학생정신건강관리와 학교의 역할 안 동 현 (한양대학교 정신건강의학과) 2019-05-04.

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1 학생정신건강관리와 학교의 역할 안 동 현 (한양대학교 정신건강의학과)

2 학생정신건강 관련활동 중앙정부 지방정부 대한소아청소년정신의학회 보건복지부 교육과학기술부 서울시 소아광역정신보건센터-서울시교육청
정신보건센터 아동/청소년사업 (2002~) 교육과학기술부 학생정신건강관리사업 (2007~) 지방정부 서울시 소아광역정신보건센터-서울시교육청 각 시도교육청 대한소아청소년정신의학회 학교정신건강위원회

3 학생정신건강관리의 필요성 학령기 정신건강 문제가 흔하다. 정신질환 환자 수가 증가 추세이다.
정신질환이 생애 초기 발생이 많다. 치료받지 않고 방치하는 비율이 높다. 만성적이고 지속적인 영향을 준다. 정신질환으로 인한 의료 비용이 증가한다. 조기 치료로 의료비용을 감소시킬 수 있다.

4 1. 학령기 정신건강 문제가 흔하다

5 2. 정신질환 환자 증가 추세 유병율 및 서비스 증가(Schuster, 1993) 증가 요인
유병율 : 12% -> 26% 건강관련 비용 : 7%(1965) -> 13%(1992) 증가 요인 가족형태 변화 및 이혼 여성의 사회활동 증가, 대리양육 다문화 가정 술 및 약물 소비/남용 증가

6 Bar chart of the number (per 1,000 U. S
Bar chart of the number (per 1,000 U.S. resident children aged 6–11) of children aged 6–11 who were served under the Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) with a diagnosis of autism, from 1996 through 2005

7 3. 정신질환의 생애 초기 발생 우울증, 불안장애, 약물중독 행동장애(비행) 26세에 정신질환을 진단 받은 환자
80%가 20세 이전 발병 행동장애(비행) 75%가 10세 이전에 증상 발현 26세에 정신질환을 진단 받은 환자 50%가 15세에 진단받을 정도의 증상 발현 우울증/조증, 강박증, 공포증, 알코올중독 발병의 고위험 시기는 아동/청소년기

8 4. 치료받지 않는 높은 방치율 정신 질환 유병율과 치료 이용비율 Fergusson 1993; Costello 1993

9 5. 만성적이고 지속적인 영향 정신 질환의 만성적, 지속적인 영향
Barkley 1990; Mannuzza 1993, 1997; Weiss 1993

10 6. 정신질환으로 인한 사회적 비용 ADHD 아동의 진료비용 > 일반아동 행동장애 아동의 조기개입
262.44$, 국내 환산 약 1,400억원 행동장애 아동의 조기개입 입원률 23% 감소, 20,000$ 비용 절감 자폐증 아동의 조기 개입 656,000~1,082,000$ 절감 Leibson 2001; Jacobson 1998; Blumberg 2002

11 학교장이 학생건강에서 가장 중요하게 생각하는 과제 학교장이 학교교의에게 기대하는 내용들 (有井, 2006)
학교에서 정신건강의 중요성 인식 학교장이 학생건강에서 가장 중요하게 생각하는 과제 학교장이 학교교의에게 기대하는 내용들 (有井, 2006)

12 학생정신건강관리의 접근 Targeted 고위험군 아동/청소년 대상 검진/조기 개입 모형 Universal
전 아동/청소년(학생) 대상 건강증진 모형

13 학생정신건강관리사업 (2007~) 대상 보건교사 교육 사후 관리 및 연계 체계 구축 전국 96 여개 초,중,고등학교
약 30,000명 학생 대상 보건교사 교육 1, 2차 선별 및 의뢰 사후 관리 및 연계 체계 구축 정신보건센터 및 정신과 병의원 김상욱. 한국학교보건학회 춘계학술대회( )

14 학생정신건강관리체계 지역사회 정신보건센터 학교 상담교사 WeeCenter 아동, 청소년 정신과의사 아동청소년담당자 보건교사
아동, 청소년 정신과의사 아동청소년담당자 보건교사 상담교사 WeeCenter

