건강보험 상대가치수가제도 운영 평가와 개선 방향 유한대학교 보건의료행정과 김 정 희

목차목차 1. 개요 2. 상대가치 도입 연혁 3. 상대가치 운영상의 문제점 4. 개선방향

1. 개요 요양급여비용상대가치점수점수당 단가 = X - 점수당 가격, 즉 상대가치 1 점당 단가 - 공단 이사장과 의료기관 유형별 대표와의 계 약에 의해 정함 년 병원 64.3 원, 의원 65.3 원 등 상대가치점수 - 의료행위에 소요되는 의사업무량, 자원의 사 용량, 의료행위의 위험도 등을 고려하여 산정 한 의료행위의 가치를 각 항목간의 상대가치점 수로 나타낸 것

 상대가치체계의 최초 개발 : 미국 Harvard 대학 Hsiao 교수 - 완전경쟁시장에서 가격은 생산물의 평균비용과 일치한 다는 미시경제학적 이론을 배경 - 완전경쟁시장에서 가격은 생산물의 평균비용과 일치한 다는 미시경제학적 이론을 배경 - 의사 서비스의 가격을 각 행위에 소요되는 비용을 토대 로 책정하는 RBRVS(Resource Based Relative Value Scale) 개발, 메디케어에 사용 - 의사 서비스의 가격을 각 행위에 소요되는 비용을 토대 로 책정하는 RBRVS(Resource Based Relative Value Scale) 개발, 메디케어에 사용

미국 상대가치체계우리나라 상대가치체계 적용단위 -CPT(Current Procedural Terminology) - 12,693 항목 (2003 년 기준 ) - 건강보험 행위수가항목 - 4,379 항목 (2003 년 기준 ) 적용부문의과의과, 치과, 한방, 약국 사용목적 - 개업의에 대한 진료수가 기준 - 병원진료시 의사서비스에 대한 보상기준 -( 병원서비스에 대해서는 DRG 로 보상 ) - 전체 병원 및 개업의에 대한 진료 수가 보상 기준 상대가치 구성요소 - 의사업무량 - 진료비용 - 의료사고위험도 - 단일 ( 연구 당시에는 의사업무량 과 진료비용을 구분했으나 최초 도입시 (2001 년 ) 통합됨 ) 년 이후 분리됨 미국과 한국의 상대가치체계 미국과 한국의 상대가치체계

가. 의료보험 도입 당시 년 의료보험 도입 당시, 일본의 을 ( 乙 ) 표 기준으 로 의료행위 각각에 상대점수를 부여한 후 점수당 10 원의 환산지수 설정 년 의료보험 도입 당시, 일본의 을 ( 乙 ) 표 기준으 로 의료행위 각각에 상대점수를 부여한 후 점수당 10 원의 환산지수 설정 - 당시의 점수제는 상대가치의 개념에 의한 점수제 - 당시의 점수제는 상대가치의 개념에 의한 점수제 년 금액제로 바뀌면서 점수제는 폐지됨 년 금액제로 바뀌면서 점수제는 폐지됨 - 금액제로 바뀐 이후 매년 수가인상을 하는 과정에서 상대가치가 뒤틀리게 되고, 이에 따라 점수제로의 전환 필요성이 대두됨 - 금액제로 바뀐 이후 매년 수가인상을 하는 과정에서 상대가치가 뒤틀리게 되고, 이에 따라 점수제로의 전환 필요성이 대두됨 2. 상대가치 도입연혁

나. 상대가치 최초 연구 (1997 년 ) - 연세대학교가 의사협회와 치과의사협회가 마련한 10,008 개 항목에 대한 상대가치 산출 - 연세대학교가 의사협회와 치과의사협회가 마련한 10,008 개 항목에 대한 상대가치 산출 - 당시의 상대가치점수는 의사업무량 상대가치와 진 료비용 상대가치를 합산한 것 - 당시의 상대가치점수는 의사업무량 상대가치와 진 료비용 상대가치를 합산한 것 - 의사업무량 상대가치 - 의사업무량 상대가치 실제 소요시간, 업무량 강도를 측정하여 산출 실제 소요시간, 업무량 강도를 측정하여 산출 - 진료비용 상대가치 - 진료비용 상대가치 8 개 표본병원 조사 8 개 표본병원 조사 (3 차기관 4 곳, 종합병원 3 곳, 병원 1 곳 ) (3 차기관 4 곳, 종합병원 3 곳, 병원 1 곳 )

