우상복부 불편감으로 내원한 46세 남자 환자 대한췌담도학회 제82회 학술집담회 June 7, 2019 분당서울대학교병원

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1 우상복부 불편감으로 내원한 46세 남자 환자 대한췌담도학회 제82회 학술집담회 June 7, 2019 분당서울대학교병원
Pf. 황진혁 / F 김진국

2 M/46 CC RUQ discomfort (onset: 2WA)
PI 만성췌장염으로 타병원에서 ERPD, ESWL 등의 시술 받았던 병력, 본원 내원 3년 전부터 f/u loss. 본원 내원 2주 전부터 우상복부 불편감 및 과거력 관련하여 진료 원해 내원.

3 Past History • Past medical history: DM(-) / HTN(-) / Tb(-) / Hepatitis(-) • Social history: Smoking (+); 5개피/일, Alcohol (+); 월 1회, 소주 1-2병 • Past OP history: (-) • Family history: (-)

4 Review of System G/W(-) E/F(-) Wt. loss (+), 3-4kg/3months     HA/dizz(-/-) F/C(-/-)     C/S/R(-/-/-) sore throat(-)     Chest pain(-) palpitation(-) dyspnea(-) orthopnea(-)     Abdominal distension (-) epigastric pain (+) A/N/V/D/C(-/-/-/-/-) H/M/H(-/-/-)     Urinary frequency/urgency/dysuria/nocturia(-/-/-/-)     Red/foamy/turbid/ dark urine(-/-/-/-) decreased urine output(-)

5 Physical Examination V/S) BP 134/76, PR 70, RR 16, BT 37.0, SpO2 98%
Not so ill looking appearance Alert and oriented H&N) L/R(++/++) isocoric, prompt not anemic conjuctiva anicteric sclera not dehydrated tongue Chest) symmetric exp. without retraction RHB without murmur CBS without rale, wheezing Abdomen) soft & flat NABS, shifting dullness (-) T/RT (+/-) ; RUQ area palpable mass: L/S/K(-/-/-) Back & ext) P/C/C(-/-/-) CVAT(-/-) peripheral edema(-) 타원 입원후 계속 금식중. ER 내원시 복통(-)

6 Initial assessment & plan
Initial assessment: Chronic pancreatitis Plan: Lab(CBC, LFT, CRP), CT - 상환 3년 전 chronic pancreatitis로 stent insertion 시행받은 분으로, 당시 6개월 후 removal하라고 들었으나 f/u loss되어 removal하지 않은 채 남아있던 분. - chronic pancreatitis with p-duct stent로 2/12-2/15 입원치료 받았고 ERCP로 removal try하였으나 knife를 써도 빠지지 않음 - 시술 이후 epigastric pain, chilling sense지속되었으며, 이를 following OPD *2에서 호소하였으나, post ERCP fever, pain으로 간주

7 Initial Laboratory Findings
CBC 8, K (seg 71.4%) BUN/Cr 20/0.79 T. protein/Albumin 7.4/4.6 AST/ALT 15/16 rGT/ALP/T-Bil 19/80/0.7 PT (sec)/PT INR 13.7/1.07 aPTT 32.7 CRP 0.7

8 Initial APCT PBCT( ) Underlying chronic pancreatitis, with pancreaticolith.No evidence of biliary obstruction. s/p p-duct stent in situAbout 0.9 cm pancreaticolith, with diffuse P-duct dilatation.Multiple parenchymal calcifications at the pancreas.-> probable chronic pancreatitis.- no evidence of combined malignancy.No definie pseudocyst formation.No definite bile duct dilatation.No evidence of radioopaque GB stone.

