2008 년도 종합전문요양기관 평가 종합전문요양기관 평가 세부적용 기준 한국보건산업진흥원 KOREA HEALTH INDUSTRY DEVELOPMENT INSTITUTE

시설, 장비, 의료인력, 교육

시설 지표  종합병원으로서 레지던트수련병원으로 지정받은 의료기관  수술실 5 개 이상  진단방사선실ㆍ치료방사선실ㆍ수술실ㆍ재활의학치료실ㆍ분만실ㆍ 임상검사실ㆍ해부병리검사실ㆍ생리기능검사실ㆍ핵의학실 및 인공 신장투석실을 합한 면적이 해당 의료기관의 건축연면적의 10% 이상 ( 건축연면적 중 지하주차장, 장례식장 및 의료인숙소는 제외 ) ※ 비고 : 기존과 변경사항 없음

장비 지표  전산화단층촬영기 (CT), 자기공명영상촬영기 (MRI), 근전도검사기 (EMG), 혈관조영촬영기 (Angiography System), 감마카메라 (Gamma Camera) 및 심전도기록기 (Holter Monitoring) 를 각 1 대 이상 설치 ( 이때, 통상의 교통수단으로 30 분 이내 도착가능 의료기관의 의료장비를 공동이용 가능한 경우 미 설치 가능 )  CT, MRI 의 경우, 한국의료영상품질관리원에서 실시하는 검사결과 만 족 - 인정신청 (08. 7 월 ) 시점 현재 가장 최근의 품질관리 검사결과를 적용 - 서류검사 및 정밀검사 모두 적합 판정 - 해당 의료기관내의 모든 CT, MRI 에 적용 - 단, 품질관리원측의 문제로 평가가 이루어지지 못한 경우는 인정

의료인력 지표 (1)  적용기준 - 의사 : 연평균 1 일 입원환자 10 인당 1 인 이상 - 간호사 : 연평균 1 일 입원환자 2.3 인당 1 인 이상  세부기준 - 비정규, 임시, 계약, 용역, 시간제 등 인력의 포함여부 : 모두 포함 - 단, FTE(Full Time Equivalent, 해당 기간 중 실제 근무한 개월 수를 연 간으로 환산 ) 적용 ( 예시 1) 의사 3 명중 2 명은 1 년 내내 근무, 1 명은 6 개월 근무시 : FTE=2.5=2 명 ×1+1 명 ×(6/12 개월 ) ( 예시 2) 비상근의사가 6 개월간 주당 2 일 근무시 : FTE=0.14=1 명 ×(2/7 일 )×(6/12 개월 )

의료인력 지표 (2)  환자수의 산정 ~ 재원한 입원 및 외래환자수의 합계 - 환자수의 환산 ( 의료법 시행규칙 별표 5) - 의사 : 외래환자 3 명 = 입원환자 1 명 - 간호사 : 외래환자 12 명 = 입원환자 1 명 - 평가자료 - 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 심사청구한 입원 및 외래환자의 자료 - 다만, 기존 3 차기관과 2 차기관의 환자수 산정의 형평성 문제 * 를 해결하기 위하여 별도의 진료실적표를 작성하여 인정신청서 접수시 제출 * 예시 ) 3 차기관의 경우 진찰료만 발생한 외래환자는 본인부담율이 100% 이므로 청 구자료에서 누락, 반면 2 차기관의 경우 청구자료에 포함 - 제출된 자료는 현지조사를 통하여 확인함

의료인력 지표 (3)  진료실적표의 제출양식 ( 인정신청서 접수시 제출 ) 구 분합계건강보험의료급여 입원 실인원 1) 연인원 2) 외래연인원 3) 1) 입원실인원은 ~ 까지 실제 입원수속 또는 퇴원수속을 한 환자수를 기재한다. 2) 입원연인원은 ~ 까지 일일 시점 재원환자수의 합, 재원일수의 합을 기재한다. 3) 외래연인원은 응급환자수 및 건강보험환자이면서 본인부담율이 100% 인 진찰료만 발생한 환자수를 포함 한 총 환자수로 환자 1 명이 1 일에 2 개과목을 진료 받는 경우는 2 명으로 산정한다 ( 건강관리과 및 비임상과 제 외 ).

