의료보험론 1주차.

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1 의료보험론 1주차

2 교과목개요 본 교과목은 의료보장에 대한 이론과 기본 원리를 터득하고 국내외의 다양한 사례를 학습하여 우리나라 의료보장의 현안에 대 한 이론적 및 실제적 문제점을 분석한다.

3 수업목표 의료보장제도에 대하여 전반적으로 이해한다.
건강보험체계를 구성하는 요소에 대한 지식을 습득한다. 건강보험체계를 구성하는 기관에 대한 지식을 습득한다. 본 교과목을 통하여 비판적 안목을 키워서 지속가 능한 건강보험제도로 한 단계 도약하기 위한 자신 만의 의견을 피력할 수 있는 능력을 기른다.

4 참고문헌 이규식. 의료보장론. 계축문화사, 2019 문옥륜. 건강보장론. 신광출판사, 2009
유승흠, 박은철. 의료보장론. 신광출판사, 2010

5 1주 교과목 소개, 사회보장의 개념 2주 의료보장의 개념 및 발전과정 3주 의료보장의 체계 및 유형 4주 급여 및 서비스 제공1 5주 급여 및 서비스 제공2 6주 가격관리 7주 진료비 지불 8주 중간고사 9주 재원조달 10주 운영체계 11주 진료비 심사와 평가 12주 의료급여 제도 13주 장기요양보험 14주 산재보험 15주 건강보험에서의 건강증진 16주 기말고사

6 성적평가 방법 중간시험 40% 기말시험 40% 출석 20%

7 Why Social Security? 사회보장(social security) vs. 국방(national security)
se(without)+cura(care) 불안을 없게 한다 사회 내부에서 발생하는 여러 가지 요인들로부터 불안정 해진다는 것을 의미 질병, 노령, 실업, 장애, 사망, 출산, 빈곤 등 사회보장은 국가가 책임지는 것만을 말함

8 Why Social Security? 왜 국가가 사회보장을 책임지는가? 노동생산성 측면
강력한 정치적 영향력을 가진 자본가들이 국가로 하여금 사회보 장을 책임지게 만들었다고 주장(주로 신마르크스주의자들) 사회불안정 빈곤 계층이 많으면 일반 계층 사람들의 효용이 낮아질 가능성 대부분의 사람들이 자발적으로 미래에 발생하는 위험에 대비하기 어려움 제2차 사회보장기본계획

9 사회보장의 역사 Elizabeth Poor Law(1601) 배경 내용
봉건제의 몰락: 흑사병, enclosure movement 내용 deserving poor vs. undeserving poor: 빈민통제와 노동통제. 노동 을 강제화하기 위한 성격 빈민구제에 대한 국가의 법적 재정적 책임을 재확인하면서 빈민구제 업무의 전국적 행정구조를 최초로 수립 빈곤의 원인을 개인적 나태로 간주하고 건장한 빈민의 경우 노동 을 조건으로 생계 지원 사회복지법으로 보기 보다는 빈민들을 억합하고 통제 또는 관리 하는 형사법으로서의 성격

10 사회보장의 역사 독일(비스마르크의 사회보험제도) 배경 내용
경제공황 여파 보다 안정된 시장을 위한 새로운 규제의 필요성 대두 중공업 산업가들과 대농업가들은 사회혁명에 대한 공통의 두려움으로 결속, 사회정책적 개입 요구 사회경제적 특수성 사회주의자들의 등장 노동운동에 대처한 결과 내용 의료보험(1883년) 산재보험(1884년) 노령연금(1889년) 사회보장이라는 명칭을 사용하지 않음 -> 의료보험이나 연금보 험 등은 이미 노동조합이나 동조조합 등에서 공제사업을 자체적 으로 운영하여 발전해 오던 것을 국가가 법적 뒷받침을 한 것

11 사회보장의 역사 미국(사회보험법) 배경 경제공황: 1929년 10월에 시작 부의 편중 극심 국민소득 974달러(1929년)-> 417달러(1932년) 실업자 150만명(1929년) -> 1,200만명(1932년) 1932년 Federation of Unemployed Workers League of America 결성되어 연방정부에 대해 실업대책 요구 루즈벨트 행정부가 뉴딜정책의 일환으로 1935년 사회보장법 (Social Security Act) 제정 3R(Relief, Recovery, Reform) Relief: Distress Relief, Work Relief, Debt Relief

12 사회보장의 역사 미국(사회보험법) 사회보험 공적부조 실업보험 노령연금제도 -> 전국에 걸친 단일한 제도
-> 운영의 책임을 연방정부가 전담 vs. 연방정부와 주정부가 분담 -> 세금면제안에 입각한 연방 및 주정부간의 협조방식 -> 연방단위의 통일된 제도가 아니라 주정부마다 독립적인 실업보험 제도 운영 노령연금제도 -> 전국에 걸친 단일한 제도 공적부조 대상자 중심으로 규정 -> 사회취약계층에 대한 지원 -> 특수프로그램(직업재활훈련, 모자보건, 시각장애인 등)을 위한 연방 정부의 보조금 지출 -> 일부 계층(부모의 보호를 받지 못하고 친척의 부양을 받는 아동 등)에 대해서는 각 주가 공적부조제도를 수립하면 연방정부가 보조금 지급

