연하 곤란 김 외 숙.

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1 연하 곤란 김 외 숙

2 목 차 연하 곤란이란 정상적인 연하 과정 연하 과정-구강, 인두, 식도 단계 구강 인두 기능 장애와 관련된 신경 근육계 질환
목 차 연하 곤란이란 1 정상적인 연하 과정 2 연하 과정-구강, 인두, 식도 단계 3 이란 구강 인두 기능 장애와 관련된 신경 근육계 질환 4 연하 곤란의 평가 5 연하 곤란 치료의 목표 6 연하 곤란 환자의 재활 중재 7

3 연하곤란(dysphagia) 이란? 신경 근육계의 손상으로 음식물을 위 장관까지 내려 보내지 못하고 삼키는 데 어려움을 주는 것으로 먹고 삼키는 경로의 이상으로 섭취 장애 상태를 말한다. 이는 구강기, 인두기. 식도기 중 어느 하나 또는 중복된 장애로 나타나는 결과이다. 뇌졸중 환자에게서 흔히 관찰되며 흡입의 위험을 초래하는데 흡입은 고형이나 액체음식이 기도로 들어가는 것을 말한다. 흡인성 폐렴을 합병하여 생명을 위협한다. 연하곤란이 있으면 음식을 먹기 힘들고 먹는데 오랜 시간이 걸리기 때문에 섭취량이 감소되어 영양결핍이나 탈수가 될 수 있다. 같은 용어 : 연하 장애, 삼킴 장애

4 정상적인 연하과정 뇌 신경계도 적절한 음식섭취에 관여하므로 완벽한 신경계는 음식을 선택하고 섭취를 계획하며 먹고 삼키는 데 매우 중요하다. 먹고 삼키는 과정은 7단계로 나눌 수 있다. 음식을 선택하고 마련하는 단계 음식 준비 단계 음식을 입에 넣는 사전 운동 단계 음식이 입안에서 저작되는 구강 준비 단계 음식덩어리가 가운데로 모여 구강 인두 뒤로 밀어 넣어지는 혀 단계(구강단계) 음식덩어리가 연하반사에 의해 인두를 통과하는 인두 단계 음식덩어리가 위로 가도록 연동운동이 일어나는 식도 단계

5 정상적인 연하과정 첫 세 단계는 심각한 생리적 장애와 관계없이 돌보는 사람에 의해 수행될 수 있으나 나머지 단계는 그렇지 않다. 먹는 과정의 마지막 단계를 삼키는 작용 또는 삼키는 활동이라 하는데 이 과정을 완벽하게 하지 못하는 경우에는 심각한 결과를 초래하게 된다. 연하 과정을 기능적인 측면으로 분류하면 구강단계, 인두단계, 식도단계로 나누어 진다.

6 연하와 관련 있는 기관

7 연하과정-구강 단계(Oral stage)
구강 준비기와 구강 운반기로 나누어지며 수의적 조절 단계이다. 구 강 준비기 음식물이 구강에 들어가는 시기부터 음식물을 삼키기 좋게 만들어(bolus :음식물 덩어리) 구강 뒤쪽으로 운반하기 시작하는 시점까지. 양 볼 근육의 적당한 긴장도와 입술 및 혀 근육, 연구개 등의 작용으로 음식물을 구강 내 혀 위에 위치시키며, 턱과 혀의 부드러운 전후, 좌우 회전운동을 통하여 저작 과정이 일어난다. 운반기 음식물 덩어리(bolus)가 구강 앞쪽에서 뒤쪽으로 이동하는 시점부터 전와궁(anterior faucial arches)을 통과하여 연하 반사가 일어나는 순간까지로 정상인의 경우 1초 동안 지속되며 수의적 조절을 받는다.

