화 변화 대화 저항 대화 현상유지의 단점 변화의 장점 변화 의도(의지) 변화에 대한 낙관론 현상유지의 장점 변화의 단점 변화하지 않으려는 의도 변화에 대한 비관론

75 저항대화를 유발하는 상담자의 태도 설득하기 전문가임을 자처하기 진단명 달기 비판하기, 수치심주기, 비난하기 서두르기
양가감정 중 변화 쪽의 편을 들어 내담자가 변화하도록 설득 전문가임을 자처하기 내가 ‘답을 아는 전문가이다’라는 생각을 깔고 내담자와 의사소통 내담자는 묻고 상담자는 대답하는 닫힌 방식의 의사소통이나 일방적인 교육 형태 진단명 달기 진단명대로 자기 문제나 행동을 이해할 것을 제안 비판하기, 수치심주기, 비난하기 일종의 충격요법 서두르기 밀어 부치기 (내담자가 준비된 정도보다 앞서나가는 형태)

76 피해야 할 초기 함정들 질문-대답 패턴 함정 한쪽 편에 서기 함정 전문가 함정 진단명 붙이기 함정 비난하기 함정
불안을 느끼는 상담자는 질문-대답 패턴 같은 구조화된 양식을 선호 한쪽 편에 서기 함정 교정본능의 유혹 전문가 함정 정답이 눈에 보이기에 바로 해답과 해결책을 제시 진단명 붙이기 함정 “당신은 알코올중독입니다.” “당신은 문제를 부인하고 있어요” 힘겨루기 역동 비난하기 함정 문제의 책임 소재를 따지는데 시간과 에너지를 낭비 조급하게 초점 맞추기 함정 상담자가 자신의 관점에서 보는 문제로 내담자의 초점을 자꾸 돌리도록 계속 시도

77 초기 함정들을 피해가는 방법 1. 열린 질문하기(Open-ended question) 닫힌 질문
음주문제에 대해 걱정이 되어 여기에 오신 것이 맞습니까? 열린 질문 무슨 문제로 오늘 여기에 오셨나요? 입원치료를 받는 것이 좋지 않나요? 입원치료를 받는 것에 대해 어떻게 생각하십니까? 술을 마시고 싶습니까? 음주의 좋은 점은 무엇입니까? 언제 단주할 계획입니까? 당신의 음주를 어떻게 하고 싶습니까?

78 초기 함정들을 피해가는 방법 2. 반영적 경청하기(Reflectively listening) 경청을 하지 않는 반응 12가지
개소 6주년 기념 워크숍 초기 함정들을 피해가는 방법 2. 반영적 경청하기(Reflectively listening) 경청을 하지 않는 반응 12가지 명령하기, 지시하기, 요구하기 경고하기, 주의주기, 위협하기 충고하기, 제안하기, 해결책 제시하기 논리적으로 설득하기, 논쟁하기, 강의하기 도덕적인 말하기 동의하지 않기, 판단하기, 비평하기, 비난하기 동의하기, 승인하기, 칭찬하기 창피주기, 조롱하기, 진단명 붙이기 해석하기, 분석하기 안심시키기, 동정하기, 위로하기 의심하기, 시험해 보기 철수하기, 주의분산 시키기, 얼버무리기, 주제 바꾸기 최소한 방해되는 말 하지 말기(방해반응을 빼고 상담자가 할 수 있는 말은 어떤 것이 있을까?) -> 반영하기 질문 형태보다는 진술문의 형태로 반영하기 정서를 표현할 때는 낮은 강도로 표현하기 앵무새는 되지 않기 질문 하나에 평균적으로 두세 번의 반영 표현 (전체 상담자 반응의 절반 정도는 반영적 반응이 적절) 광주요한알코올상담센터

