제8장 계획 과정 : 개별 서비스 계획(ISP).

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1 제8장 계획 과정 : 개별 서비스 계획(ISP)

2 1. 계획 수립의 개념 1) 개별 계획 수립(ISP)의 이해
계획수립은 개별화의 중심 (Individualized Service Plan: ISP) 사정을 통해 밝혀진 내용에 기반을 두고 달성하고자 하는 변화 목표를 명확히 하며 변화 목표를 달성하는 데 필요한 전략, 방법으로서의 서비스를 구성해 가는 논리적인 과정 사례관리의 목적에 초점을 두고 연관되어 있는 행위들을 순서에 맞게 정렬하는 체계화 과정이다. 실행 과정의 방향을 명확하게 제시해 주고 개입의 결과를 효과 적으로 평가하도록 도와준다. 여러 전문가에 의한 협력과 자원 및 서비스의 연계가 포함되어 야 한다. 클라이언트와 사례관리자 그리고 모든 참여자들과의 긴밀하고 명료한 의사소통을 통해 실행된다.

3 1. 계획 수립의 개념 2) 계획 수립의 기능 클라이언트가 해결하길 원하는 문제 및 그 우선순위를 선택할 수 있도록 사례관리자와 클라이언트의 사고를 구조화시키며, 이러한 과정에 참여하는 모든 사람들의 주요 과업을 분명하게 해 준다. 핵심적인 서비스 부분을 검토하고 어떤 방식으로 서비스가 전달되어야 하는지에 대한 구체적인 결정 과정에 클라이언트의 참여를 가능케 함으로써 소비자로서의 클라이언트의 참여를 보장하게 된다. 서비스 계획에 참여하는 다양한 집단의 책임성을 분명히 할 수 있다. 이를 위해 각각의 책임의 구체적인 내용이 서면으로 제시되어야 한다. 계획은 문제해결을 위한 지도(road map)로 이용된다. 클라이언트가 자신의 서비스를 이해할 수 있는 틀을 제공 받음으로써 주체적이고 자율적인 참여나 관여가 가능하게 된다. 계획 수립의 내용에 평가계획을 포함함으로써 평가성을 가진다.

4 2. 계획 수립의 실천 [표 1] 계획 과정 단계 1단계: 상호 간 목표 만들기 2단계: 우선순위 정하기 3단계: 전략 세우기
내용과 기술 1단계: 상호 간 목표 만들기 상호 간 목표 만들기로 보다 구체적으로 바람직한 결과를 언급하고, 행동적 특수언어로 설명하며, 평가를 위한 시간에 따라 달성되어야 하며, 클라이언트와 그의 환경 모두를 향상시키는 것에 초점을 맞춘다. 일반적으로 향상이 됨을 기대하지만 항상 긍정적인 변화가 있다는 것을 의미하지는 않음을 주지시킨다. 2단계: 우선순위 정하기 우선순위 결정기준으로 욕구와 요구의 차이 등을 고려하며 충돌 시 욕구가 우선한다. 우선순위 결정기준은 첫째, 클라이언트가 가장 중요하다고 생각하는 것 둘째, 생활과 자녀에게 당장 위험이 있을 가능성이 있는지의 여부 셋째, 달성하기 쉬운 것으로 한다. 3단계: 전략 세우기 브레인스토밍 기술 등을 들 수 있음. 이때 전략과 기술은 분석이나, 판단하는 일이 없어야 하고, 실천 가능하고 성과를 용이하게 거둘 수 있는 것에서부터 어려운 수준으로 진행되도록 계획한다. 4단계: 전략 내용분석 전략들 중 장점과 단점의 분석을 토대로 분석 후 어떤 원조세력이 강화될 것인지를 사정하고 선택한다. 5단계: 실행 클라이언트와 함께 실행한다. [표 1] 계획 과정 단계