15 고위험군 선별 및 진단: 성동구 1차선별(CPSQ) :교사/부모 2차선별(K-CBCL) :부모 ADHD RS-Ⅳ:교사, 부모
3차 진단과정 정신과의사 개별면담 지능검사 주의력 검사

16 (Child Problem-behavior Screening Questionnaire, CPSQ)
문               항 전혀 없음 (0) 약간 있음 (1) 상당히있음 (2) 아주 심함 (3) 1  너무 말랐거나 혹은 너무 뚱뚱하다 2  꼼지락거리거나 가만히 앉아있지 못 한다 3  도벽이 있거나 거짓말을 자주 한다 4  우울한 기분으로 생활하는 일이 많다 5  정신을 잃고 쓰러진 적이 있다 6  성질이 급하고 참을성이 부족하다 7  지능이 낮다 8  무단결석 혹은 가출을 한 적이 있다 9  매사에 의욕이 없어 보인다 10  다른 아이들과 주먹질을 하며 싸운다 11  술 혹은 담배로 인해 문제를 일으킨 적이 있다 12  어른(부모 혹은 교사)에게 반항적이거나 도전적이다 13  대소변 가리기에 문제가 있다 14  불만이 많고 쉽게 화를 낸다 15  양보심이 부족하다 16  불안하거나 긴장된 표정을 보인다 17  여기저기 자주 아프다(예; 두통, 복통 등) 18  또래에 비해 읽기, 쓰기, 셈하기를 잘 못한다 19  언어발달이 늦어 대화에 지장이 있다 20  자신감이 부족하다 21  잘 먹지 않는다 22  본드나 가스를 흡입하거나, 기타 불법약물을 사용한다 23  집중력이 짧고 주의가 산만하다 24  다른 아이들과 잘 어울리지 못한다 25  신경이 날카롭고 신경질적이다 26  틱(눈깜박거림, 킁킁소리내기, 어깨으쓱거리기 등)이 있다 아동용문제행동선별검사 (Child Problem-behavior Screening Questionnaire, CPSQ)

17 청소년문제행동선별검사(AMPQ) 전혀 별로 보통 조금 매우 수업시간에 집중을 못하고 딴 짓을 많이 한다. 1 2 3 4 5
불필요한 행동(손 씻기, 문 잠그기, 숫자세기 등)을 자꾸 반복하게 된다. 뚜렷한 이유 없이 여기저기(두통, 메스꺼움, 소화불량, 어지러움 등) 자주 아프다. 일상생활이 힘들 정도로 슬프고 절망적이다 친구들이 나를 싫어하지 않을까 걱정을 많이 한다.

18 나와 친한 친구가 다른 친구와 친해지는 것을 견디기 어렵다. 1 2 3 4 5
결석을 하고 친구들과 어울려 다닌다. 가출한 적이 있다. 성적이 늘 최하위권이다. 무슨 일을 하건 정신을 집중하기 어렵다. 하루에 반 갑 이상의 담배를 피운다. 내 생각을 다른 사람들이 다 알고 있는 것 같다. 취할 정도로 술을 자주 마시곤 한다. 인터넷(게임, 채팅, 정보검색 등) 때문에 학교 성적이 떨어졌다. 수업시간에 배우는 내용을 거의 이해하지 못하겠다.

19 경련을 일으키거나 정신을 잃고 쓰러진 적이 있다.
우리 가족은 불화가 많다. 1 2 3 4 5 여자(남자) 친구와 성행위를 하고 있다. 경련을 일으키거나 정신을 잃고 쓰러진 적이 있다. 남들은 듣지 못하고 나만 듣는 것 같은 말소리가 들린다. 부모님은 내게 신체적 혹은 언어적 폭력을 행사한다. 괴롭히는 친구가 있거나 집단 따돌림을 당한 적이 있다. 지속적으로 자살을 생각하거나 구체적인 계획을 세운 적이 있다. 자위행위나 성적 호기심이 지나쳐서 고민이 많다. 우리 가족은 서로 대화를 하지 않는다. 타인에게 성폭력을 가한 적이 있다.

