2012 동계임상특강 신세계병원 신세계孝병원.

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1 2012 동계임상특강 신세계병원 신세계孝병원

2 정신과적 면담 및 평가

3 정신과적 면담 정신과적 병력 청취 정신상태 검사 평가 보고서 작성

4 Mental Status Examination (정신력/정신상태 검사): 내적 정신세계를 검증하는 도구
DSM 진단분류법의 근거가 되므로 더욱 중요성이 강조됨 다양한 면에서 이해되고 접근해야 한다. 외모, 언어, 행동 및 생각들에 대한 기술. 환자가 함구하거나 지리멸렬하거나 대답 하기를 거부할 때라도 주의 깊은 관찰을 통해서 많은 정보를 얻을 수 있다. 언어적 대화, 관찰, 탐색, 간단한 심리검사 등의 다양한 기법이 사용됨 면담방법은 특정 형식에 얽매이거나 반드시 구조적 면담이어야 할 필요는 없으나 결과에 포함할 내용이 대체로 정해져 있음 첫 MSE는 향후 치료반응이나 예후 평가의 기초자료(신중하고 철저히) 환자의 Mental state는 병의 중증도와 치료에 따라 유동적이므로 주기적으로 시행 해야 함 검사상 이상소견은 전문용어로 단순히 기술하기 보다는 환자의 실제표현이나 관 찰된 행동 모습을 객관적으로 기록하는 것이 바람직함. (전문용어와 일반용어를 필 요에 따라 섞어서 사용)

5 일반적 기술 외모 신체 형태, 자세, 몸가짐, 의복, 몸단장(grooming)등에서 보 이는 환자의 외모와 전반적인 신체적 인상을 기술 기이하거나 계절에 맞지 않는 복장 화려하고 튀어 보이는 외모, 화장 불안하고 초조해 보이는 표정 나이에 맞지 않게 보이는 얼굴 지저분하고 더러운 차림새 자주 사용하는 표현 건강한, 병약한, 불안한, 침착한, 젊어 보이는, 단정치 못한, 어린 애 같은, 기괴한 불안의 징후들: 축축한 손, 땀나는 이마, 긴장된 자세, 크게 뜬 눈

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9 틱장애 행동과 정신운동활동 검사자에 대한 태도 환자의 운동행동의 질적양상, 양적
틱, 제스쳐, 경축(씰룩거림), 상동행동, 상동언어, 반향행동, 과다행동, 안절부절못함, 호전성, 유연/ 경직성, 민첩성 등 여러 가지 신체 움직임을 기술 정신운동 지연, 과활성, 목적 없는 행동 유무 등 에 대해 기술 검사자에 대한 태도 협조적, 우호적, 경청하는, 흥미를 보이는, 솔직 한, 유혹적인, 방어적인, 경멸하는, 당혹스러운, 냉담한, 적대적인, 장난스러운, 비위를 맞추는 , 회피하는, 경계하는 또는 조심스러운 Rapport 형성 정도 역시 기록 틱장애

10 기분과 정동 Emotion vs Mood vs affect
기분(Mood) : 주변에 대한 지각에 영향을 끼치는, 만연되 고 지속적인 정서(pervasive and sustained emotion) 환자의 주관적인 표현과 검사자의 객관적 기술이 필요 기분에 대한 기술은 정서의 깊이, 강도, 기간, 그리고 변동(기 복)을 포함한다. Ecstacy – elation – elevation – euthymia – depression - melancholia 우울, 슬픔, 절망, 짜증, 불안, 분노, 공허, 죄책감, 자기혐오, 공포, 당황, 무상함, 들뜸, 다행감 etc.

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13 1845년의 귀스타브 쿠르베의 작품 “절망적인 남자”

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15 정동(affect) : 감정반응을 외적으로 표현(external expre ssion of emotion)하는 양상
환자의 얼굴표정이나 행동(손짓, 몸짓, 목소리의 톤) 등으로 검사자가 관찰 ① 감정을 표현하는 행동의 범위 정도 ② 기분과의 관련성 과장(exaggerated) > 정상(broad) > 제한(restricted) > 둔 마(blunted) > 무정동(flat) 적절성 : 기분과 정동의 상호 유기적 관계 적절한(appropriate) vs 부적절한(inappropriate) 피해망상을 이야기 하는데 웃으면서? 찡그린 우울한 표정으로 행복하다고 말하면?