5 2. 계획 수립의 실천 1) 계획 수립 단계의 실행 과정 1. 사정 내용에 대한 숙고 2. 우선순위 정하기
사례관리자 스스로 또는 클라이언트와 함께 그의 지나온 삶을 이해하고 앞으로 어떤 삶을 위해 어떠한 노력을 하고자 하는지에 대해 편안한 대화를 통해 정리하고 바람직한 삶의 밑그림을 그리는 과정 1. 사정 내용에 대한 숙고 제시된 욕구 중에서 개입을 통해 변화를 도모하고자 하는 욕구 를 선정하기 위해 우선순위를 정한다(기간 내 달성 가능성, 상황 개선의 가치, 긴급성, 클라이언트가 중요하다고 생각하는 것을 기준). 우선순위에서 상위 3가지 가량을 선정하여 목표 수립을 위한 단계로 진행하는 것이 좋다 2. 우선순위 정하기

6 2. 계획 수립의 실천 3. 변화 목표의 수립 사례관리자는 제시된 욕구를 기반으로 클라이언트와 합의된 목표를 설정한다.
사례관리자는 제시된 욕구를 기반으로 클라이언트와 합의된 목표를 설정한다. 목표의 규모, 복잡성, 달성 기간 등에 따라 위계적 구조(장기- 단기-실천 계획) 사례관리자의 과업은 클라이언트의 목표를 달성하기 위해 적 절한 지역사회 자원망을 찾아내고 참여시키는 일이다(통합사례 회의에 상정 등). 3. 변화 목표의 수립

7 2. 계획 수립의 실천 장기목표 단기목표 실천 계획 클라이언트가 가 진 삶에 대한 열 정, 소망, 희망과 꿈에 대한 표현
클라이언트가 가 진 삶에 대한 열 정, 소망, 희망과 꿈에 대한 표현 클라이언트의 언 어 그대로 기술 클라이언트가 이 해할 수 있을 정 도로 명료화 제시된 목표는 수 용하고 그것이 적 절한지 탐색 구체적이고, 행동적 이어야 한다. 부사와 형용사의 사용을 피하고 단 일한 행동으로 세 운다. 클라이언트의 입장 에서 변화와 발전 된 상태를 기술한 다. 긍정적인(생산적이 고 발전 지향적인) 언어로 기록 실행을 위한 구체 적인 방안 사정에서 발견된 강점을 행동 계획 에 포함 가족과 이웃, 친구 들을 개입시킨다. 빈도와 개입 기간 설정 참여자들의 역할 분담

8 2. 계획 수립의 실천 4. 계획 실행자의 선정 5. 시간 계획 수립
“목표를 달성하기 위해 무엇을 해야 하는가?” “누가 이것을 위해 움 직일 것인가?” 클라이언트 자신을 반드시 포함 한다. 가족을 포함한 비공식적 자원체계를 우선 탐색함으로써 서비스 종 결 이후에도 자원의 지속성을 고려한다. 공식적 지지체계를 탐색할 경우 클라이언트가 알고 있거나 이용한 경험이 있고 그가 선호하는 기관을 우선으로 선정한다. 5. 시간 계획 수립 시간 계획은 실행 활동을 촉진할 뿐 아니라 점검과 평가를 위한 기 준점을 제공한다. 목표 달성을 위해 오랜 시간이 필요하다면 현실적인 수준으로 달성 여부를 점검할 수 있도록 목표를 세분화하는 것이 좋다.

9 2. 계획 수립의 실천 6. 계약 클라이언트에게 함께 설정한 목표에 대해서 설명하고 그것이 사례관리자의 일방적인 결정이 아니라 클라이언트가 참여한 공동의 결과이라는 점에 대해 서 동의를 받고 그것을 이행해 나갈 것에 역시 동의를 받는다. 클라이언트의 개입, 목표 설정을 위한 구체적 행동, 이행의 결과, 시간적 틀 의 4가지 요소가 포함되어야 한다 상호동의서는 클라이언트에게는 주도권과 동기 부여를, 사례관리자에게는 책임성을 명료화한다. 7. 계획서의 공유 사례관리자와 클라이언트의 상호 계약으로 완성된 서비스계획서는 양 계약 자가 날인한 원본을 각각 나누어 가짐으로써 이후 계약의 수행에 대한 책임과 의무를 나누어 가진다. 사례관리자는 서비스 점검 과정에서 클라이언트에게 서비스 계획에 대해서 일일이 설명하지 않아도 각자 소지하고 있는 계획서를 바탕으로 점검 및 평가 를 실행할 수 있다.