79 초기 함정들을 피해가는 방법 2. 반영적 경청하기 (Reflectively listening) 경청을 하지 않는 반응의 예
개소 6주년 기념 워크숍 초기 함정들을 피해가는 방법 2. 반영적 경청하기 (Reflectively listening) 경청을 하지 않는 반응의 예 내담자: 그를 떠나야 할지 말아야 할지 모르겠어요. 상담자: 생각해보고 자신에게 최선이 되는 쪽으로 결정해야 합니다.(#5) 내담자: 그러나 그게 어렵다는 겁니다. 뭐가 최선인지를 모르겠어요. 상담자: 아니오, 당신 마음속에는 뭐가 자신에게 최선인지 알고 있어요.(#6) 내담자: 글쎄요. 그냥 함정에 빠진 느낌이에요. 이 관계가 숨이 막혀요. 상담자: 잠시 동안 헤어져 있어 보는 걸 생각해 본 적이 있습니까?(#3) 내담자: 그러나 나는 그를 사랑해요. 내가 떠나면 그는 상처를 많이 받을 거에요. 상담자: 그러나 당신이 그대로 있으면 당신 인생을 낭비하는 것일 수 있습니다.(#2) 내담자: 그렇지만 내가 그렇게 하면 그건 이기적인 것이 아닐까요? 상담자: 당신 자신을 위해 그렇게 해야 한다고 봅니다. (#4) 내담자: 내가 그렇게 할 수 있을지 또 어떻게 견딜 수 있을지를 모르겠어요 상담자: 나는 당신이 잘 해낼 거라고 확신합니다.(#10) 도덕적으로 말하기 동의하기 않기, 비평하기, 판단하기 충고하기, 제안하기, 해결책 제시하기 경고하기, 주의주기, 위협하기 논리적으로 설득하기, 강의하기 안심시키기, 위로하기 광주요한알코올상담센터

80 초기 함정들을 피해가는 방법 2. 반영적 경청하기 (Reflectively listening)
개소 6주년 기념 워크숍 초기 함정들을 피해가는 방법 2. 반영적 경청하기 (Reflectively listening) 반영적 경청하기의 예 내담자: 때때로 술을 너무 많이 마시지 않나 하고 걱정해요. 상담자: 그동안 술을 너무 많이 마셨나 보군요. 내담자: 그렇게 많이는 아니라고 생각됩니다. 많이 마실 수 있지만 그러고 싶지 않아요. 상담자: 다른 사람들보다 많이 마실 수 있군요. 내담자: 그래요. 대부분의 사람들이 취해서 쓰러져도 저는 더 마실 수 있어요. 상담자: 그래서 다른 사람들보다 많이 마시는 것이 걱정되는군요. 내담자: 글쎄요. 그것도 그렇고 술 마신 다음날은 기분이 엉망이에요. 신경은 날카롭고 아침 내내 생각은 흐리멍텅하고 그래요. 상담자: 그래서 그게 뭔가 이상하다고 느끼시는군요. 내담자: 예. 그게 뭔가 이상한 것 같아요. 그동안 많이 생각해보지는 않았지만 정신이 흐리멍텅한 건 좋지 않다고 생각해요. 때로는 어떤 걸 기억을 잘 못해요. 상담자: 그런 증상들이 자신이 마시는 술 때문인지 궁금해 하고 있군요. 내담자: 그렇지만 나는 술중독자는 아니에요. 결코 그런 적이 없어요. 상담자: 그 정도로 나쁜 건 아니다. 그러나 여전히 걱정은 된다는 말씀이죠. 최소한 방해되는 말 하지 말기(방해반응을 빼고 상담자가 할 수 있는 말은 어떤 것이 있을까?) -> 반영하기 질문 형태보다는 진술문의 형태로 반영하기 정서를 표현할 때는 낮은 강도로 표현하기 앵무새는 되지 않기 질문 하나에 평균적으로 두세 번의 반영 표현 (전체 상담자 반응의 절반 정도는 반영적 반응이 적절) 광주요한알코올상담센터

81 초기 함정들을 피해가는 방법 2. 반영적 경청하기 (Reflectively listening) 공감하며 적극적 청취
최소한 방해되는 말 하지 말기 (방해반응을 빼고 상담자가 할 수 있는 말은 어떤 것이 있을까?) 질문 형태보다는 진술문의 형태로 반영하기 앵무새는 되지 않기 세련된 반영은 내담자가 말하지 않은 의미를 추측해 내는 것 단정적이지 않고 가설적 정서를 표현할 때는 낮은 강도로 표현하기 질문 하나에 평균적으로 두세 번의 반영 표현 전체 상담과정에서 상담자 반응의 절반 정도는 반영적 반응이 적절하다 반복 :피상적 수준 재진술 : 얕은 수준 : 유의어로 대처하여 말하기 부연설명 : 깊은 수준 : 감정에 대한 부연설명과 반영 : 최고 깊은 수준, 적절한 은유 얕은 반영일수록 상담의 초기에 제공, 내담자가 더 잘 이해함에 따라 더 깊은 반영

