제6강 임상진료지침과 진료계획표.

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1 제6강 임상진료지침과 진료계획표

2 용어 정리 Clinical Practice Guideline Critical Pathway 임상진료지침  진료지침
진료의 주경로  진료계획표

3 임상진료지침과 진료계획표 임상진료지침은 의사와 환자가 특정한 임상상황에서 적절한 진료에 관한 결정을 도와주는 조직적으로 개발된 진술 주로 국가 차원에서 만들어지므로 대개 지역적인 상황을 고려하지 못하고 있어 의사에 의해 시행되는 특정 시술이나 의료기관 간 변이를 만족시키는데 부적절한 면이 있음 이에 따라 각 의료기관들은 나름대로 질에 대한 표준을 정하여 질 향상에 관련된 내부지침을 개발하고 있으며, 이것이 진료계획표 학회/정부를 중심으로 진료지침, 의료기관을 중심으로 진료계획표가 개발됨

4 임상진료지침

5 임상진료지침의 정의 강력한 과학적 근거에 의해 치료의 표준을 설정하고, 이에 따라 환자의 치료과정을 보완한 것으로, 진료지침은 환자 치료를 최적화하기 위한 의도된 권고문을 포함한 진술(IOM, 1990) 질 표준의 정립에 해당되는 결과물로서 우선적인 목적은 임상적인 의사결정에 도움을 주고, 환자 진료를 개선(Peachey et al., 1990)

6 임상진료지침의 동의어 진료지침, 임상지침, 진료지침, 진료가이드라인, 처방지침, 진료권고안
Clinical practice guideline(CPG), practice standards, protocol, parameter, algorithm, review criteria, preferred practice pattern

7 대한의학회 임상진료지침위원회가 운영하고 있으며, 대한의학회 및 150여개의 산하 전문학회들이 기술지원을 맡고 보건복지부가 재정을 지원

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12 임상진료지침의 활용 과정 측면에서 의료의 질을 관리하는 방법들 중의 하나로, 의료제공자 또는 이용자에 대한 교육, 정보 제공 및 진료비용과 진료의 양을 통제할 목적으로 이용 진료의 일관성을 유지하고 의사의 진료와 과학적 근거의 간격을 줄이는데 매우 효과적인 도구로 간주되어, 최근 10여 년 사이에 주요 선진국에서 지침 개발이 활성화 환자가 어떻게 치료받아야 하는지에 대하여 근거를 바탕으로 합의를 이끌어 낸 것이기 때문에 다양한 질 평가 도구를 개발하는 자료로 사용

13 심혈관질환 진료지침을 의사가 20% 실행하는 경우 의료비용이 100만 달러 절감(AHRQ, 1995)

14 진료지침 개발 단계 (NECA, 2011)

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16 진료지침 개발의 개요: 과제 1페이지 정리 진료지침의 정의와 필요성 진료지침 개발의 효과 진료지침 개발 방법의 발전
우리나라 진료지침의 현황 주요국의 진료지침 활동 우리나라의 진료지침 관련 이슈 임상진료지침 정보센터: Home > 진료지침의 개발과 평가 방법 > 진료지침 신규개발

17 5단계 : 핵심 질문 결정 PICO (Patient/Problem, Intervention, Comparison, Outcomes)

18 핵심질문을 어떻게 만드는가? 질문1: 페니실린 정맥투여는 소아 폐렴 환자의 치료에 효과가 있는가?
질문2: 흉부 X선 촬영으로 폐렴을 진단받은 소아에서 페니실린 정맥투여는 아목시실린을 경구로 투여한 경우보다 회복 속도가 빠르며 이는 입원일수를 단축시킬 수 있는가? 질문1: 페니실린 정맥투여(치료법)는 소아 폐렴 환자(환자)의 치료에 효과(결과)가 있는가? 질문2: 흉부 X선 촬영으로 폐렴을 진단받은 소아(환자)에서 페니실린 정맥투여(치료법)는 아목시실린 경구투여(비교법)보다 회복 속도가 빠르며 이는 입원일수를 단축(결과)시킬 수 있는가?