13 사회보장의 역사 미국(사회보험법) 적용 대상의 보편성과 적용 위험의 포괄성에 있어 부적절 거주지별(주별) 불평등
농부, 임시노동자, 비영리조직의 피용자와 자영업자들은 노령연금과 실업보험에서 제외 의료보험제도 제외 거주지별(주별) 불평등 사회보장법은 연방정부 차원에서 의무보험제도를 수립하였고 수 급권이 하나의 권리로서 인정되었다는 점에서 현대사회보험법의 특성을 구비 여러 차례의 수정을 거쳐 미국의 영속적인 제도로 자리잡음 1950년 트루먼 행정부 농업노동자, 가사노동자, 자영업자로 확대 1965년 존슨 행정부 Medicaid제도 수립 Social Security Administration

14 사회보장의 역사 영국(베버리지 보고서) 사회보장의 이론서 Social Insurance and Allied Service
중심 개념: 국민최저선 영국의 모든 시민이 노령, 질병 혹은 기타 다른 사회적 위험에 처했을 때 자산조사에 관계없이 기본적 소득을 보장하는 것 사회문제의 5대 악: 궁핍, 질병, 불결, 무지, 태만 사회보장의 궁극적 목표는 궁핍의 해소 궁핍이 해소를 위한 전제조건 완전고용 유지 포괄적인 의료보장제도의 확립 특정한 세대의 수요에 따른 아동수당의 확립

15 사회보장의 역사 영국(베버리지 보고서) 사회보험의 원칙 제시 사회보험 중심의 사회보장 개념을 확립시키는데 결정적인 영향
사회보장의 개념이 노동계급 중심에서 전 국민을 대상으로 하는 보편적 개념으로 변화되는데 큰 역할

16 사회보장의 정의 ILO 정의 사회보장이란 사람들이 살아가다가 직면하는 여러 가지의 위험들-질 병, 노령, 실업, 장애, 사망, 출산, 빈곤 등-로 인하여 소득이 일시적으 로 중단되거나, 소득이 장기적(영원히)으로 없어지거나 지출이 크게 증가하여 사람들이 이전의 생활을 하지 못할 때 이전의 사회생활을 할 수 있도록 하는 국가의 모든 프로그램 베버리지 보고서 사회보장이란 실업, 질병 혹은 재해에 의하여 수입이 중단된 경우에 대처하기 위하여 또는 노령에 의한 퇴직이나 본인 이외의 사망에 의 한 부양의 상실에 대비하기 위해서 또는 출생, 사망, 결혼 등과 관련 된 특별한 지출을 감당하기 위한 소득보장

17 사회보장의 정의 우리나라 사회보장기본법 사회보장은 모든 국민이 인간다운 생활을 할 수 있도록 최저생활 을 보장하고 국민 개개인이 생활의 수준을 향상시킬 수 있도록 제 도와 여건을 조성하여 그 시행에 있어 형평과 효율의 조화를 기함 으로써 복지사회를 실현하는 것을 기본 이념으로 한다(제 2조). 사회보장이란 질병, 장애, 노령, 실업, 사망 등의 사회적 위험으로 부터 모든 국민을 보호하고 빈곤을 해소하며 국민 생활의 질을 향 상시키기 위하여 제공되는 사회보험, 공공부조, 사회복지서비스 및 관련 복지제도를 말한다.

18 사회보장의 정의 사회보장의 일반적 특성 사회보장 프로그램은 정부의 법령에 의하여 도입
사회보장은 노령, 병약 및 사망, 질병 및 출산, 실업, 직업재해로부 터 상실하는 소득을 대처하기 위하여 현금을 개인에게 지불하는 프로그램들을 의미. 가족수당과 의료서비스를 제공하기 위한 강 제적인 프로그램 또한 사회보장 프로그램에 포함 사회보장 프로그램은 현금으로 제공하는 것과 서비스를 제공하는 것으로 구분

19 사회보장의 종류 사회보험/공적부조/공적서비스 사회보험/사회보훈/사회부조 기여(contribution)와 급여

20 사회보장의 종류: 사회보험 사회보험의 특성 보험료에 의하여 재원 조달 수혜자가 비용으로 보험료 부담 강제가입 수입과 지출은 반드시 균형을 이루어 재정안정을 기하여야 미국보험협회의 사회보험용어위원회(the Committee on Social Insurance Terminology of the American Risk and Insurance Association) 정의 사회보험이란 사전에 정해진 어떠한 위험에서 발생하는 손실에 대하여 가입자들이 현금이나 서비스를 제공받아 위험을 분산시키 기 위하여 법에 의해 설립된 조직에 보험료를 납부하는 장치