9 Initial ERCP JF scope으로 검사를 시행함. Duodenum 2nd portion으로 진입 시 previous EST 및 ERPD (with a plastic stent) state의 AoV가 관찰됨.Alligator forceps를 이용하여 ERBD plastic stent를 제거하려 하였으나, stent가 오래 되어 corrosion 동반되어 있으며, tissue 및 pancreaticolith 등에 의해 adhesion되어 있어 stent가 절단됨. 2~3차례 stent removal 시도하였으나, stent removal 불가하여 시술을 종료함. Imp> #1 Failed P-duct stent removal #2 Previous EST and ERPD state Rec> Admission and ERPD stent removal after balloon dilatation

10 1M later ERCP 특이증상 없는상태에서 stent 제거실패 후 퇴원 2017-02-13
JF scope을 이용하여 duodenal 2nd portion 진입하여 previous EST 확인함. p-duct로 cannulation후 pancreatogram을 얻은 결과 p-duct stent distal migration 확인함. 이 후 pancreatic EST 후 6mm hurricane balloon으로 p-duct dilatation 시행함 이 후 bx forcep을 이용하여 p-duct stent 를 duodenal lumen으로 위치는 시켰으나, proximal p-duct stricture and pancreaticolith로 p-duct distal end가 proximal 쪽으로 빠져나오지 않음. Imp) Pancreatic EST and balloon dilatation Failed previous p-duct stent removal

11 2M later OPD visit S) Epigastric pain, Td(+), chiling sense
PI ERCP 시행 후부터 상복부불편감, 명치통증, 오한 등의 증상 생김. → 증상 지속시 ESWL 고려 @ Lab CRP 2.19 (4/3) < 5.63 (3/31) < 5.76 (3/30) < (3/27) < (3/26) < (3/25) < (3/24) < (3/23) γ-GT 76 (4/3) < 68 (3/30) < 61 (3/27) < 57 (3/26) < 119 (3/23) - 상기와 같은 소견으로 4/5 PCD tube removal 시행 - 4/6 2A부터 whole abdomen pain with T/rT(+/+)로 당직의 notify됨. - r/o surgical acute abdomen으로 주치의 출근하자마자 CT 촬영 @ Abdomen & Pelvis CT [ ] Decreased extent of hepatic abscesses with fluid collection at hepatoduodenal ligament.Increased amount of ascites.Small bowel obstruction, probably due to mesenteric inflammation or abnormal fluid collections. - GS contact, emergency OP => EICU2 입실

12 2M later APCT APCT( ) : 11 cm sized abscess in right lobe with associated pylephlebitis.Associated complicated fluid collection in hepatoduodenal ligament and caudate lobe.No change of pancreaticolith, pancreas head with P-duct dilatation and parenchymal calcifications. Current admission> - 2/13 ERCP 이후 epigastric pain, fever 지속되었으며 3/7부터 poor oral intake - 3/21 IMG OPD상에서 abdomen CT시행, 시행한 CT상 liver abscess의심되는 소견으로 연락 받고 ER 경유하여 내과 입원.

13 Assessment & plan Assessment: 1. Liver abscess
2. Chronic pancreatitis with pancreaticolith Plan: 1. Antibiotics(Ceftriaxone + Metronidazole) 2. PCD insertion → 추후 CT f/u hepatic abscess에 대해 3/23 Rt PCD insertion - abdominal distension, ileus에 대해 L-tube insertion & natural drainage, Rectal tube insertion (2hrs, briefly) - empirical iv ABx : CFTX (3/23 - ) MTX (3/23-4/2) (1) Trison kit 2g inj (Ceftriaxone 2g/NS 100ml premix) 1 bag [IVS] q24h (2) Metronidazole 500mg/100ml bag 씨제이 500mg [IVS] q8h - 3/31부터 bowel movement 재개, 식이 시작

14 PCD insertion PCD insertion 2017-03-23
large hepatic abscess in the Rt hemiliver - drainage: pus color, poor odor PCD insertion for hepatic abscess was conducted (8.5 fr MSL) - 이에 hepatic abscess에 대해 3/23 Rt PCD insertion - abdominal distension, ileus에 대해 L-tube insertion & natural drainage, Rectal tube insertion (2hrs, briefly) - empirical iv ABx : CFTX (3/23 - ) MTX (3/23-4/2) (1) Trison kit 2g inj (Ceftriaxone 2g/NS 100ml premix) 1 bag [IVS] q24h (2) Metronidazole 500mg/100ml bag 씨제이 500mg [IVS] q8h - 3/31부터 bowel movement 재개, 식이 시작