20 지금까지 소위 불법약물(마약, 본드, 가스, 각성제 등)을 사용해 본 적이 있다. 1 2 3 4 5
음란물(동영상, 사진, 책) 때문에 공부에 집중이 안 된다. 청소년 유해 업소에 자주 출입한다. 사람들이 나를 감시하고 수군대는 것처럼 느껴진다. 원치 않는 불길한 생각이나 장면이 자꾸 떠올라 괴롭다. 원조교제나 성매매를 한 적이 있다. 성폭력을 당한 적이 있다. 배고프지 않아도 한번 먹기 시작하면 구역질이 날 정도로 먹는다. 다이어트를 위해 무리하게 단식을 하거나 살 빼는 약을 먹어 본 적이 있다.

21 청소년문제행동선별검사-하위유형 정신건강 : 정신병, 우울증, 불안/강박증 학습 : 학습장애, ADHD 가족관계
통제력상실 : 대식증, 간질 비행 : 음주/흡연, 비행 성행위/성욕구

22 학생청소년 정신건강선별 현황(1) 학교 2005년 역학조사 2006년 2007년 2008년 학생 초등 7 1,645 662
2006년 2007년 2008년 학생 초등 7 1,645 662 22 4,888 52 18,889 중등 6 649 14 4,816 5,937 31 9,688 고등 378 3 1,718 3,579 21 6,854 총계 19 2,672 24 7,196 51 14,404 104 35,431 서울시 소아광역정신보건센터(2005); 보건복지가족부 아동청소년정신건강사업

23 학생청소년 정신건강선별 현황(2) 선별 대상 선별 도구(1차) 전국 10, 080개 초ㆍ중ㆍ고교 가운데 245개교(2.4%)
초ㆍ중ㆍ고교생 총 7,617,796명 가운데 76,465명(1.0%) 대상 초1, 초 4, 중1, 고 1 대상 선별 도구(1차) 초 1ㆍ4년생 : “아동문제행동선별설문지(Child Problem-Behavior Screening Questionnaire, 이하 CPSQ)"를 학부모가 작성 중ㆍ고 1년생 : “청소년 정신건강 및 문제행동 선별 설문(Adolescent Mental Health & Problem-Behavior Screening Questionnaire, 이하 AMPQ)”를 학생들이 자가기입

24 학생청소년 정신건강선별 현황(2) 전체 74,089명 학생 중 정밀검사가 필요한 학생은 9,622명(13.0%)
초1 766명(7.4%), 초4 1,405명(11.3%), 중1 3,258명(13.5%), 고1 4,193명(15.4%) 정밀검사 요망 학생 9,622명(13.0%)중 2차 정밀검사 실시 학생 6.910명(71.8%) 정밀검사 시행 학생 중 상담 및 심리치료를 받은 학생 수는 1,975명으로 전체의 28.8% 상담 및 심리치료는 학교, 정신보건센터, 전문병의원 의뢰.

25 선별검사 결과 현황 (학년별, 성별) (단위 : 명, %)
선별검사 결과 현황 (학년별, 성별)  (단위 : 명, %)

26 학생청소년 정신건강선별 현황(3) 학생정신건강관리사업의 직접 대상자였던 학생, 학부모, 담임교사와 보건교사, 교육청 담당자, 지역정신보건센터 실무자 대상 조사 설문지 조사 및 개별 인터뷰(전화) ~ 관리사업이 수행된 245개교 중 75개교 보건교사 83명, 담임교사 685명, 학부모 2,672명, 학생 1,280명(중고등학생만 대상으로 함) 관리사업을 수행한 정신보건센터 실무자 37인 교육청 담당자 6인

27 학생 결과 학생정신건강관리사업의 인지 여부 사업의 만족도: 불만족 : 156명(12.2%) 만족
총 1,280명 중 490명(38%)만이 인지 사업의 만족도: 불만족 : 156명(12.2%) 검사결과에 대한 통보 미흡, 추후 서비스 및 검진 사업에 대한 정보제공의 미흡 만족 자신의 건강에 대해 잘 알 수 있고, 평소 쌓아두었던 것을 검진을 통한 상담과 추후서비스로 해결할 수 있었음