교육기능 지표  내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과 6 개 전문과목에서 레지던트 상근  파견 레지던트의 인정여부 - 보건복지가족부장관 및 병원신임위원회에서 승인된 레지던트 ( 파견 및 상주 ) 에 대하여 인정하되, FTE 를 적용, 1 년간 상근했을 경우 인정 - 파견수련 여부는 현지조사를 통하여 확인함

환자구성상태

적용기준  전문진료 질병군에 속하는 환자의 비율이 해당 요양기관이 진료한 전체 입원환자의 12% 이상, 단순진료 질병군에 속하는 환자의 비율 이 21% 이하이어야 한다. - 질병군 분류도구 : KDRG ver 질병 분류 : 보건복지가족부장관 고시 ( 제 호 ) 별표 2  환자의 구성상태는 ~ 까지의 건강보험 및 의료급여 입 원환자의 진료실적에 대하여 건강보험심사평가원에 요양급여비용 을 심사청구한 자료를 기준으로 한다

청구방법에 따른 동일환자의 환자구성상태 적용  청구주기 ( 주, 격주, 월 ), 청구구분 ( 정기, 분리, 추가 청구 ) 등에 따른 환자구성상태 차이 문제 - 질병군별 환자수 집계는 청구건이 아닌 실환자 단위로 실시 - 다만 분리청구 등으로 인하여 청구건간 환자분류가 상이할 경우, 질 병군 분류가 가장 높은 수준으로 적용

입원환자 산정기준 (1) 정상신생아, 자동차보험 및 산재보험 환자 - 정상신생아의 경우, 산모와 중복 산정되므로 모수에서 제외 - 자동차보험 및 산재보험 환자는 해당사항 없음. 단, 기왕증으로 인한 건강보험 또는 의료급여 청구분에 대해서는 포함 (2) 낮병동 및 응급실 등 당일 입원이용 환자 - 입원료가 청구된 환자는 1 일 입원이라하더라도 모두 포함 ( 종합전문요양기관평가협의회 심의결정 )

KDRG 분류오류 처리  청구코드의 누락, 불일치 등으로 인한 KDRG 분류 오류의 처리 - 5% 이내의 분류오류는 환자구성상태 산출의 모수에서 제외 - 분류오류 비율이 5% 이상일 경우 모수 제외비율을 5% 까지만 인정 ( 예시 1) 100 명의 환자 중 오류 3 명, 전문질병군 (A) 12 명, 단순질병군 (C) 19 명 - A 환자비율 : 12÷97 Ⅹ 100=12.4%, C 환자비율 : 19÷97 Ⅹ 100=19.6% ( 예시 2) 100 명의 환자 중 오류 7 명, 전문질병군 12 명, 단순질병군 19 명 - A 환자비율 : 12÷95 Ⅹ 100=12.6%, C 환자비율 : 19÷95 Ⅹ 100=20.0% ※ 분류오류의 상한선 선정 이유 ① 오류비율이 높을수록 전문질병군 환자비율이 높아짐에 따라, 오류비율이 높 은 병원에게 유리하게 되는 구조를 방지 ② 오류비율이 높을수록 단순질병군 환자비율이 높아짐에 따라, 기본요건을 충 족하지 못하고 사전에 탈락하게 되는 경우를 방지 ※ 07 년도 하반기기준 종합병원별 분류오류 비율 : (1.5±0.7)%

의료서비스 수준

 07 년 의료기관 평가 결과, 평가부문 중 감염관리, 질향상과 환자안전, 중환자 부문의 점수가 각각 총점 70 점 이상  단, 시범 신규항목 ( 아래 ) 은 점수산정에서 제외 ( ※ 차기 평가는 포함 ) 감염관리 ( 감염관리체계 ) 중 ㉡ 감염관리지첨서 개정 ( 수술장 감염관리 ) 중 ㉣ 수술전 손씻기 적절성 ( 중환자실 감염관리 ) 중 ㉤ 중심정맥관 관리 ( 손씻기활동 ) 중 ㉡ 손위생 수행도 ( 격리 ) 중 ㉣ 접촉격리 수행조사 질향상과 환자안전 ( 질향상 자료수집 및 모니터링 ) ( 환자안전 관리체계 ), ( 환자안전 보장활동 ) 중 ㉣ 의사소통관련 환자안전관리 ( 심폐소생술 및 비상지원체계 ) 중환자 2.8.1( 중환자실 운영관리 ) 2.8.2( 입실환자 관리 ) 2.8.4( 중환자간호제공 적정성 )