15 s/p PCD insertion, 2W later PBCT
@ Lab CRP 2.19 (4/3) < 5.63 (3/31) < 5.76 (3/30) < (3/27) < (3/26) < (3/25) < (3/24) < (3/23) γ-GT 76 (4/3) < 68 (3/30) < 61 (3/27) < 57 (3/26) < 119 (3/23) - 상기와 같은 소견으로 4/5 PCD tube removal 시행(3/30 vs. 4/5)

16 3M later CC Whole abdominal pain with Td/RTd (+/+)
전날 증상호전 및 PCD tube로의 drain 양 줄어들어 tube removal 시행. 새벽2시부터 전반적인 복부통증 호소 및 주치의 진찰결과 r/o surgical abdomen 의심됨. → 응급으로 CT f/u - 4/6 2A부터 whole abdomen pain with T/rT(+/+)로 당직의 notify됨. - r/o surgical acute abdomen으로 주치의 출근하자마자 CT 촬영 @ Abdomen & Pelvis CT [ ] Decreased extent of hepatic abscesses with fluid collection at hepatoduodenal ligament.Increased amount of ascites.Small bowel obstruction, probably due to mesenteric inflammation or abnormal fluid collections. - GS contact, emergency OP => EICU2 입실

17 s/p PCD insertion, 2W later PBCT
Coronal 추가 Decreased extent of hepatic abscesses with fluid collection at hepatoduodenal ligament.Increased amount of ascites.Small bowel obstruction, probably due to mesenteric inflammation or abnormal fluid collections.

18 # ileus d/t intra-abdominal abscess & adhesion
Exploratory laparotomy # ileus d/t intra-abdominal abscess & adhesion - s/p Diagnostic laparoscopy, adhesiolysis (open conversion) and SB R&A # ileus d/t intra-abdominal abscess & adhesion - s/p Diagnostic laparoscopy, adhesiolysis (open conversion) and SB R&A POD1 v/s stable fever up to 37.8 IV CTFX (3/23 - ) MTX (3/23-4/2, 4/6-) JP 30/40/20/60 cbc k ABGA nonspecific lactate 1.1 @ cardio : SR(4/7), cardiac marker wnl @ pulmo : preop 비교하여 큰 차이 없음 @ nephro : BUN/Cr 11/0.60, U/O ok @ liver : LFT alb 2.7, INR 1.44 otherwise nonspecific Assessment & Plan 상환 adhesion 및 intra-abdominal abscess로 SB obstruction 발생하여 어제 응급수술 받은 분으로 v/s stable하여 교수님 confirm 후 GW transfer 예정입니다. 1) 3/23 abscess culture에서 Gemella spp 외에 이후 f/u culture 상에서 특별히 자라는 균 없으므로 empirical하게 3세대 세파 & 메트로니다졸 IV anti 유지하다가 lab 호전 보이는 경우 지정의 상의 하 d/c 하시면 됩니다. 2) 3/23 CT 상 sectional portal vein 이 thrombus 로 replacement 되고 있어 pylephlebitis의 가능성이 있다는 소견 보여 혈액종양내과 consult 드린바 있으며, Hepatic abscess associated PVT로 염증 및 기계적 압박과 동반된 내장정맥혈전으로 PCD drainage후 추적 영상에서 변동을 체크, 진행하거나 지속소견이 있을 경우에 항응고요법을 시행가능하다는 회신 받았습니다. 이에 liver abscess 호전 시 퇴원 2주 후 f/u CT 촬영하여 지속소견 있을 경우 anticoagulation 고려 예정이었습니다. 퇴원 전 imaging f/u 하게 된다면 이부분에 대해 확인 부탁드리며, 내과 외래 f/u하여 loss 되지 않도록 신경써주세요. 3) 환자분 3년 전 chronic pancreatitis에 대해 삽입한 stent는 이미 유착이 심하여, 2월 두차례에 걸친 ERCP를 통해 removal시도하였으나 fail하였습니다. 현재 Stent in situ이며, 향후 문제가 될 경우 ERCP가 아닌 수술적 제거가 필요합니다. 4) 퇴원 시 소화기내과 황진혁 교수님 외래 f/u 5) diet build up은 지정의 상의하여 진행하세요.

19 s/p Diagnostic laparoscopy
Failed ERCP Liver abscess & PCD insertion PCD removal Failed ERCP s/p Diagnostic laparoscopy Ceftriaxone + metronidazole