8 연하과정-인두 단계(Pharyngeal stage)
구강기가 끝나는 시점부터 음식물이 상부 식도 괄약근을 완전히 통과하는 순간까지이며 음식물 덩어리의 계속적인 이동과 기도 유입을 방지하기 위해 가장 중요한 단계이다. 혀는 음식이 구강으로 역류하는 것을 예방한다. 불수의적 조절을 받는 시기로 정상인의 경우 1초가 걸리지 않는다. 이 때 후두개가 기관의 입구를 막는다. * 상부 식도 괄약근(Upper Esophageal Sphincter) : 식도와 인두 분리, 호흡 동안 위장으로 공기유입 방지, 식도에서 인두로 음식물 유입방지, 괄약근 이완에 의해 음식물이 식도로 유입

9 후두개(Epiglottis) 인두

10 상부 식도 괄약근

11 연하 과정 - 식도단계(esophageal stage)
연하의 마지막 단계로서 상승되었던 후두가 다시 제자리로 돌아오며 인두기에 중지되었던 호흡이 재개되는데 이때 상부 식도 괄약근이 수축하여 음식물이 인두 및 호흡 기계로 역류되는 것을 막는다. 중력의 작용과 더불어 식도 근육의 연동 운동으로 음식물이 식도를 통과하여 위로 들어가면서 이 시기가 종료되며 이기간은 정상인에서 5~10초 정도가 소요된다.

12 구강 ․ 인두 기능장애와 관련된 신경 근육계 질환
연하 단계 질 병 특 성 구강 단계 -뇌성마비  -파킨슨씨 질환  -뇌혈관손상(중풍)  -두부 외상  -다발성 경화증 -빠는 반사 저하, 부적절한 반사 적 행위  -저작 부진  -음식을 부적절하게 씹음  -혀의 조절 및 운동력 저하  -연하반사 지연  -딸꾹질 또는 기침 인두 단계 -파킨슨씨 질환  -소아마비  -근 무력증  -두부외상  -위축성 근 경직증 -인두운동성과 연동운동 장애  -질식

13 연하곤란(dysphagia)의 평가 구강 단계 인두 단계 식도 단계 단 계 평 가 - 침 흘림(drooling)
단 계 평 가 구강 단계 - 침 흘림(drooling)  - 부적절한 저작능력(chewing)  - 혀의 조절이 안 되어 입안에 음식이 고여 있음  - 입 밖으로 음식을 흘림  - 구강의 감각 감소  - 머리가 한 쪽으로 기울어짐  - 안면 비대칭 인두 단계 - 먹은 음식이 코로 역류됨  - 음식을 먹은 직 후 사레들림(choking) 또는 기침  - 목에서 쉰 또는 젖은 소리가 남  - 음식을 먹을 때 딸꾹질  - 구역 반사 없음 식도 단계 - 식도역류로 인한 트림이나 소화불량  - 흡입으로 인한 폐렴 발생

14 연하곤란(dysphagia) 치료의 목표
음식을 먹는 동안 적절한 자세유지 움직임의 질적 향상과 근 긴장의 정상화를 통해 삼키는 각 단계에서 운동조절능력을 향상시킨다. 충분한 영양섭취로 영양결핍이나 탈수를 예방한다. 흡입 방지로 흡인성 폐렴을 예방한다. 가능한 빨리 구강인두 기능을 회복시킨다. 구강을 통한 음식섭취로 가장 안전하고 최적의 단계로 회복시킨다.

15 연하곤란(dysphagia)의 예후 뇌졸중의 경우 발병 6개월 후에는 85-90%의 환자가 발병전의 식이를 할 수 있다. 또한 조기에 이에 대한 식이 변형과 치료를 시행할 경우 흡인성 폐렴 등의 합병증을 최대한 예방할 수 있고, 경제적인 면뿐만이 아닌 삶의 질 측면에서도 매우 중요하게 인식되고 있다. 현실 예시) 국립재활원 5병동 입원 환자 67명 중 관급식 4명, 연하 보조식 15명

16 연하곤란(dysphagia) 환자의 재활 중재
입 운동 (1) 노래 부르기나 시 읽기 : 즐겨 부르는 노래나 시 읽기 (예 : 진달래 꽃) (2) 입술 운동 : 아, 에, 이, 오, 우 따라 하기, 입술 좌우로 움직이기 (3) 혀 운동 : 위 아래로 내리기, 혀 내 밀기, 좌우로 움직 이기, 양볼 밀기 (4) 턱 운동 : 턱을 좌우로 움직이고 입을 크게 벌리고 다 물기 반복한다. 나 보기가 역겨워/ 가실 때에는/ 말없이 고이 보내 드리오리다. 영변에 약산/ 진달래 꽃/ 아름 따다 가실 길에 뿌리오리다.