진료권역별 소요병상수

종합전문요양기관 소요병상수 산출을 위한 권역구분  수도권 : 서울특별시, 경기도 ( 의정부시, 광명시, 동두천시, 과천시, 구리 시, 남양주시, 하남시, 용인시, 이천시, 안성시, 김포시, 양주시, 포천시, 여주시, 연천군, 가평군, 양평군 ), 제주도  경기서부권 : 인천광역시, 경기도 ( 안양시, 부천시, 고양시, 시흥시, 군포 시, 의왕시, 파주시 )  경기남부권 : 경기도 ( 수원시, 성남시, 평택시, 안산시, 오산시, 화성시, 광 주시 )  강원권 : 강원도  충북권 : 충청북도 ( 옥천군, 영동군 제외 )  충남권 : 대전광역시, 충청남도 ( 서천군 제외 ), 충청북도 ( 옥천군, 영동군 ), 전라북도 ( 무주군 )  전북권 : 전라북도, 충청남도 ( 서천군 ), 전라북도 ( 순창군, 무주군 제외 )  전남권 : 광주광역시, 전라남도, 전라북도 ( 순창군 )  경북권 : 대구광역시, 경상북도, 경상남도 ( 합천군 )  경남권 : 부산광역시, 울산광역시, 경상남도 ( 합천군 제외 )

종합전문요양기관 소요병상수 산출방법  종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 관리 및 평가규정 별표 3 종합전문요양기관의 분담율 권역별 총 진료량 ( 종합병원급 ) 분담율의 정의 : 종합전문요양기관에서 진료받아야 하는 환자의 비율 분담율의 적용 : 현 43 개 종합전문요양기관의 진료량을 인정. 즉, 종합전문요 양기관의 현 병상수를 최대 인정병상수로 적용 (’07 년말 기준. 37,917 병상 ) - 단, 실제 적용되는 병상수는 병상수와 진료량의 차이, 권역별 적용방안 등에 따라 5~10% 가량 증가할 것으로 예측

종합전문요양기관 소요병상수의 적용  산출된 진료권역별 소요병상수는 자체충족율의 중간값에 해당하는 비율은 진료권역안에서 적용하고, 나머지는 전국권역으로 통합적용 ( 종합 전문요양기관 또는 전문요양기관의 관리 및 평가규정 제 6 조 ) - 진료권역별 자체충족율의 중간값은 ’07 하반기 기준 국민건강보험공 단 자료를 이용하였을 경우, 77.4%

권역별 병상수요량의 적용방안 (1) ① 권역별로 수요량 미만의 기관까지 인정 예 ) 권역별 소요병상수가 1000 병상이면, 1000 병상에 미달되는 기관까지 인정 평가점수별 기관분포 수요량범위 진료권역안 인정기관 기관 1 수요량 기관 1 기관 2 기관 3 기관 4 기관 5 기관 6 1,000 병상

권역별 병상수요량의 적용방안 (2) ② 권역안 소요량의 총합 (A) 에서 권역별 인정기관의 병상수 (B) 를 뺀 나 머지 병상수 ( 아래 1,360 병상 ) 의 범위내에서 권역별 부족 병상수가 큰 권역 순서대로 권역별 총합 미만의 기관까지 인정 진료권 진료권역안 소요병상수 (A) 인정기관의 총병상수 (B) 진료권역안 소요병상 총합 에서 인정기관 총병상수를 뺀 병 상수 (A-B) 진료권별 기관 인정의 우선순위 인정여부 진료권 1 10,0009, (c 병원 400 병상 ) 불인정 진료권 2 5,0004, 진료권 3 3,0002, (b 병원 500 병상 ) 인정 진료권 4 6,0005, (a 병원 600 병상 ) 인정 진료권 5 7,0006, 진료권 6 2,0001, 전체 33,00031,6401,360

권역별 병상수요량의 적용방안 (3) ③ 진료권역안 병상소요량 중 일부 병상수 ( 위표 기준, 1,360-1,100=260 병상 ) 는 전국권역에 포함 ④ 전국권역 인정범위 : 전국권역 인정기관중 마지막 인정기관의 병상수 가 전국권역 병상소요량에 걸치는 기관까지 인정

의료기관별 허가 병상수의 적용기준 ○ ’08 년 6 월 30 일 기준 허가병상수 ※ ‘ 기준 43 개 종합전문요양기관 병상수 : 39,006 개

기타

 기준시점 ( 공통 ) - '07.7.1~' ('07 년 7 월 1 일 재원중인 환자 ~08 년 6 월 30 일 재원중인 환자 ) - 단, 08 년 8 월 말 청구분까지 유효  진료량 산출 - 입원․외래 진료비가 청구된 경우에 각각 인정 - 입원환자의 재원일수는 입원진료를 받은 실일수 ( 양입법 ) 적용 ※ 양입법 : 오늘 입원, 내일 퇴원시 2 일로 계산