교육일자 : /16~6/20 발표 : 병동 신미연

 Triage 유래 불어동사 “trier” 에서 유래된 것으로 “ 분류하다 ”, “ 같은 종류 로 묶는다 ” 를 말한다. 환자의 중증정도와 type 을 분류하는 과정이라 말할 수 있 다. 응급환자 진료에 있어 첫번째 의사결정 과정이다.  Triage 의 3 요소 의료 자원의 부족 개별 환자에 대한 assessment Algorithm or criteria

 Safe, effective and efficient triage can be performed only by a RN educated in the priciples of triage with a minimum of 6 months’ experience in emergency nursing  2~5 minutes  소아의 경우 활력징후를 얻는 데만 평균 7 분이 소요

 심정지시의 환자 경과 심정지로부터 10 초 이내 : 의식 소실 4 분 초과 : 뇌손상 혹은 사망  CPR 의 의미 최소한의 심박출량을 유지 : 정상의 20~30% 심실세동이 무수축으로 전환되는 시간을 연장

1. AAssess mental status – 의식확인 2. Airway with C-spine immobilization – 기도유지 3. Breathing – 호흡확인 4. Circulation with control of hemorrhage – 순환확인 5. Defibrillation or Disability – 제세동 및 평가  AA – 의식확인 (AVPU) : 환자의 양 어깨를 동시에 쳐서 확인 ① Alert – 의식명료 ② Responds to Verbal stimuli – 구두반응 ③ Responds to Painful stimuli – 통증 반응 ④ UnResponsive - 반응없음

 Airway 자세교정 및 경추고정 기도유지 - 두부후굴 + 하악거상 하악 견인법 ( 외상환자 ) 구강내 이물 제거 기도 유지기 삽입 - 구강, 비강  B reathing look: 흉곽의 움직임, listen: 호흡음, feel: 촉감 자발호흡 O : ‘ 회복자세 ’ 자발호흡 X : 2 회의 구조호흡 실패시 -> 5 회의 인공호흡 인공호흡법 100% 산소투여 일회 환기량 10ml/kg( 산소투여시 7ml/kg) 호기시간 2 초 강한 압력 & 많은 양 -> 위팽만, 구토, 흡인  Circulation 경동맥 촉지 맥박이 촉지되지 않으면 흉부압박 시행 흉부압박 위치 : 흉골의 하부 1.3 회수 : 100 회 / 분 (120/ 분 in child) 깊이 : 4~5cm (2.5~3.5cm in child) 압박시간 : 이완시간 = 1 : 1 흉부압박 : 인공호흡 의 비율 1 person – 30 :2 (30:2 in child) 2 person – 15 : 2 (15:2 in child)  Defibrillation Pulseless. VT, VF 200J -> 200~300J -> 360J ( 소아 : 2J,2~4J,4J) 전극의 위치 : 우측 쇄골하부와 심첨부 (apex) 전극은 약 10~12kg 의 압력으로 지긋이 누름 Synchronization : 심전도상 R wave 가 나타나는 부정맥

 Airway (advanced) : invasive technique, tracheal tube  Breathing : confirm endotracheal tube placement : access the adequacy of ventilation (secure) : PPV(positive pressure ventilation) with 100% oxygen  Circulation : Establish vascular access with N/S or Ringer’s lactate : monitoring - 12-lead EKG, NIBP, pulse oxymeter … : Circulation of blood flow – 초음파를 이용한 심박동 확인 : Administering appropriate rhythm-based medication (Drug)  Differential Diagnosis : 병력조사, 관찰, 신체검진을 통해 : 심정지의 reversible causes 에 대한 치료

 심정지 동안 가장 중요한 것은 ? -> Basic CPR & early defibrillation !!!  Drug administration – secondary importance  Peripheral route 우선 확보 !!! -> 중심정맥을 천자하려면 잠시 흉부압박을 멈춰야 하므로 -> Central circulation 까지 다다르는데 1~2min 정도 걸린다 -> Bolus injection -> 20cc bolus of IV fluid (N/S) -> IV line 팔 들기  Central route -> “Defibrillation ->peripheral line -> drug” 에 반응없는 경우 고려  Endotracheal route : 추천되지 않는다. -> IV dose 의 2~2.5 배의 약물 -> 투여시 약물에 5~10cc 의 N/S 나 water 에 희석 해서