19 진료지침 개발: 영역의 핵심 이슈

20 치료법에 대한 질문 PICO

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22 외국 임상진료지침 개발 단체 잉글랜드와 웨일즈 1996년 보건부에서 진료지침과 질 모니터링에 대한 정책 발표
질 관리에 대한 공식적 기구로 NICE (National Institute for Clinical Excellence)가 설립된 이후 본격적으로 추진 스코틀랜드 1993년 SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)을 설립 2013년 7월 현재 132개의 진료지침을 보유 미국과 캐나다 AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality)는 28,000여개의 진료지침을 개발 CTFPHC (Canadian Task Force on Preventive Health Care) 호주 및 뉴질랜드 NHMRC (National Health and Medical Research Council)

23 진료계획표

24 진료계획표 (critical pathway, CP)
진료의 지연과 자원의 소모량을 최소화하는 반면, 의료의 질을 극대화시키고자 의사와 간호사 등 의료인이 시행할 특정 진단이나 의료행위 절차를 가장 적합하게 순서화하여 시간계획표를 작성하는 것을 말함 건축과 엔지니어링 분야의 대규모 사업의 공정을 효율적으로 관리하기 위하여 사용하던 PERT/CPM (program evaluation and review technique/critical pathway method)을 환자 진료 분야에 적용

25 진료계획표 도입배경 미국 1985년 보스톤 New England Medical Center
Medicare의 진료비 지불제도가 포괄수가제로 변화된 직후였으며, New England Medical Center의 성공사례가 널리 알려지면서 CP는 미국 내에서 매우 빠른 속도로 확산 현재 Michigan Medical Center, New York University Medical Center 등 다수의 미국 내 병원들에서 CP를 보편적으로 사용 유럽의 여러 국가에서도 국제의료질향상학회 (International Society for Quality in Health Care, ISQua) 등을 통하여 CP 적용 사례를 발표 우리나라에서는 2013년 7월 본격적으로 시행된 DRG 확대와 함께 CP의 중요성이 더욱 커지고 있음

26 진료계획표의 구조 CP는 일종의 규격화된 진료과정을 보여줌으로써 한 눈에 전 진료과정을 파악하고 이해하도록 구조화되어 있음
일반적으로 세로축에는 목표, 환자상태 평가, 환자활동, 식이(영양), 검사, 투약, 처치, 환자교육 등 환자진료의 구성요소를 나열하고, 가로축에는 이를 시간적 순서에 따라 정리한 시간-업무 교차표 (time-task matrix) 진료내용의 측면 : 다양한 전문분야별 수행중재 혹은 주요 지표 (key indicator)로 Y축을 이루며 기타 처치, 상담 및 의뢰, 검사, 투약, 활동, 식이(영양), 퇴원계획, 교육 등으로 구분 진료과정의 측면 : 시간대별로 X축을 이루며 진단명에 따라 시간, 일, 주단위로 구분하거나 질병의 단계에 따라 단계 I, II, III, 회복기로 구분

27 진료계획표의 개발

28 (4) 변이 분석- 진료과정 조사에서 나타날 수 있는 변이의 실례
수혈에 대한 통일된 기준이 없어 의사에 따라 수혈 의사마다 정맥용 항생제와 경구용 항생제를 다양한 기간으로 처방 사용항생제의 종류가 처방을 내는 의사에 따라 다양 환자의 수술 중 마취종류와 관계없이 진해거담제를 사용 목발 또는 워커 (walker)의 사용시기와 운동시기의 지시가 다양 검사의뢰 빈도가 의사마다 다르고 검사날짜와 종류도 상이

29 (5) 진료과정의 결정 내용과 시점에 대한 합의 표 7-8

30 (7) 진료계획표의 적용 대상 환자가 입원  주치의는 신체사정을 통해 CP의 적용여부를 판단
CP의 적용과정 중에 변이가 발생한 경우는 해당 환자를 CP에서 제외 CP를 적용한 후, 일정기간 지속적인 모니터링이 필요 - 적용결과의 분석에 근거하여 기존의 CP를 수정·보완

31 진료계획표의 장점과 단점 재원기간의 단축으로 인한 비용과 의료비 부담이 감소 간호사들의 직접 간호시간 증가
과정이나 결과에서의 변이가 감소 전반적인 치료계획을 의료진들이 공유함으로써 의료진 사이의 의사소통이 증진 환자 및 환자가족과의 의사소통이 개선 전공의, 신입직원, 학생, 환자 및 환자가족의 교육에 도움 직원의 만족도가 향상 의료비 지불기관과의 의사소통 증진 진료과정이 표준화되어서 의사의 진료 자율권을 침해 진료가 더 요구되는 환자도 그 이상의 진료를 받을 수 없게 될 수 있으므로 부적절한 진료의 위험이 존재 의학적 연구 소홀 등으로 의료의 질 저하 초래

32 진료계획표의 기대효과 치료계획의 명확성 진료의 합의와 계획의 제공 직종 간 협조와 의사소통 향상
진료과정과 결과에 대한 변이 감소 진료의 효율성 증진 및 진료환경의 향상 질 관리 도구로 활용 교육적 도구로 사용

33 진료지침과 진료계획표 비교

34 THE END