82 내 담 자 상 담 자 2. 청취단계 내가 말한 내용 내가 들은 내용 1. 부호화 단계 3. 해석 단계 내가 이해한 내용 내가
내 담 자 상 담 자 2. 청취단계 내가 말한 내용 내가 들은 내용 1. 부호화 단계 3. 해석 단계 내가 이해한 내용 내가 말하고 싶은 의미나 느낌

83 초기 함정들을 피해가는 방법 3. 인정하기 (Affirmation) 내담자 인정 + 지원해 줄 때 라포 형성
핵심은 내담자가 가지고 있는 강점과 노력하고자 하는 마음을 알아채고 적절하게 인정해 주는 것! 오늘 큰 결심을 하고 여기에 오신 것을 고맙게 생각합니다. 그런 어려움을 잘 견뎌오신 걸 보니 상당히 내공이 강하신 것 같습니다. 그거 좋은 생각입니다. 만약 제가 당신 입장이라도 엄청난 스트레스를 견디기 힘들었을 겁니다. 당신은 정말로 어떤 면에서는 정신력과 의지가 강한 사람이군요.

84 초기 함정들을 피해가는 방법 4. 요약하기 (Summarize) ① 수집 요약(collecting summary)
: 내담자에게 변화대화에 관한 주제가 여러 번 나올 때 ② 연결 요약( linking summary) : 내담자의 앞 회기와 현재 말 연결(양가감정 명료화 가능) (한 편으로는… 그리고 다른 한 편으로는…) ③ 전환요약(transitional summary) : 한 초점에서 다른 초점으로의 이동 알릴 때 (회기 전환)

85 초기 함정들을 피해가는 방법 5. 변화대화 끌어내기 현상유지의 불이익 깨닫기 변화의 좋은 점 깨닫기
저 때문에 가족들이 받는 고통에 대해 이렇게 까지 생각해본 적이 없어요. 제 문제가 정말 심각하군요. 제가 변하지 않으면 우리 가족이 결국 어떻게 될지 몰라요. 변화의 좋은 점 깨닫기 시간적으로나 경제적으로 여유 있어지고 도움이 될 겁니다. 아마도 건강에 좋겠죠. 변화가능성에 대한 낙관적 표현 저는 고집이 정말 세서 어떤 것을 마음먹으면 끝까지 해내는 편이에요. 몇 년 전에 담배를 끊을 때도, 처음에는 좀 힘들었지만 결국 해냈어요. 변화의도(의지) 표현 계속 이런 식으로 살 수는 없어요. 이제는 뭔가 조치를 취해야 할 때인 것 같습니다.

86 변화대화를 끌어내는 방법들 1. 유발적 질문하기 현상유지의 불이익 변화의 좋은 점 변화에 대한 낙관론 변화 의도(의지)
현 상태에 대해 걱정되는 것은 무엇인가요? 다른 사람들이 걱정하는 문제는 무엇인가요? 어떤 면에서 이것이 당신에게 걱정이 됩니까? 이 문제로 인하여 하고 싶은 일을 어떻게 못하게 됐나요? 만약 당신이 변하지 않으면 어떤 일이 일어날 것이라고 생각합니까? 변화의 좋은 점 당신은 어떻게 변화되기를 바랍니까? 변화하면 좋은 점이 무엇일까요? 지금부터 5년 뒤에 당신 인생이 어떤 모습이면 좋겠습니까? 변화에 대한 낙관론 변하기로 결심했다면 결심 후 어떻게 무엇을 해야 변할 것 같습니까? 당신의 인생에서 언제 이와 같은 중요한 변화가 있었나요? 변화 의도(의지) 이 시점에서 무엇을 할 수 있다고 생각합니까? 이것이 당신에게 얼마나 중요합니까? 지금은 ‘어떻게’에 대해서는 신경쓰지 마십시오. 일어났으면 하는 것이 무엇입니까?