10 [그림 1] 사례관리 계획 및 평가표

11 2. 계획 수립의 실천 2) 계획 수립 단계의 기록 우선순위 제시된 욕구 수준
사례관리 사정표에서 우선순위화한 욕구를 순서대로 재정렬하 여 기록한다. 제시된 욕구 사례관리 사정표의 제시된 욕구를 기록한다. 이때 누구에 의해 제시된 욕구인지 함께 기록한다. 클라이언트의 진술을 그대로 표기한 제시된 욕구는 변화 목표가 클라이언트가 제시한 욕구를 해결하기 위해 합의한 목표임을 알 수 있게 함으로써 클라이언트의 이해와 참여를 독려하고 사례관 리자로 하여금 욕구에 기반한 실천을 할 수 있게 한다. 수준 사례관리 계획 단계(개입 전)와 평가 단계(개입 후)에 제시된 욕 구의 심각도를 10점 척도로 평가하여 기록한다. 클라이언트가 주관적으로 평가한 욕구에 대한 심각도의 하위 수 준(심각하지 않다)을 1점으로 하고 상위 수준(매우 심각하다)을 10점으로 하여 평가하도록 안내하고 결과를 기록한다.

12 2. 계획 수립의 실천 합의된 목표 합의된 목표는 제시된 욕구의 해결을 위해 사례관리자와 대상자 가 단계적으로 추진하기 위한 목표이다. 합의된 목표를 장기목표와 단기목표로 세분화할 수도 있다. 합의된 목표는 행동적이고, 가시적이며, 수치화할 수 있도록 기 술하며 단문으로 기술한다. 각각의 욕구에 대한 합의된 목표는 복수로 설정이 가능하지만 3가지를 넘지 않는 것이 좋다. 실천 계획 합의된 목표를 달성하기 위한 실천 방법으로서 계획의 실행자, 장소, 관련 자원 등을 포함해 구체적으로 기술한다. 이때 어떠한 형태나 규모라도 클라이언트의 역할을 반드시 포함하도록 한다.

13 2. 계획 수립의 실천 빈도 실천 계획에 의한 주당 서비스 제공 횟수 또는 담당자들의 해당 역할 활동 횟수를 기록한다. 담당 실천 계획을 실행할 사람(기관)으로서 기관 내부에서 담당할 경 우 부서와 담당자의 이름을, 외부 기관에 의해 제공될 경우 기관 명과 담당자의 이름을 기록한다. 클라이언트 또는 가족 역시 담당자가 될 수 있다. 내부와 외부의 기관이 공동으로 담당할 경우에는 모든 기관을 기록하며 해당 서비스의 주 담당자(기관)를 표시한다 (예: (주)OO알코올상담센 터 OOO사회복지사). 개입 기간 해당 실천 계획의 실제적인 실행 기간으로 기간의 종료일은 목 표 달성일과 평가일이 된다.

14 2. 계획 수립의 실천 평가 계약서 각 실천계획의 실행 종료일 또는 정기적 재사정일에 목표 달성 여부에 관해서 평가한다.
각 실천계획의 실행 종료일 또는 정기적 재사정일에 목표 달성 여부에 관해서 평가한다. 평가 결과는 ‘달성’, ‘연장’, ‘재사정’으로 구분하여 ∨표를 하고 그 에 대한 설명을 기록한다. ‘달성’으로 평가된 경우 목표 달성 정도를 클라이언트가 10점 척 도로 평가하여 기록한다(하위1점 -> 상위 10점). 계약서 전체적인 실천 계획을 수립한 후 대상자(또는 후견인)에게 내용 을 설명하고, 서비스 실행과 참여에 관한 계약서를 작성한다. 계약 과정에서는 사례관리자와 대상자 및 후견인의 역할에 관해 서 구체적으로 합의한다. 사례관리자와 클라이언트는 각각 사인한 원본을 나누어 가지며 서비스 실행에 대한 점검과 평가를 위해 사용한다.