21 사회보장의 종류: 사회보험 미국보험협회의 사회보험용어위원회의 사회보험의 조건 적용범위는 모든 경우에 있어서 법에 규정
제도 도입기와 같은 전환기를 제외하고는 급여의 수급권은 보험료를 부담함으로써 보장되며 피부양자는 피보험자와 같은 수급권을 가질 수 있음 급여를 결정하는 방법이 법에 명기되어야 급여는 적용자가 납부한 보험료와 직접 연결지어 결정되어서는 안되 지만 저임금 근로자나 피부양자가 많은 사람에게 유리하게 재분배적 인 소득으로 연결될 수는 있음 급여를 뒷받침할 명확한 계획이 장기적인 고려속에서 작성되어야 사회보험에 소요되는 비용은 적용자나 적용자의 고용주, 혹은 양자에 의하여 조달되어야 사회보험은 정부에 의하여 관장되거나 정부의 감독으로 관리되어야 사회보험은 현재나 과거의 정부 공무원들만을 위하여 설립되어서는 안됨

22 사회보장의 종류: 사회보험 사회보험 vs. 민간보험 강제가입 vs. 임의 가입 법적 수급권 vs. 계약적 수급권

23 사회보장의 종류: 공공부조 정의 국가 및 지방자치단체의 책임 하에 생활유지 능력이 없거나 생활 이 어려운 국민의 최저 생활을 보장하고 자립을 지원하는 제도 특성 공공부조의 수혜자가 저소득층이거나 빈곤층으로 한정 본인의 신청에 의해 수혜가 결정됨 급여는 수혜자의 재정적인 상태를 조사(자산조사)하고 동시에 필 요도를 조사한 연후에 주어짐 급여 수준은 수혜자의 재산상태와 필요도에 따라 조정 공공부조의 재원은 전적으로 국가의 일반 재정으로 조달

24 사회보장의 종류: 공적서비스 정의 국가가 특별히 정한 범주에 속하는 사람으로 본인이 희망하면 정 부가 현금이나 서비스를 제공하는 프로그램 Demogrant 특성 특별히 정한 범주에 있는 모든 사람에게 소득이나 사회보험의 적용 여부 를 구분하지 않고 현금이나 서비스가 제공되는 점에서 공공부조와 차이 가 있음 노령연금, 양육수당, 65세 이상 노인 지하철 무임승차

25 사회보장의 목적 생활의 보장과 생활의 안정 개인의 자립지원 가정기능의 지원

26 사회보장의 기능 경제적 기능 사회적 기능 사회안전망 경제 안정 경제의 구조개혁을 가능케하여 경제성장 촉진
위험분산을 통한 사회연대 또는 국민연대(solidarity) 소득재분배

27 사회보장의 원칙 베버리지의 원칙 균일액의 생활급여(flat rate of subsistence benefit) 원칙
균일액의 보험료 기여(flat rate of contribution) 원칙 관리책임의 단일화(unification of administrative responsibility) 원칙 급여의 적정성(adequacy of benefit) 원칙 포괄성(comprehensiveness) 원칙 피보험자의 계층분류(classification) 원칙

28 사회보장의 원칙 ILO원칙 대상의 보편적 보호원칙 비용부담의 공평성 원칙 보험 급여수준에 관한 원칙
비용은 공동부담원칙을 채택하되 재원은 기여금(또는 보험료) 또는 과 세로 조달하며 자산이 적은 자에게는 과중한 부담이 되지 않도록 대상 자의 경제적 상태를 고려해야 기여금의 경우 피용자의 부담률이 50%를 초과해서는 안 되며, 그 나머 지는 사용자부담, 특별세 수입, 일반재정으로부터의 보조금, 자본수입 으로 충당해야 한다. 그리고 기여금은 보험급여의 지급에만 사용하고 관리비용에 충당되어서는 안 된다는 기여금 불가침 원칙을 제시 재정의 건전화를 위하여 사회보험은 수지균등을 유지해야 하며 반드시 보험수리 연구를 지속적으로 해야 보험 급여수준에 관한 원칙

29 사회보장의 원칙 OASDHI(Old Age, Survivors, Disability, and Health Insurance) 원칙 강제적용(compulsory program)의 원칙 최소보장(minimum floor of income)의 원칙 개인적인 형평보다는 사회적인 적정성(social adequacy rather than individual equity) 원칙 보험급여를 소득에 미약하게 연계시키는(benefits loosely related earnings) 원칙 필요도 입증 없이 수급권을 보장하는(right to benefits with no needs test) 원칙 추정된 필요도에 기초한 보험급여(benefits based on presumed need) 원 칙 자립적인 기여(self-supporting contributory)의 원칙 불충분한 기금(no full funding) 원칙 급여에 대한 법 규정(benefits prescribed by law) 원칙 공무원만을 위한 제도의 금지(plan not established solely or government employees) 원칙