87 변화대화를 끌어내는 방법들 2. 중요성 척도 사용하기 0이 아닌 ( )에 왜 표시를 하셨나요?
0이 아닌 ( )에 왜 표시를 하셨나요? 어떻게 하면 ( )에서 더 높은 숫자로 갈 수 있을까요? 전혀 중요하지 않음 매우 중요함

88 변화대화를 끌어내는 방법들 3. 결정저울 탐색하기
내담자로 하여금 자신의 현재 상태나 혹은 현재 행동의 긍정적인 면과 부정적인 면 모두를 이야기 해 보게 한다 양가감정을 느끼는 양쪽 상황의 장단점 목록 만들기 계속적인 음주 금주 이득 대가 ㆍ 기분이 편안해 진다 ㆍ 친구와 함께하는 즐 거움 ㆍ 가정이 깨질 수 있다 ㆍ 자녀에게 나쁜 본보기 ㆍ 건강에 해롭다 ㆍ 정신력이 흐려진다 ㆍ 직장을 잃을 수도 있다 ㆍ 가족갈등이 적어진다 ㆍ 자녀와 보내는 시간 증가 ㆍ 컨디션이 좋다 ㆍ 돈 문제 해결에 도움 ㆍ 짜릿함의 상실 ㆍ 술친구와 같이 어 울릴 방법이 없다 ㆍ 스트레스를 다룰 방법이 없다.

89 변화대화를 끌어내는 방법들 4. 정교화하기 좀 더 자세하게 이야기하게 하기(“또 다른 것은?”) 구체적 예시나 설명을 요구
<사례> 중3 남학생(1남 1녀 중 둘째), 하루에 5시간 이상 인터넷게임에 빠짐 학교는 다님. 공부를 잘하는 편이었으나 성적이 점점 떨어짐 이로 인해 부모와 갈등. 부모와 함께 억지로 상담실을 방문하였음 내담자: 성적이 많이 떨어져서 걱정이 되기는 합니다. 상담자:(정교화하기 질문의 예) 언제부터 떨어지게 되었나요? 전에는 어느 정도였는데 지금은 어느 정도 인가요? 어떤 과목에서 제일 그런가요? 성적이 떨어지면 어떤 점이 안 좋을까요? 앞으로 계속 이런 상태가 지속되면 어떻게 될 것 같나요?

90 변화대화를 끌어내는 방법들 5. 극단적 질문하기 변하지 않고 이때까지 살아온 그대로 계속 산다고 가정해 봅시다. 만약 그럴 때 당신에게 일어날 수 있는 최악의 일을 떠올린다면 어떤 것이 있을까? 당신이 변화했을 때 상상이 되는 최고의 결과는 무엇입니까?

91 변화대화를 끌어내는 방법들 6. 과거 회상하기 7. 미래 예상해 보기 8. 목표와 가치관 탐색
예) 옛날에 이런 문제가 없었을 때를 한 번 기억해 볼까요? 그때와 지금을 비교해보면 무엇이 그 동안 달라졌나요? 7. 미래 예상해 보기 예) 변하지 않고 지금과 같은 삶이 계속 지속된다고 칩시다. 지금부터 10년 뒤의 당신의 모습이나 삶은 어떨 것이라고 생각하나요? 8. 목표와 가치관 탐색

92 변화대화에 반응하기 지향적인 동기강화 상담: 특정 변화 목표를 향해 나가게 됨 특정 방향의 변화를 지향할 때
변화 대화의 정교화: 내담자가 변화대화를 계속 탐색할지, 바꿀지 여부는 상담자의 반응이 중요 변화 대화의 반영: 반영적 경청 필요 변화 대화의 요약: 내담자가 말한 변화대화 묶어 요약해주기(수집) 변화 대화의 인정: 긍정적으로 보충, 설명 특정 방향의 변화를 지향하지 않을 때 양가 감정의 명료화: 양 측면의 철저한 탐색 가치관의 명료화: 내담자의 가치관과 관련 지어 해결 방향 결정

93 변화자신감 강화하기 자신감 관련 함정들 - 이제부터는 내가 알아서 하겠습니다.
: 내담자 평가한 후 해결책 제시하는 것->협력 필요 - 진지하게 다루지 않기 : 무턱대고 안심시켜서는 안됨 - 의기소침에 빠지기 : 내담자의 절망감에 상담자가 빠져들면 안됨

