선회하는 지게차와 NC밀링기 사이에 협착되어 사망

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1 선회하는 지게차와 NC밀링기 사이에 협착되어 사망
안전분야–교육자료 미디어개발 제조분야 중대재해사례 선회하는 지게차와 NC밀링기 사이에 협착되어 사망

2 목 차 재해 개요 I 재해 발생 과정 Ⅱ 재해 원인 Ⅲ 재해 예방 대책 Ⅳ

3 재해 개요 2007년 9 월 22일(금) 20:00분경 경남 김해시 소재 XX산업 공장내 NC 밀링기 앞에서
Ⅰ 2007년 9 월 22일(금) 20:00분경 경남 김해시 소재 XX산업 공장내 NC 밀링기 앞에서 지게차 작업을 지켜보던 피재자가 밀링 가공기(MCT) 운반을 위해 우측으로 선회하던 지게차 후미부(카운터웨이트)에 부딪히며 NC 밀링기 사이에 복부(배)가 협착되어 치료 중 사망함

4 재해 발생 과정 2007. 9. 22(토) 피재자는 동료작업자와 공장 내에서 전일 공장 이전으로 인한 정리작업을 실시함
Ⅱ (토) 피재자는 동료작업자와 공장 내에서 전일 공장 이전으로 인한 정리작업을 실시함 19:30분경 밀링가공기(MCT)를 실은 화물자동차가 공장에 도착하자 공장에서 대기하던 임대 지게차가 화물자동차에서 밀링가공기(MCT)를 하역하여 공장내부 최종설치 장소 약 6m 앞에 내려놓음 지게차가 화물자동차에서 밀링기공기(MCT) 하역시 측면 방향으로 하역함에 따라 최종설치장소에 정 방향으로 놓기 위해 최종장소 앞에 1차 내려놓음

5 재해 발생 과정 Ⅱ 지게차가 밀링가공기(MCT)를 전면에서 인양하기 위해 밀링기공기(MCT)와 NC 밀링기 사이 공간(약6m)으로 전진하며 우측으로 방향을 선회하는 순간 NC 밀링기 앞에서 지게차 작업을 지켜보던 피재자(김대현)를 지게차 후미(카운터웨이터)로 충격을 가하며 NC 밀링기 사이에 복부 (배)가 협착되어 치료 중 사망한 재해임

6 재해 발생 과정 재해 상황도 기인물 : 지개차 Ⅱ 형 식 D160S-5 적재능력 16톤 주행속도 30km/h 길이
형  식 D160S-5 적재능력 16톤 주행속도 30km/h 길이 5,470mm 너비 2,490mm 높이 2,928mm 총중량 18,900kg 주행방식 타이어식 연료종류 경유

7 재해 발생 과정 Ⅱ 지게차의 최소 회전반경은 약 4m로서 NC 밀링기와 접촉되지 않는 진입위치는 재해상황도 A선으로부터 2.7m 이상 지점이나 피재자의 협착위치로 보아 지게차는 정상 진입 위치인 A선으로부터 약 2.7m이상 지점까지 진입하지 않고 약 1~1.7m정도 진입한 지점에서 우측으로 급선회함에 따라 NC밀링기 앞에 서 있던 피재자를 지게차 후미부(카운터웨이트)로 충격을 가하며 NC 밀링기 사이에 협착 된 것으로 추정됨

8 재해 발생 과정 Ⅱ 재해발생 작업장 전경

9 재해 발생 과정 Ⅱ 기인물인 지게차 모습(16톤)

10 재해 발생 과정 Ⅱ NC밀링기 5호기 지게차 카운트웨이와 협착된 지점

11 재해 발생 과정 Ⅱ 재해발생 위치

12 재해 원인 접촉 위험 등 위험구역 내 근로자 출입 지게차 접촉방지 등 재해예방 조치 미흡 지게차 운전 미흡
Ⅲ 접촉 위험 등 위험구역 내 근로자 출입 차량계 하역운반기계인 지게차와 접촉 위험이 있는 작업구간 내에 근로자가 위치한 상태에서 지게차에 의한 운반작업을 지게차 접촉방지 등 재해예방 조치 미흡 지게차 작업을 지휘하고 유도할 수 있는 작업지휘자 또는 유도자가 배치되지 않은 상태에서 지게차 운반 작업을 지게차 운전 미흡 지게차 운전시 진입구간의 폭, 지게차 최소회전 반경 등을 고려하여 선회 등의 안전운전이 이루어져야 하나, 피재자와 접촉위험이 있는 위험한 위치에서 지게차가 선회함에 따라 지게차 후미부(카운터웨이트)로 피재자에게 충격을 가하며 협착재해가 발생함

13 재해 예방 대책 Ⅳ 추락 방지시설 설치 철저 작업장이나 기계․설비의 바닥․작업발판 및 통로 등의 끝이나 개구부로부터 근로자가 추락하거나 넘어질 위험이 있는 장소에는 안전난간, 울, 손잡이 또는 충분한 강도를 가진 덮개 등을 설치

14 재해 예방 대책 지게차 접촉 등 위험장소 출입금지 조치
Ⅳ 지게차 접촉 등 위험장소 출입금지 조치 지게차 등 차량계 하역운반기계를 사용한 작업 시에는 지게차에 접촉되어 근로자에게 위험이 미칠 우려가 있는 장소에 작업지휘자 등으로 하여금 근로자 출입을 금지하여야 함.

15 재해 예방 대책 지게차 접촉방지 및 안전운전 등 재해예방 조치
Ⅳ 지게차 접촉방지 및 안전운전 등 재해예방 조치 지게차를 사용하여 작업을 하는 때에는 당해 작업장소의 넓이 지형, 지게차의 종류 및 능력, 화물의 종류 및 형상, 지게차의 운행경로 및 작업방법이 포함된 작업계획을 작성하고 그 작업계획에 따라 작업을 실시하여야 하며, 작업계획에 의한 안전작업 및 안전운행을 위하여 작업지휘자 또는 지게차 유도자 등을 지정·배치한 후 작업을 실시하여야 함 또한, 지게차 운전자는 작업지휘자 또는 유도자의 일정한 신호에 의한 지게차 유도에 따라 안전운전을 실시하여야 함

16 재해 예방 대책 지게차 작업의 주요 위험요인 Ⅳ 발 생 원 인 위 험 요 인 - 불안정한 화물의 적재 1. 화물의 낙하
 위 험 요 인 발 생 원 인   1. 화물의 낙하  - 불안정한 화물의 적재  - 미숙한 운전조작  - 부적당한 작업장치 선정  - 급출발, 급정지, 급선회   2. 협착 및 충돌  - 대형화물의 적재 시 전방시야 불량  - 후륜 주행에 따른 후부의 선회 반경   3. 차량의 전도  - 요철 바닥면의 미 정비  - 화물의 과적재  - 취급되는 화물에 비해서 소형의 차량  - 급선회, 급 출발,급정지 등의 조작   4. 근로자의 추락  - 운전석 이외의 근로자 탑승  - 지게차의 용도 이외의 작업 실시(고소작업등)  - 운전자 안전벨트 미착용 작업 실시

17 감사합니다