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외래 요양급여 명세서 작성방법
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OPD Chart Reading Chief Complaint(주 호소 증상) – C.C
-> 환자가 호소하는 가장 중요한 자각증상을 말함. Present Illness (발병상태 및 경과) – PI -> C.C 가 언제부터 생겨났고, 또는 그와 관련된 증상이 언제부터 있었는지 등을 기재하는데 이때 예상되는 질환을 생각하면서 관련증상을 양성(+), 음성(-)으로 기재한다. Past Medical History (기왕력) – PMH -> 환자의 건강상의 기록이며, 현재까지 걸렸던 질환에 관해 문진 하여 기록하며, 특히 현재 증상과 관련된 내용을 기재함.
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Family History (가족력) – F.H
Physical Examination (진찰) – P.E -> 시진, 타진, 청진, 촉진 등으로 진찰 후 소견을 기록 Impression (추정진단) : 외래진단 Recommendation (처방) -> 진단을 위한 검사와 투약 등의 필요한 처방내역 기록
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Progress Note S (Subjective date : 주관적인 자료) : 환자의 호소, 사회력, 증상 등 환 자의 입장에서 환자가 표현하는 주관적인 문제들을 기록 O (Objective date : 객관적인 자료) : 의사나 그 외 의료진들에 의한 외 적 발견들, 즉 T.P.R, B.P, X-ray, 각종 검사결과 등의 객관적인 사실들 을 기록 A (Assessment : 분석, 평가) : 주관적이고 객관적인 자료를 토대로 환 자의 질병에 대하여 분석하여 판단하고 내려진 진단명 등을 기록 P (Plan : 계획 및 치료 처방) : 분석, 평가에 대한 계획이며, 진단 및 치 료 목적을 세워 기록하며, Progress Note 전체를 통한 Plan은 중요한 정보가 되므로, 그때마다 계획에 따른 결과를 비교하면서 follow-up 계획도 기록됨.
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1.호흡계 질환 [별첨1]자료 참조
![1.호흡계 질환 [별첨1]자료 참조](http://slidesplayer.org/slide/16612269/96/images/5/1.%ED%98%B8%ED%9D%A1%EA%B3%84+%EC%A7%88%ED%99%98+%5B%EB%B3%84%EC%B2%A81%5D%EC%9E%90%EB%A3%8C+%EC%B0%B8%EC%A1%B0.jpg "1.호흡계 질환 [별첨1]자료 참조")
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