94 동기강화상담의 실례 1) 자기동기유발적 언급(변화대화) 도출 2) ‘점잖은 역설’
개소 6주년 기념 워크숍 동기강화상담의 실례 1) 자기동기유발적 언급(변화대화) 도출 ex. ‘음주에 대해 당신이 걱정하는 바를 말해보세요’ ‘음주가 당신에게 끼치는 피해가 무엇인지 말해보세요’ ‘당신이 변해야 할 필요성을 왜 생각하는지 말해보세요’ 2) ‘점잖은 역설’ 환자의 저항을 미묘하게 흉내내기 ex. ‘저는 당신이 변화에 관심이 있는 것인지도 확신할 수 없네요. 마치 당신이 이전처럼 살아가는 것이 더 행복하다고 말씀하시는 것 같아요’ . 자기동기유발적 언급 도출 동기강화심리학에서는 사람들이 새로운 방식으로 말하거나 행동하도록 미묘하게 유도될 때 그들의 믿음과 가치도 그런 방향을 변화하는 경향이 있다고 주장한다. 이때 사람들이 스스로의 입을 통해 나온 말들은 다른 사람의 강요와는 다른 방식으로 강한 설득력을 지니게 된다. 이런 관점에서 MET에서는 자기동기가 유발되는 언급들을 환자로부터 이끌어내려고 하게 된다. 광주요한알코올상담센터

95 동기강화상담의 실례 3) 공감하며 경청하기 ex. 환자: 아내는 항상 저에게 알코올 중독자라고 말해요.
개소 6주년 기념 워크숍 동기강화상담의 실례 3) 공감하며 경청하기 ex. 환자: 아내는 항상 저에게 알코올 중독자라고 말해요. 직면: 그게 뭐가 틀렸나요? 아마도 부인이 그렇게 생각할 충분한 이유가 있을 건데요. 질문: 왜 그녀가 그렇게 생각하는 것일까요? 반향: 그것이 정말 당신을 짜증나게 만드는 군요 ex. 환자: 저는 이따금 과음을 하긴 하지만 술과 관련된 문제가 있다고는 생각하지 않아요. 직면: 당신은 문제가 있어요! 어떻게 거기 앉아서 문제가 없다는 식으로 말씀하시는 건가요?) 질문: 당신은 왜 문제가 없다고 생각하시나요? 반향: 그렇군요. 하지만 당신이 여기 온 것은 이 문제에 관심이 있을만한 이유가 있을 거에요. 그리고 문제가 있다는 딱지가 붙는 것도 정말 원하지 않으시군요. 치료자는 환자의 이야기를 주의깊게 경청하고 종종 다소 변형되고 재구성된 형태로 환자에게 거꾸로 반향하면서 겉으로 표현되거나 내재된 환자의 감정상태를 함께 살펴야 한다. 이와 같은 반응방식은 환자의 저항을 유발하지 않으면서 환자가 계속 말을 하며 주제를 탐색하도록 함으로써 환자가 의미하는 바를 명확히 알아차리는데 좋으며 치료적 동맹을 확고히 하는데 도움이 된다. 광주요한알코올상담센터

96 동기강화상담의 실례 4) 저항 다루기 ex. 환자: 전 제가 알코올중독자라고 생각하지 않아요.
개소 6주년 기념 워크숍 동기강화상담의 실례 4) 저항 다루기 ex. 환자: 전 제가 알코올중독자라고 생각하지 않아요. 치료자: : (증폭된 반향) 그러니까 걱정할 만한 이유는 전혀 없는거군요 환자: 그런데 꼭 그런 건 아닌 것 같은데... 치료자: (양면반향) 문제가 있다고는 알고 있지만 ….. ex. 환자: 전 술을 끊을 수 없어요. 내 친구들도 모두 마신다구요! 치료자: (저항을 타고 넘기) ________________________________________________________ MET의 중요한 특징 중의 하나는 환자의 저항을 유발시키지 않고 저항이 있더라도 정면으로 부딪치지 않는 것이다. 치료자는 논쟁이나 비난, 강요, 직면 등을 피하고 다음과 같은 전략들을 이용하여 저항을 다루는 것이 좋다. ① 단순한 반향: 환자가 말하는 것에 단순히 반향만 해주는 것이다. ② 증폭된 반향과 양면반향: 증폭된 반향은 환자가 말하는 것을 과장하거나 증폭하여 반향 하는 것으로 과장의 도가 지나쳐 적개심을 일으킬 수 있으므로 미묘한 균형을 유지해야 한다. 양면반향은 환자가 저항의 말을 할 때 그것의 다른 면을 되돌려 반향하는 것이다. ③ 초점바꾸기: 문제가 되는 사안에서 주의를 전환하여 저항을 진정시키는 것이다. ④ 저항을 타고 넘기: 이 전략은 매우 반항적인 태도를 보이고 모든 것을 거부하는 환자들에게 유용하다. 광주요한알코올상담센터