28 학부모 결과 사업의 인지도 사업의 만족도: 불만족(11.0%) 만족 총2,636명 중 1167명(44%)이 인지
불만족 : 결과통보의 미흡, 세밀하지 못한 검사절차, 검진사업에 대한 정보와 이해 부족, 검사방법의 신뢰성 의문, 정신건강이라는 용어에 대한 부담감 만족 부모가 미처 생각하지 못한 자녀의 생각, 감정, 불만을 알 수 있는 기회의 제공, 자녀의 정신건강을 객관적으로 파악가능, 조기 발견 및 치료 가능

29 교사 결과 만족도 제안점 보건교사 : 보통 48%, 그렇다 28%, 그렇지 않다 28%
담임교사 : 보통 45%, 그렇다 45%, 그렇지 않다 10% 제안점 교육 및 홍보 업무 분담 및 긴밀한 협력체제의 구축 선발된 학생들에게 지속적이고 실질적인 상담·치료의 추후 서비스 학교 내 관리사업을 담당하는 부서와 전문 인력의 배치 학부모동의여부와 상관없이 치료가 필요한 아동에게 검사 및 치료의 제공 방안 마련 등

30 교육청 관계자 결과 부처간의 통합, 연계, 협력 통계처리를 함에 있어서 매뉴얼과 전산처리 시스템의 보완
선별검사 후 추후 서비스 제공 사업을 진행하는 교육청, 학교, 센터의 전문담당자의 배치 및 재정적인 지원 학부모의 인식 향상 등

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33 학생정신건강 사업의 문제점

34 학교정신건강사업의 추진 전략

35 여러 제도/체계간의 협력/갈등 서비스 유형 전문 인력 유형 시설 및 기관 유형 치료 유형
보건/의료(정신/공공보건), 교육/상담/복지/사법 등 전문 인력 유형 의사(정신과, 소아과, 가정의학, 예방의학), 보건학, 간호사/사회복지사/교사/상담사(상담심리/임상심리) 시설 및 기관 유형 병의원/정신보건센터, 학교(WeeClass, WeeCenter), 지역아동/청소년상담소, 복지관, 사법기관 치료 유형 약물치료, 인지-행동치료, 정신치료, 가족상담, 사례관리, 입원치료, 집단상담, 상담/진로상담

36 관련 법령들 학교보건법 초중등교육법 장애인 등 교육법(구, 특수교육진흥법) 지역보건법*; 정신보건법*; 청소년기본법*
교내 응급처치, 전염병관리 및 예방접종, 학생 및 교직원 신체검사, 학교환경관리 등 학교의사(교의), 보건교사, 학교약사 초중등교육법 보건교사, 전문상담교사, 사서교사 장애인 등 교육법(구, 특수교육진흥법) 특수학교교원/10개 장애 영역 정신지체, 정서, 학습, 언어, 기타(시각, 청각, 지체부자유) 지역보건법*; 정신보건법*; 청소년기본법*

37 학생정신건강관리의 논의점 효과적인 선별 방법은? 정신건강검진의 대상 및 범위 선별에서 다룰 구체적 주제 및 주체
집단선별 vs 개별상담 학교 vs 일차건강서비스 vs 지역사회/가정 정신건강검진의 대상 및 범위 자살, 게임중독, 폭력 vs 질병/장애(ADHD/우울) 선별에서 다룰 구체적 주제 및 주체 선별 이후 치료 연계 소아청소년정신건강검진

38 학교정신건강에서 다루는 구체적 주제들(일본)
학교정신건강에서 다루는 구체적 주제들(일본) 심신증 허약체질, 과민성대장증후군, 틱장애, 과호흡증후군, 식사장애 경도발달장애 고기능자폐 및 아스퍼거증후군, ADHD, 학습장애 부등교 외상후스트레스장애 학대 및 이지메(집단따돌림) 기타 : 성교육, 흡연 및 음주, 약물오남용 宮本 信也(2006). 心身症, 輕度發達障害. IN: 學校医․學校保健ハンドブック. Ed. by 衛藤 隆, 中原俊隆, 東京, 文光堂, pp