 최초 상대가치 연구에 대한 평가 - 한국표준의료행위 ( 치과 포함 ) 의 분류 항목수가 지나 치게 많음 - 한국표준의료행위 ( 치과 포함 ) 의 분류 항목수가 지나 치게 많음 : 의료보험 적용 목적이라기 보다는 우리나라 의료행 위를 망라한 데서 비롯 : 의료보험 적용 목적이라기 보다는 우리나라 의료행 위를 망라한 데서 비롯 - 급여 및 비급여의 구분이 없었음 - 급여 및 비급여의 구분이 없었음 - 항목의 정의가 명확하지 않음 - 항목의 정의가 명확하지 않음 - 비용조사대상 병원의 대표성 - 비용조사대상 병원의 대표성

다. 최초 상대가치점수 고시 (2001 년 ) - 의료보험에서 적용되는 진료수가분류 개편 연구 (1998) 와 개편된 진료수가분류에 대한 상대가치점 수 산출 연구 (1999) 수행 - 의료보험에서 적용되는 진료수가분류 개편 연구 (1998) 와 개편된 진료수가분류에 대한 상대가치점 수 산출 연구 (1999) 수행 년의 수가를 위해 보건복지부는 상대가치점수를 고시 년의 수가를 위해 보건복지부는 상대가치점수를 고시 - 이전의 진료수가산정금액을 최초 환산지수인 55.4 원으로 나누고, 연구점수를 참고하여 일부 조정 - 이전의 진료수가산정금액을 최초 환산지수인 55.4 원으로 나누고, 연구점수를 참고하여 일부 조정 (84% 이하는 차이의 1/3 반영, 85%~120% 는 현행유 지, 120% 이하는 5% 삭감 ) (84% 이하는 차이의 1/3 반영, 85%~120% 는 현행유 지, 120% 이하는 5% 삭감 )

 최초 상대가치점수 에 대한 평가 - 연구 상대가치점수를 참조하였으나, 기존 수가를 기본 으로 하였으므로 법에 명시된 것과 같이 행위에 소요된 의 사 업무량, 진료비용 등을 반영한 것으로 보기 어려움 - 연구 상대가치점수를 참조하였으나, 기존 수가를 기본 으로 하였으므로 법에 명시된 것과 같이 행위에 소요된 의 사 업무량, 진료비용 등을 반영한 것으로 보기 어려움 - 일부 연구점수를 반영하기는 했으나 연구점수보다 낮은 것은 1/3 반영한 반면, 120% 초과 항목은 5% 만 인하하여 결과적으로 수가 인상 효과 - 일부 연구점수를 반영하기는 했으나 연구점수보다 낮은 것은 1/3 반영한 반면, 120% 초과 항목은 5% 만 인하하여 결과적으로 수가 인상 효과 84%120% 현행유지 일괄 5% 인하차이의 1/3 반영

라. 상대가치점수 개정 (2008 년 ) - 심사평가원에서 행한 연구에 기반 - 심사평가원에서 행한 연구에 기반 - 비용 요소별 상대가치점수 분리 - 비용 요소별 상대가치점수 분리 ‧ 의사비용과 진료비용의 분리 ‧ 의사비용과 진료비용의 분리 ‧ 치료재료 비용 분리 ‧ 치료재료 비용 분리 ‧ 진료 위험도 반영 ‧ 진료 위험도 반영 - 현행 수가와 연구점수와의 차이는 5 년에 걸쳐 조정 - 현행 수가와 연구점수와의 차이는 5 년에 걸쳐 조정 ‧ 매년 차이의 20% 씩 반영 ‧ 매년 차이의 20% 씩 반영 - 진료비용의 집계는 상향식 (Bottom-up) - 진료비용의 집계는 상향식 (Bottom-up) ※ 1997 년은 하향식 (Top-down) ※ 1997 년은 하향식 (Top-down)

 신상대가치의 평가 - 진료과간의 이해관계 조정 실패로 진료과목간, 진료 부문간 상대가치총점의 고정 - 진료과간의 이해관계 조정 실패로 진료과목간, 진료 부문간 상대가치총점의 고정 - 기본진료료 ( 진찰료 및 입원료 ) 는 연구 및 개정에서 제외 - 기본진료료 ( 진찰료 및 입원료 ) 는 연구 및 개정에서 제외 - 상향식 진료비용 집계로 비용이 부풀려짐 - 상향식 진료비용 집계로 비용이 부풀려짐 ‧ 진료과목간 부풀려짐의 차이가 크나 일괄적으로 변환지수 적용 ‧ 진료과목간 부풀려짐의 차이가 크나 일괄적으로 변환지수 적용 ( 현행 변환지수 : 인건비 , 재료비 , 장비비 ) ( 현행 변환지수 : 인건비 , 재료비 , 장비비 ) - 의료위험도 상대가치는 의사업무량상대가치에 비 례배분 ( 실제의 의료위험도와 상이 ) - 의료위험도 상대가치는 의사업무량상대가치에 비 례배분 ( 실제의 의료위험도와 상이 )