15 [그림 2] 사례관리 계획 및 평가표

16 3. 계획 수립을 위한 실천 전략 1) 목표의 유형 부부관계를 원만히 하는 것
다른 사람의 관계를 변화시키거나 그 사람에 대한 자신의 인식을 변화시키는 것 미혼모가 아이를 입양시킬 것인가 아니면 유산시킬 것인가를 결정하는 것 중대한 결정을 내리는 것 수업 중 아이의 산만한 행동을 감소시키는 것 자신과 타인에게 혹은 환경에 부정적인 행동(증상 포함)을 변화시키는 것 장애인을 위한 주거환경을 변화시키는 것 주변의 환경이 좀 더 클라이언트의 욕구에 반응하도록 변화시키는 것 실업자가 공공근로에 대해 알아보는 것 필요한 자원이나 정보를 구하는 것 부모교육을 통해 자녀 양육에 필요한 기술을 익히는 것 기능적인 사회적 역할 수행에 필요한 기술을 익히는 것

17 3. 계획 수립을 위한 실천 전략 2) 목표 설정을 위한 지침
사례관리 서비스의 목표는 사례관리자가 클라이언트를 ‘위해서’가 아 닌 클라이언트와 ‘함께’ 수립하는 것이다. 클라이언트가 사례관리의 모든 과정에 깊이 있게 관여할 때 더욱 효 과적이다. 사례관리자는 클라이언트의 상황이 어떠하든지 서비스 과정에 그(그 녀)가 참여할 수 있도록 다양한 노력을 해야 한다 사례관리자는 상황이 매우 힘들고 협조가 거의 이루어지지 않을지라 도 클라이언트와 그 가족에게 긍정적인 비전과 희망을 제공해야 한다. 목표는 명료해야 한다. - 달성하고자 하는 단일한 결과를 위해서 언제까지 무엇을 할 것인지에 대해 행동적 용어로 기록하여야 한다.

18 3. 계획 수립을 위한 실천 전략 목표는 클라이언트가 희망하는 결과와 관련이 있어야 동기 부여가 가능하다.
- 클라이언트가 자신의 바람이 반영된 내용을 충분히 이해한 후 자발적으로 동의할 때 진정한 참여가 가능하다. 목표는 명백하게, 측정 가능한 형태로 진술되어야 한다. - 변화하고자 하는 바가 무엇인지 분명할 때만이 그 결과를 주관적 판단이 아닌 객관적 관찰에 의해 평가할 수 있기 때문이다. ( 예: ‘부부관계 향상’보다는 ‘서로의 감정을 이해하는 말이나 칭찬의 증가’ ) 목표는 달성 가능해야 한다. - 목표는 작더라도 달성 가능한 것으로 하며 목표 달성을 통해 클라이언트가 성취감을 느낌으로써 문제해결능력을 향상시킬 수 있도록 동기 부여를 한다.

19 3. 계획 수립을 위한 실천 전략 목표는 성장을 강조하는 긍정적 형태로 기술되어야 한다.
- ‘~을 하지 않는 것’은 문제행동의 상실을 의미하지만 ‘~을 하는 것’은 긍정적 행동을 얻는 것을 의미한다. - ‘비난하지 않기’보다는 ‘칭찬하기’ 또는 ‘눈감아주기’ 잃는 것보다는 얻는 것이 변화의 동기를 더 많이 제공하게 된다. 목표 설정 과정에서 클라이언트가 경험하고 있는 감정에 민감해야 한다. - 대부분의 클라이언트는 변화를 원하지만 실제로 변화에 대해서 두려움과 불안을 경험한다. 이것이 목표 설정에 대한 거부나 수동적인 태도로 표현되기도 한다. 그래서 클라이언트가 변화에 대해 동의하고 두려움을 해결한다는 목표를 우선하여 설정할 수도 있다. 목표는 사례관리자의 지식과 기술에 상응하는 것이어야 한다. - 사례관리자는 직접적인 실천 이론과 기술뿐 아니라 지역사회 자원망의 개발 및 연계를 위한 능력이 강조된다.