16 언어(말=speech) : 환자가 하는 말의 여러 물리적 특성을 기술
말의 양, 속도, 내용의 질 양: 다변(talkativeness) > 언어의 빈곤(poverty of speech) > 함구증(mutism) 속도: 유창한, 어눌한, 느린, 빠른 내용: 언어의 압박(pressure of speech), 장광설(와해된 언 어=disorganized speech), 비자발적인(involuntary), 더듬 거리는(stuttering/stammering) etc. 말비빔(word salad:지리멸렬한 사고), 음 연상(clang association:사고의 비약),

17 지각(Perception) 환각 또는 착각 등의 지각장애를 기술
관여된 감각기관(청각,시각,후각,미각,촉각)과 그 환각/착 각의 내용들을 기술 지각장애가 일어나는 시기와 상황도 중요 입면기환각(hypnagogic hallucination), 출면기환각 (hypnopompic hallucination) 스트레스가 심한 특정 시간대에 발생 가능 이인증(depersonalization), 비현실감(derealization), 기시 감, 미시감 등도 지각장애의 형태로 기술 Formication : 약물 및 알코올 중독의 금단증상

18 정신질환이 없는 상태에서도 나타날 수 있는 지각장애
입면기/출면기 환각 감각박탈로 인한 환각 : ICU psychosis 장시간 고속도로 운전시 : Highway hypnosis

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20 지각장애를 이끌어 낼 수 있는 유용한 질문들 다른 사람은 들을 수 없는 사람 목소리나 무슨 소리를 들어본 일이 있습니까?
다른 사람은 들을 수 없는 사람 목소리나 무슨 소리를 들어본 일이 있습니까? 주위에 아무도 없는데 무슨 말소리나 다른 소리를 들은 적이 있습니까? 다른 사람들은 경험하지 않은 것 같은데 당신 몸 속에 이상한 감각을 느낀 일이 있습니까? 다른 사람은 보지 못하는 것 같은데 당신만이 무언가를 본 경 험이 있습니까?

21 사고(thought) 사고의 과정 사고의 양과 속도, 적절성, 연속성, 인과관계의 여부, 연상의 이 완 여부 etc.
빈곤한 사고(poverty of thought) 사고의 비약(flight of idea) vs. 사고의 지연(thought retardation) 사고의 연속성 장애 : 사고의 두절(thought blocking), 사고이탈 (tangentiality), 우원증(circumstantiality) , 보속증(perseveration) 목표지향적 사고가 어려움

22 사고의 내용 : 망상, 집착(preoccupation), 강박사고, 강 박행동, 특정공포(phobia), 자살/타살 사고, 건강염려증, 반사회적 충동 etc.
자해/자살 사고 : 생각, 계획, 기존의 시도여부가 중요 망상 기분과 일치, 혹은 기분과 불일치 환자의 문화적 배경에 비추어 잘못된 고정관념 모든 망상의 내용과 생활에 미치는 영향을 기술 기괴(bizarre>odd)한 내용 외부로부터 조종 당한다는 신념(사고주입, 사고전파)

23 망상의 내용 피해망상 : 정신분열병 과대망상 : 양극성정동장애, 정신분열병, 섬망, 치매
질투망상/부정망상(delusion of jealousy/delusion of infidelity) : 망상장애, 정신분열병 신체망상 : 강박증, 신체추형장애, 정신분열병 죄책망상 : 우울증, 정신분열병 허무망상 : 우울증, 정신분열병 색정망상(erotic delusion , delusion of being loved) : 망 상장애, 양극성정동장애, 정신분열병

24 세상 모든게 나를 비웃어.. 내 귀에 도청장치가.. ( MBC 9시 뉴스)

25 과대망상 질투망상(부정망상)

26 감각과 인지(Sensorium & Cognition) : 기질적 뇌 기능, 지능, 추상적 사고능력, 병식, 판단력의 수준 을 평가
MMSE-K를 사용해서 인지기능을 대략적으로 평가 지남력, 기억력, 계산력, 읽기/쓰기능력, 시각공간능력, 언어 능력 평가항목들로 구성

27 각성과 의식수준 의식의 혼탁(clouding of consciousness) : 주변에 대한 전 반적인 인식의 저하  지남력 장애가 흔히 수반됨 졸음(drowsiness) 혼미(stupor) : 주변에 대한 반응이 없는 상태. 통증이나 커 다란 소리 등 강한 자극에는 반응 보임 혼수(coma) : 자극에 반응 없음 기면(lethargy) : 심한 drowsiness + weakness 명료(alertness)