17 연하곤란(dysphagia) 환자의 재활 중재
연하 자세 (1) 먼저 머리를 약간 앞으로 구부린 채 똑바로 앉게 한다. 머리를 앞으로 구부린 것은 연하반사가 시작되기 전에 음식물이 뒤쪽 인두 벽에 닿지 않게 하는데 매우 중요하기 때문이다. (2) 만일 머리를 조절하지 못하거나 머리가 앞으로 많이 숙여진 환자는 손바닥으로 머리를 지지해 준다. (3) 음식을 먹여 줄 때에는 앉아서 도와주어야 하는데 이러한 행동은 기꺼이 도와줄 시간이 있다는 것을 의미하며 또한 서서 음식을 주면 환자가 고개를 드는 경향이 있어 (1)번 자세가 되지 않기 때문이다. (4) 처음에는 부드러운 음식을 소량 주어 삼키기 쉽게 한다. (5) 음식을 반쯤 담은 숟가락을 혀의 중간부위에 놓는다. 그러나 혀 또는 안면마비가 있는 경우는 혀의 중간부위가 아닌 건강한 쪽에 놓는다.

18 연하곤란(dysphagia) 환자의 재활 중재
연하 촉진법 (1) Themal stimulation 손잡이가 긴 차 숟가락을 얼음에 1분 정도 담가둔다. 차가운 숟가락으로 양쪽 볼을 구강 안쪽에서 바깥쪽으로 밀듯이 마사지 한다.   (각각 5회씩) 그 후 꿀꺽 삼켜보도록 한다. 5회 반복하고 1일 3-4회 시행한다. (식사 30분 전 시행)

19 연하곤란(dysphagia) 환자의 재활 중재
연하 촉진법 (2) Ice cube swallowing 생수로 얼린 작은 각 얼음을 입에 넣고 꿀꺽꿀꺽 삼키도록 한다. (폐렴요인이 되지 않도록 꼭 생수 이용) 1회 4-5개의 각 얼음을 사용한다. 1일 3-4회 시행한다. (식사 30분 전 시행)

20 연하곤란(dysphagia) 환자의 재활 중재
식사 시 주의 사항 (1) 적절한 자세는 치료에 필수적인 요소로 머리, 경부, 체간, 그리고 골반이 정상적으로 정렬된 대칭적 자세로 앉은 자세를 유지한다. (2) 조용한 환경을 만들어 먹는 일에만 관심을 갖게 해주고 대화는 최소한 줄인다. (3) 음식을 한꺼번에 많이 먹이지 말고 입에 있는 음식을 완전히 삼킨 후 (2번 삼키기) 다음 음식을 먹도록 한다. (4) 식사하는 동안 흡인증상을 관찰한다.(호흡 수 변화, 사레, 식사 후 쉰 목소리) (5) 식사 시간은 30-45분 정도로 충분히 준다. (6) 식사 후 30분 정도 앉아 있게 한다.

21 병원에서의 흡인 예방 프로그램 기도 흡인 예방 프로그램 (예 1)
 매일 오전 11시 30분부터 12시까지 병동 휴게실에서 실시하며 입원 환자 중 연하곤란이 있는 환자를 대상으로 한다. 준비물 : 개인용 마사지 숟가락, 얼음조각 방법 연하곤란이 있는 환자를 모이도록 방송을 한다. 또한 병실을 돌면서 훈련이 필요한 환자 모두 참석할 수 있도록 한다. 얼음과 수저를 휴게실에 준비하여 주고 개별적으로 나누어 가도록 한다. 다음 순서에 따라 준비 운동을 시행한다. (각 동작은 가능한 크게 한다.) 입술 운동 아, 에, 이, 오, 우(5회) 입술을 좌우로 10회 움직인다. 공기를 넣어 뺨을 부풀린다.

22 병원에서의 흡인 예방 프로그램 혀 운동 혀 내밀기(5회) 혀 양 옆으로 움직이기(10회)
혀 차기(라라라, 타타타 : 빠른 속도로 혀 움직일 수 있도록 유도) 침 삼키기 3회 찬 숟가락 마사지와 얼음 삼키기 식사 시 주의 사항 90도로 앉아서 식사한다. 음식을 먹을 때 턱을 앞으로 당기고 물을 마실 때 고개를 뒤로 젖히지 않는다. (빨대나 수저를 이용하고 컵 사용 시는 물을 2/3 이상 가득 담아 마신다.) 음식을 한꺼번에 많이 먹지 말고 입에 있는 음식을 완전히 삼킨 후 (2번 삼키기) 다음 음식을 먹는다.(식사는 천천히) 식후 30분간은 앉아 있게 한다. 사용한 수저는 세척 후 개별 관리하여 수거한다.