하향식 비용집계와 상향식 비용집계 하향식 비용집계와 상향식 비용집계  하향식 (Top down) - 비용중심점 (cost center) 에서 발생한 비용을 모두 집계 후 그 비용을 행위에 배분하는 방식 - 비용중심점 (cost center) 에서 발생한 비용을 모두 집계 후 그 비용을 행위에 배분하는 방식 ‧ 장점 : 진료비용과 빈도를 곱한 총 진료비용이 조사된 원가총액과 일치 ‧ 장점 : 진료비용과 빈도를 곱한 총 진료비용이 조사된 원가총액과 일치 ‧ 단점 : 자원 소모량이 상이한 여러 유형의 행위가 동일한 비용중심점에서 발 생할 경우 이를 배분할 마땅한 기준이 없음 ‧ 단점 : 자원 소모량이 상이한 여러 유형의 행위가 동일한 비용중심점에서 발 생할 경우 이를 배분할 마땅한 기준이 없음  상향식 (Bottom up) - 모든 비용요소에 대하여 표준단가를 구하고 임상전문가패널에서 구 한 소요시간을 적용하여 비용 산정 - 모든 비용요소에 대하여 표준단가를 구하고 임상전문가패널에서 구 한 소요시간을 적용하여 비용 산정 ‧ 장점 : 진료비용 상대가치점수의 근거가 명백, 개정이 쉬움 ‧ 장점 : 진료비용 상대가치점수의 근거가 명백, 개정이 쉬움 ‧ 단점 : 비용의 합이 실제 총비용보다 부풀려질 개연성 ‧ 단점 : 비용의 합이 실제 총비용보다 부풀려질 개연성

자료 : 의료선진화위원회 미발표자료 신상대가치 연구 개요도

3. 상대가치 운영상의 문제점 가. 계약기간 중 상대가치점수 인상  수가계약은 상대가치 총점고정을 전제로 하고 있 어, 계약기간 내 상대가치 점수를 높일 경우 실질적 수가인상  특히 보장성강화 항목에 포함된 일부 항목은 보장 성강화와는 아무 관련이 없어 순수한 수가인상 목 적

시기항목소요재정 ‘06. 2 야간가산료 시간대 환원 800 억 ‘07. 4 간호등급 가산제도 개선 265 억 ‘07. 6 화상진료 활성화 ( 수가인상 )18 억 ‘07. 6 자연분만 ‧ 모유수유 활성화 300 억 ‘07. 6 전문재활치료 활성화 168 억 ‘07.10 신생아중환자실 수가조정 61 억 ‘08. 5 옥소치료실 수가인상 8.4 억 계 7 항목 1,620.4 억 사례 1. 보장성강화 목적

 야간가산료 시간대 환원 2001 년 축소된 야간가산 시간을 환원 2001 년 축소된 야간가산 시간을 환원 20:00(15:00)~09:00 → 18:00(13:00)~09:00 20:00(15:00)~09:00 → 18:00(13:00)~09:00 ※ 일본은 신고된 진료시간 이내의 야간진료는 가산 불인정 ( 응급시 에만 인정 ) ※ 일본은 신고된 진료시간 이내의 야간진료는 가산 불인정 ( 응급시 에만 인정 )  간호등급 가산제도 개선 간호등급에 따라 소정 입원료의 10~50% 가산 간호등급에 따라 소정 입원료의 10~50% 가산 → 이전 등급 입원료에 10% 가산 → 이전 등급 입원료에 10% 가산 1 등급 : 50% 가산 → 68% 가산 ( 병원, 종합병원 ) 1 등급 : 50% 가산 → 68% 가산 ( 병원, 종합병원 ) ※ 의료법 인력기준 미충족 (7 등급 ) 시 5% 체감 ※ 의료법 인력기준 미충족 (7 등급 ) 시 5% 체감