28 지남력(orientation) 시간, 장소, 사람에 대한 판단력 손상되는 순서 : 시간  장소  사람
회복되는 순서 : 사람  장소  시간 평가방법 오늘은 몇 일인지, 몇 월인지, 몇 년도인지, 무슨 계절인지 지금 있는 곳이 어디인지, 무엇하는 곳인지 검사자가 누구인지, 주위의 사람들이 누구인지, 주위사람들 과의 관계는 어떻게 되는지

29 기억(Memory) 기억의 구성 과거기억(remote memory) : 나중에 입증될 수 있는 그들의 아동기에 대한 정보를 물어본다 근래 과거기억(recent past memory) : 과거 몇달 전으로 부 터 중요한 사건들을 회상하라고 한다 최근 기억(recent memory) : 아침 또는 전날 저녁으로 뭘 먹 었는가 즉각 저장 및 회상(immediate retention & recall) : 육위수( six digit)를 앞으로 그리고나서 뒤로 반복하라고 한다

30 인지기능의 장애 단기기억, 최근 기억 손상  과거기억, 장기 기억손상 의 순서로 문제가 생김 인지기능장애에 대한 대처와 노력
단기기억, 최근 기억 손상  과거기억, 장기 기억손상 의 순서로 문제가 생김 인지기능장애에 대한 대처와 노력 작화증, 기억장애에 대한 부 정/무관심 : 치매의 가능성 높음 질문에 모른다로 대답, 기억 장애에 대한 걱정 : 우울증의 가능성 높음

31 집중과 주의력 집중력 및 주의력장애 : 인지장애, 불안장애, 우울장애등 과 함께 환청 같은 내적 자극 시에 발생
집중력의 평가: 혹은 “삼천리강산”을 거꾸 로 말하기 주의력의 평가 : 4x9나 5x4 등의 계산을 시켜보기, 특정 자 음 또는 모음으로 시작하는 단어 5개 말하기 등

32 시간공간능력(Visuospatial ability)
읽기와 쓰기 능력 “눈을 감으시오”와 같이 어떠한 행동을 지시하는 내용의 문장을 읽게 하고 그 행동을 시켜본다. 또 간단한 문장을 하나 써보게 한다. 시간공간능력(Visuospatial ability) 시계판이나 서로 맞물린 2개의 오각형을 베끼도록 한다. 치매, 기질성 정신장애…

33 추상적 사고(Abstract thinking)
개념을 다루는 환자의 능력 사과와 배 또는 眞實과 美 사이의 유사점을 설명 “낫 놓고 기역자도 모른다” 같은 격언들의 의미를 설명 대답들은 구체적이거나 또는 과도하게 추상적일 수 있다. 상식과 지능 환자의 교육수준, 사회경제상태를 고려하여 질문 6730원짜리 물건을 사고 만원을 내면 얼마를 거슬러 받 아야 하는가? 현재 대한민국의 대통령은? 대한민국에서 가장 높은 산은?

34 충동조절 성적, 공격적, 기타 충동들을 억제, 조절하는 능력 최근 병력 정보와 면담 중 관찰된 행동으로부터 평가
자/타해의 잠재적 위험에 대한 대비책이 필요 기질성 정신질환(OMD), 양극성 정동장애, 정신분열병, 지적장애, 인격장애 등에서 충동조절장애 보임

35 판단과 병식 판단력 환자의 사회적 판단능력을 평가
행동의 결과를 예측할 수 있는가, 예측한 것이 실제로 어떤 영향을 미칠 것인가, 주어진 특정 상황에서 어떻게 할 것인가 를 파악 “길에서 주민등록증을 주웠을 때 어떻게 하면 쉽게 주인에게 돌려줄 수 있는가?” “극장에서 영화관람 도중에 무언가 타는 연기냄새를 맡았다 면 어떻게 할 것인가?”

36 병식 자신이 병들었다는 사실에 대한 인식과 이해의 정도 병식의 단계 1단계: 질병의 전적인 부정
2단계: 병들고 도움이 필요하다는 인식이 조금 있지만 동시에 그 렇지 않다고 생각(긍정과 동시에 부정) 3단계: 병들었음을 인정하나 원인이 기질적 요인이나 외적요인, 혹은 타인에게 있다고 생각 4단계(지적 병식) : 병들었음을 인정하고 증상과 적응실패가 자 신의 비합리적 정서와 심리적 장애 때문임을 인정하나 이러한 이 해와 지식이 행동화되지는 않음 5단계(진정한 정서적 병식): 환자 자신과 주변의 중요한 사람들 의 동기와 정서에 대해서 알게 되고 이것이 실천되어 근본적 행 동 변화를 일으키는 수준

37 신뢰도

38 폐인의 단계

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