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QI 주제 : 검사 전 환자 확인을 통한 오류감소 활동
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주제 선정의 필요성 및 개요 목표 검사결과의 오류 - 오진이나 치료방향의 결정에 혼선을 초래 - 의료사고의 위험성 존재
- 진단검사의학과 , 병원전체 이미지 실추 목표 : 검사 오류를 차단하여 검사 신뢰도를 높이고 환 자 안전에 기여 : 검사 오류의 심각성을 인식시키고 오류 감소
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지표 선정 및 정의 지표명 : 검사 전 환자확인 지표정의 : 환자로부터 채혈할 때 환자 확인
수기 검사 시 검체의 인적사항과 전산의 인적사항 이 동일한지 확인 후 검사 결과 입력 - 분자 : 검사 오류 건수 - 분모 : 검사건수 - 대상 집단 : 진단검사의학과에서 이루어지는 검 사 전 환자 확인 - 제외 집단 : 병동 및 외래 진료과에서 발생한 오 류
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목표 및 활동 방법 과거 지표 값 - 전체 검사 결과 오류 건수 : 161건 ( 2009 - 2011 )
- 진단검사의학과 환자확인 오류 건수 ( 2009년 : 4건, 2010년 : 8건, 2011년 : 13 건 ) 활동 방법 - 오류 원인 분석 후 직무교육 - 오류 원인 보고서 만듬 - 2년 평균 오류건수의 50% 감소 목표
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검사 결과 오류 건수 분류
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결과 오류 원인 분석 ( 병동 )
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결과 오류 원인 분석 ( 진검 )
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결과 오류 원인 분석 결과입력 오류 희망 일시 오류 검체 채취(환자확인) 오류
바코드 바꿔 붙임 (CBC-PT 바코드 바꿔 붙임 ) 당직시 일반뇨 결과 보고 결과 판독 오류 환자분의 착각으로 다른 과 처방 검사 검체 희석 중 다른 환자 검체와 바꾸어 잘못된 결과 보고됨 검체 clot 되어 재검 샘플 요청하니 결과 삭제 요청함
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향후 계획 원인 보고서 만들어 분석 후 주 원인 병동에 알림
오류 감소를 위해 각 파트에서 마련한 지침 다시 한 번 반드시 숙지
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감사합니다
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