23 병원에서의 흡인 예방 프로그램 연하곤란 연습식이 (예 2) 단계별 식사의 예
연하곤란으로 식사하는 것이 원활하지 않은 환자에게 연하기능을 증진시키려는 목적으로 기본 식사에 추가하여 처방되는 식이입니다. 이 식이는 비디오투시촬영(VFS) 후 단계가 결정되며 단계에 맞는 점도의 음식이 1일 3회 제공됩니다. 관급식을 하는 경우 대부분의 영양소는 비위관 급식을 통하여 공급하면서 연하곤란 연습식이로 경구섭취를 연습합니다. 단계별 식사의 예 1단계 2단계 3단계 조식 흰죽(되직하게) 오렌지주스+농후제 쌀 미음 중식 감자 으깸 요 플 레 토마토주스 석식 푸딩 크림 스프 요구르트 물 농후제를 첨가하여 점도 조절 또는 얼음절편으로 섭취

24 병원에서의 흡인 예방 프로그램 식사 시 자세 허리를 쭉 펴고 똑바로 앉아 머리는 중앙에 위치하도록 하며 턱은 아래로 향하도록 하고, 식사 전후 15-30분 동안 앉아 있도록 합니다. 고개를 앞으로 숙인 채 먹고 절대로 머리를 뒤로 젖히지 않도록 합니다. 식사 방법 젓가락 사용을 금하고 숟가락을 사용합니다. 한쪽만 마비가 왔을 경우에는 음식을 마비가 오지 않은 쪽으로 넣어줍니다. 식사는 천천히 하고 식사 도중에는 말하지 않습니다. 환자가 입안에 음식을 물고 있지 않은지 잘 살펴본 후 만약 물고 있다면 손가락으로 환자의 뺨을 바깥쪽에서 안쪽으로 부드럽게 마사지를 해주거나 살짝 밀어줍니다. 음식을 입안에 넣어준 후 남아 있는지 살펴보고 젖은 가제로 입안을 닦아주며 물을 이용하여 닦아내지 않도록 합니다. 약은 가루형태로 만들어 농후제를 섞어서 먹습니다.

25 비디오투시촬영(VFS) 결과 알아보기 1. General Information
(1) 현재 식이 : 관급식(PEG : Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) (2) purpose of study : 식사 섭취의 가능성 확인하기 위해 2. Videofluoroscopic finding (1) oral stage 1) lip closure 은 adequate함. 2) mastication, tongue movement는 inadequate함. 3) tongue to palate contact 는 inadequate함. 4) small liquid, large liquid에서 PBL(premature bolus loss) GrⅢ(50% 이상) 관찰됨.

26 비디오투시촬영(VFS) 결과 알아보기 (2) pharyngeal stage
1) 전 식이에서 delayed swallowing reflex 보임.     (cognition 저하로 command에 따라서도 swallowing 되지 않음) 2) laryngeal elevation 은 inadequate함.  3) vallecular residue : 전 식이에서 GrⅠ(10%이하) 관찰됨. 4) piriform sinus residue : large liquid에서 GrⅡ(10-50%) 관찰됨. 5) reflex coughing은 보이지 않음 6) 전 식이에서 penetration 관찰됨. 요플레, SBD(연하보조식이 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ), NRD(일반식이), small liquid에서는 swallowing 이후 clearing 되나, large liquid에서는 clearing 되지 않음. Definite 한 aspiration 은 관찰되지 않음.

27 비디오투시촬영(VFS) 결과 알아보기 3. Conclusion
전 식이에서 penetration 관찰됨. 요플레, SBD, NRD, small liquid에서는 swallowing 이후 clearing 되나, large liquid에서는 clearing 되지 않음. Definite 한 aspiration 은 관찰되지 않음. 4. Recommend (1) 현재 식이 유지하시고, oral feeding 연습 해 보십시오. (2) double swallowing 잘 되지 않으나 훈련 시 효과 있습니다. 지속적인 교육 하십시오. (3) Oromotor facilitation (tongue exercise, double swallowing, chin tuck exercise)하여 주시기 바랍니다. viscosity Ⅰ: 토마토쥬스의 점도, viscosity Ⅱ : 요플레 , viscosity Ⅲ : 으깬 감자

28 수고 하셨습니다.