97 성공적인 동기증진에 필요한 전문가 능력 반영적 경청을 하면서 공감을 표현할 수 있는가?
개소 6주년 기념 워크숍 성공적인 동기증진에 필요한 전문가 능력 반영적 경청을 하면서 공감을 표현할 수 있는가? 내담자의 감정들에 대해 존중과 수용을 표현하는가? 내담자를 판단하지 않고 함께 협동관계를 가질 수 있는가? 지지적이고 전문적인 상담을 할 수 있는가? 내담자의 감정을 상하게 하는 대신, 격려와 칭찬의 말을 할 수 있는가? 일방적으로 설명하는 대신 내담자의 말을 경청할 수 있는가? 변화는 내담자에게 달려 있음을 잘 전달할 수 있는가? 내담자의 회복과정 동안 지속적으로 지지할 수 있는가? 내담자의 목표 및 가치와 그들의 중독행동 간의 불일치감을 확대시킬 수 있는가? 논쟁과 직접적인 직면을 피함으로써 변화에 불필요한 힘겨루기를 피할 수 있는가? 내담자의 보이는 저항에 맞서기보다 그것을 잘 조정할 수 있는가? 내담자의 자기효능감과 긍정성을 격려하는가? 광주요한알코올상담센터

98 MI 학습이 완전해지려면? (William Miller and Theresa Moyers)
MI 정신(openness to collaborative spirit) 노련한 OARS 기술 (proficiency in client-centered skills ) 변화대화/저항 알아듣기 (recognizing change talk and resistance) 변화대화 끌어내기 (evoking change talk) 저항 다루기 (rolling with resistance) 변화계획세우기 (negotiating change plans) 언약실행 굳히기 (consolidating client commitment) 다른 치료와 통합하여 사용하기 (flexible use of MI with other interventions)

99 MI가 이용되는 방법 1. 본 치료시작전의 예비상담형식 2. 단기중재 형식 3. 일반 상담형식

100 1장 길을 걷고 있었다. 길 한가운 데 깊은 구덩이가 있었다. 난 그곳에 빠졌다. 어찌할 바를 모르겠다. 난 무기력하다
1장 길을 걷고 있었다. 길 한가운 데 깊은 구덩이가 있었다. 난 그곳에 빠졌다. 어찌할 바를 모르겠다. 난 무기력하다. 그건 내 잘못이 아니었다. 구덩이에서 빠져 나오는데 오랜 시간이 걸렸다.

101 2장 난 다시 그 길을 걷고 있었다. 길 한가운데 깊은 구덩이가 있었다. 그걸 못 본 체했다. 난 다시 그곳에 빠졌다
2장 난 다시 그 길을 걷고 있었다. 길 한가운데 깊은 구덩이가 있었다. 그걸 못 본 체했다. 난 다시 그곳에 빠졌다. 내가 똑같은 곳에 다시 빠졌다는 것이 결코 믿어지지 않았다. 하지만 그 건 내 잘못이 아니다. 그곳에서 빠져 나오는데 여전히 오랜 시간이 걸렸다.

102 3장 난 다시 그 길을 걷고 있었다. 길 한가운데 깊은 구덩이가 있었다. 난 그 구덩이가 있는 것을 보았다
3장 난 다시 그 길을 걷고 있었다. 길 한가운데 깊은 구덩이가 있었다. 난 그 구덩이가 있는 것을 보았다. 그렇지만 난 또다시 그곳에 빠졌다. 빠지는 것은 습관이었다. 난 비로소 눈을 떳다. 내가 현재 어디에 있는지를 알았다. 그건 내 잘못 이었다. 난 즉시 그곳에서 빠져 나왔다.

103 4장 난 다시 그 길을 걷고 있었다. 길 한가운데 깊은 구덩이가 있었다. 난 그곳을 피해서 갔다
4장 난 다시 그 길을 걷고 있었다. 길 한가운데 깊은 구덩이가 있었다. 난 그곳을 피해서 갔다. 5장 난 이제 다른 길을 걷고 있다.

104 참고문헌 동기강화접근법, 전영민 편저(2007). 한국음주문화연구센터 실무자역량강화교육(2010). 알코올사업지원단
변화를 위한 동기강화상담(2007, 2009, 2011). 광주요한알코올상담센터 세미나, 워크숍 자료집 한국중독정신의학회 전공의 중독연수교육 2차 자료집(2010)