20 3. 계획 수립을 위한 실천 전략 목표는 반드시 기관의 기능과 일치해야 한다.
- 예를 들어 정신질환으로 인해 가족관계, 경제, 자녀양육 등의 문제를 해결하고자 하는 목표를 가진 클라이언트의 경우는 주요 문제인 정신건강에 대해 전문적인 개입을 할 수 있는 정신보건센터에서 사례관리를 제공하는 것이 적절하다. 목표 달성을 위해서 유용하고 기대되는 자원을 최대한 포함해야 한다. 목표 설정은 기록으로뿐만 아니라 클라이언트와 자원제공자들이 직접 대면하여 서로 의사소통을 통하여 결정하도록 한다. 목표는 기록되어야 한다. - 기록된 목표는 기억을 도와서 사례관리자와 클라이언트가 계획된 바에 따라 일관성 있는 행동을 할 수 있게 하고 슈퍼바이저가 그 과정을 평가할 수 있게 된다.

21 3. 계획 수립을 위한 실천 전략 SMART 형식 구체성 Specific 측정가능성 Measurable 시기적절성 Timely
성취가능성 Achievable 현실성 Realistic

22 3. 계획 수립을 위한 실천 전략 3) 계획 수립의 실천기술 구체화
- 구체화는 ‘자존감 향상’ 등의 개념적인 목표를 구체적인 행동으로 옮기는 것을 의미한다. 애매한 클라이언트의 진술에 대해 단계적으로 질문을 제공함으로써 이 과정을 도울 수 있다. 해결 중심 상담의 질문 등 상담기법을 활용한다. - 클라이언트들은 자신의 열망에 대해서 쉽게 말해 주지 않는다. 좋은 사례관리자는 어떤 목적을 가질 것인지에 대한 정보를 얻기 위해 지속적으로 노력한다. 경청하고, 관찰하여 그가 진술하지 않거나 스스로 인지하지 못하는 그의 열망을 발견해 내는 기술이 요구된다. 수량화 종결할 때 분명하게 볼 수 있는 상황을 목표로서 수량화시키는 기술 (‘하루에 3번 인사하기’, ‘매주 상담에 90% 이상 참석하기’ 등) - 달성된 결과에 대해서 명료하게 평가할 수 있다면 지속적 참여에 대한 동기 부여를 도모할 수 있다.

23 3. 계획 수립을 위한 실천 전략 부정적, 긍정적 목표를 포함하기
- 문제시되는 행동을 줄이는 것은 부정적인 목표로서 일반적으로 목표 설정하는 데 손쉽게 결정되는 것들이다. ( ‘아동학대를 멈추는 것’, ‘만취 되게 술을 마시지 않는 것’ 등) - 이때에는 긍정적인 목표를 포함하여 균형을 맞추는 것이 좋다. - 긍정적인 목표는 부정적인 행동이 중단되기 위해서 또는 그 행동이 중 단되었을 때를 겨냥한 대안행동을 포함한다. - 사례관리자는 무엇을 하지 말아야 할 것인지를 결정하는 것이 더 쉽겠 지만, 우리가 무엇을 해야 하는지를 알아내는 것은 노력이 필요하다. (술을 마시지 않기 위해 ‘퇴근 후 회사 앞 정류장에서 버스 타기’, 싸움을 줄이기 위해 ‘화가 날 때 심호흡하기’ 등)

24 3. 계획 수립을 위한 실천 전략 부분화(partializing)
- 해결이 불가능한 큰 문제를 해결 가능한 작은 조각의 문제로 만드는 것이다. - 클라이언트는 자신이 가지고 있는 문제에 대해 잘 알고 있는 것 같으 면서도 아직까지 해결하지 못하는 이유는 그 문제가 상당히 복잡하게 얽혀 있고 때로 그 복합성은 사례관리자에게조차 위협적이다. - 부분화를 통해 조각된 문제들은 장기목표를 해결하기 위한 단기목표 설정에 특히 유용하다. - 문제해결을 위한 여러 가지 관점과 방법과 전략이 있겠지만 그중에서 클라이언트가 문제를 만만하게 보고 목표점에 쉽게 도달할 수 있는 방 법을 찾아내야 한다.