39 학교정신건강에서 다루는 구체적 주제들(안)
학교정신건강에서 다루는 구체적 주제들(안) 초등학교 학업수행, 또래관계 중학교 교우관계(따돌림/학교폭력), 학교적응/등교거부, 게임중독, 부모와의 관계, 비행, 음주/흡연 고등학생 자살/우울증, 식사장애, 성문제, 학업성취

40 정신건강관리의 장애요인-학교 불충분한 예산 교직원의 훈련 및 수퍼비젼 부족 예방 및 치료서비스간의 조정에 대한 어려움
서비스의 결과에 평가가 제한됨 학교환경(사무실 공간부족, 복잡한 교실) 잦은 인사 변경(교직원의 변경) 뚜렷한 지식기반(교육 및 정신건강) 부족 가족들의 참여 부족 학업성취에 대한 높은 요구도 Weist 등(2007) 소아청소년정신건강검진

41 정신건강관리의 장애요인-의료 의사들의 훈련부족 시간 제약 적은 비용 부모의 비협조 낙인에 대한 거부감 정신건강서비스 부족
지역사회 자원에 대한 지식의 제한 선별과 진료의 통합 전략 부재 Weltzman & Leventhal(2006) 소아청소년정신건강검진

42 장애요인의 극복 방안 인력 방법 민원(liability)에 대한 부담 해결
사업을 수행할 훈련된 인력과 자원 대상 학생을 평가/치료할 수 있는 정신건강전문가 방법 연령에 적합한 적절한 선별도구 선별 시기, 적절한 공간, 자료의 처리/분석 부모가 동의하지 않은 학생에 대한 대안적 활동의 제공 민원(liability)에 대한 부담 해결  학부모/학생/일반교사의 동의를 이끌어 낼 수 있는 체계 개발에 대한 전략 Weist 등(2007) 소아청소년정신건강검진

43 성공적인 학교정신건강사업 교장/교감/교직원들의 이해와 교육 유연하고 개별화된 교과지도 적절한 정신건강교육 교사 처우 및 증진
적절한 시설 등 적절한 조기발견 및 평가방법 적절한 프로그램의 운영 연계방안의 수립 고복자(1998). 학교현장에서의 정신건강 상담 프로그램.  한국학교보건학회지, 11(2):

44 효율적인 학생정신건강관리 학교운영자의 확고한 의지 학생/학부모/교사에 대한 교육/홍보 학교 내 효율적 관리체계 구축
학부모 총회, 교직원 회의, 예산 배정 등 학생/학부모/교사에 대한 교육/홍보 정기적인 교육, 가정통신문, 외부초청강의 등 학교 내 효율적 관리체계 구축 위원회/TF 구성 Universal vs targeted 치료연계 서비스 협력체계 수립 WeeCenter, 정신보건센터, 병의원, 자문위원

45 효율적인 학생정신건강관리 학교의 목표 : 교육(education) >건강한 학생이 보다 생산적이다.
정신건강은 개별적 접근으로 한계 >통합적 접근이 필요하다. WHO-HPS 45

46 성공적인 학교정신건강사업 Wells et al.(2003): 1999년 시행된 학교에서의 정신건강증진사업 검토, 긍정적 요인
학교전체가 참여 단기간이 아닌 수 년간 지속 학교분위기(climate)를 변화 정신질환 예방보다는 정신건강증진 목표

47

48 결 론 학생 정신건강의 중요성 인식 필요 교육(education/teaching)과 보건(health)의 상호 연관성 인식
정신건강의 파라다임 변화 치료 -> 고위험군 조기발견 -> 증진 정신건강 문제를 어떻게 다룰 것인가? 보건, 상담, 생활지도, 학교폭력, ??? 학생정신건강관리에서 건강증진학교(HPS) 모형 유용