 외과, 흉부외과 등 수련의지원 기피과 장려목적으로 2 차례 상대가치점수 인상 2 차례 상대가치점수 인상 시기내용소요재정 ‘04. 9 외과분야 수술 31.1% 인상 진단검사 40.4% 인상 171 억 ‘09. 7 일반외과 수술 30% 인상 흉부외과 수술 100% 인상 518 억 계 689 억 사례 2. 수련의지원 기피과 지원 목적

 분만환경 개선 및 자연분만 장려를 위해 자연분만 관련 수가 인상 시기내용소요재정 ‘05. 1 분만수가 평균 54% 인상 230 억 ‘07. 6 분만, 모유수유 관련수가 인상 300 억 ’10. 7 분만수가 50% 인상 568 억 계 1,098 억 ※ ‘07 년은 보장성강화에 포함 사례 3. 분만환경 개선 목적

나. 제도적 문제점 해결을 위한 수가인상은 근본적인 문제해결 없이 재정만 낭비 사례 1. 출산지원 저출산의 근본적인 원인은 교육, 육아부담임 분만수가 인상에도 불구하고 산 부인과 개원수 지속적 감소 분만관련 수가의 인상으로 농촌 의 분만시설 증대를 기대할 수 없 음 분만건수가 많을수록 수가인상 의 효과가 커, 도시지역으로의 집 중 가속화 우려 자료 : 매일경제,

사례 2. 외과계 지원  외과, 흉부외과 수가인상 후 이들 과목의 진료비 증가가 대형병원에 집중 - Big 5 병원의 연간 수입증가는 평균 617 억원 ( 최대 1,060 억 ) - Big 5 병원의 연간 수입증가는 평균 617 억원 ( 최대 1,060 억 ) - 상급종합병원 중 연간 60 억 미만 증가 : 13 개소 - 상급종합병원 중 연간 60 억 미만 증가 : 13 개소  증가된 수입의 70% 이상을 외과지원에 사용하는 의료기관 : 12% - 수련병원 중 의국환경개선 비율 : 외과 46%, 흉부외과 38% - 수련병원 중 의국환경개선 비율 : 외과 46%, 흉부외과 38% - 전임의 추가 채용 ( 수련환경개선 ) : 외과 45%, 흉부외과 25% - 전임의 추가 채용 ( 수련환경개선 ) : 외과 45%, 흉부외과 25% ( 자료 : 메디게이트 뉴스 ) ( 자료 : 메디게이트 뉴스 )  의료기관간 양극화 심화

 전공의 지원비율 증가폭 : 미미 2010 년 전공의 필기시험 지원율 50%( 대한전공의협의회 ) 2010 년 전공의 필기시험 지원율 50%( 대한전공의협의회 )  외과, 흉부외과 개원의수 감소  관련수가 인상만으로는 수련의 지원기피 해결 불가능

4. 개선방향 가. 진료과목간 총점 구조 개선  의사업무량 정확한 소요시간과 적절한 업무강도 반영 정확한 소요시간과 적절한 업무강도 반영  진료비용 원가중심점별 비용 산출 후 직접비용자료 구축 ( 하향 식, 상향식 산출방법 혼합 ) 원가중심점별 비용 산출 후 직접비용자료 구축 ( 하향 식, 상향식 산출방법 혼합 )

나. 계약기간 내 상대가치점수 변동 금지 상대가치점수 조정의 필요성이 있을 경우, 차기년도 계약시에 포함시키거나, 년도 중 불가피하게 조정한 경우 차기년도 계약에서 차감 상대가치점수 조정의 필요성이 있을 경우, 차기년도 계약시에 포함시키거나, 년도 중 불가피하게 조정한 경우 차기년도 계약에서 차감  일본의 경우 점수당 단가는 10 엔으로 고정 진료항목의 신설 및 점수증가를 수가인상으로 간주 진료항목의 신설 및 점수증가를 수가인상으로 간주 2008 년 의과 수가인상 0.38% ※ 2008 년 의과 수가인상 0.38% 산과 · 소아진료 강화, 응급의료체계 구축 등의 항목에 증가된 재원 사용 산과 · 소아진료 강화, 응급의료체계 구축 등의 항목에 증가된 재원 사용

다. 급여기준 변경을 통한 편법 수가인상 금지 급여기준 변경을 통해서도 상대가치총점의 변화가 있을 수 있으므로 이 경우에도 수가계약 시 반드시 반영 급여기준 변경을 통해서도 상대가치총점의 변화가 있을 수 있으므로 이 경우에도 수가계약 시 반드시 반영