EpinephrineAtropineDopamineDobutamineNor- epinephrine 작용기전작용기전 말초혈관수축, 맥박상승, 심근수 축력 증가, 혈압상 승, 기관지확장, 뇌혈류량 증가 부교감 신경 차단 제 -> 심장의 자율 성과 전도기능향상 무수축에서 rhthm 을 restore 신장 및 장관의 혈관 이완, 심박출량 증가, 말초혈관저항 증가, 정맥의 긴장도 증가 로 CVP 상승 심박출량 증가, 말초혈관저항 감소 알파 효과를 통해 혈압상승 적응증적응증 심정지 환자, 심박동이 있는 환 자에게 혈압을 유 지시키기 위해 서맥성 부정맥, 무수축 shock 순환량 정상이나 임 상증상을 유발하는 저혈압 폐부종, 심부전, 심폐소생술 저혈압, shock, 아나필락시스 쇽, 심근경색증, 투여량투여량 1mg 3~5 분 마다 ( 소아 0.01mg/kg) 무수축 : 1mg 3~5 분 마다 서맥 : 0.5~1.0mg 3~5 분 마다 총투여량 : 3mg 지속정맥주입 2~ 5mcg/kg/min -> 심하면 5~10mcg/kg/min 지속정맥투여 도파민보다 천천히 0.5~1.0mcg/kg/ min -> 반응에 따 라 증량 지속정맥투여 8~12mcg/min -> 0.5~1mcg/kg 주의사항주의사항 빛과 공기 ( 특히 산 소 ) 노출시 분홍색 -> 갈색 심근 산소소모량 증가 -> 심근허혈 악화 0.5mg 이하 투여 시 오히려 심실빈 맥 or 심실세동 유 발 부정맥과 심근허혈 유발 -> 최소용량 사용, 포도당 혼합시 침전 물, 변색 중탄산염 혼합 X 심근 산소소모량 증가 X -> 심근허혈 에도 사용가능 3 일 이상 사용시에 는 효과가 감소할 수 있음. 갑자기 중단시 급 격한 혈압하강 -> 서서히 줄여야 포도당이 함유된 용액과 혼합 ! (N/S 단독은 산화 를 조장 )

 정의 : 기관 삽관을 하기 위해, 산소의 전 처치 후, 효과적인 진정제 및 빨리 작용 하는 근 이완제를 주입하여 환자를 무의식 상태 및 근 마비 상태로 만들 기 위한 일렬의 과정  목적 : 위팽만 및 기도내 흡인의 위험성을 증가시키는 양압 호흡주머니의 사용 을 최대한 억제한 상태에서 환자의 의식 및 근육을 저하시키면서 기관 삽 관을 시행하는 것  삽관시 신체 생리 변화 중추신경계 반응 : 뇌의 대사를 위한 산소 요구량 ↑, 뇌 혈류량 ↑, 두개내압 ↑ 심혈관계 반응 : 소아 – 미주신경자극 -> 서맥 성인 - 교감신경 자극 -> HR ↑, BP ↑ 호흡기계 반응 : 후두 연축, 기침 유발, 기도저항 증가, 기관지 연축

 시간순서 Sch 이 들어가는 시간을 ZERO 로 한다.

효과적응증용량주의사항 Succinycholine 신경근 차단제신경 근육 차단제 1.5mg/kg 100mg/0.5a/ 회 근연축, 뇌압상승, 서맥, 무호흡 Lidocaine 기도의 기관지연축 ↓, 뇌압증가 ↓, 뇌압상승, 반응성 기도 질환 1.5mg/kg 100mg/ 회 Fentanyl(Opioid) 교감신경 반사효과 ↓ 뇌압상승, 뇌출혈, 심근 허혈성 질환 3mcg/kg Over 30 ~60 sec 천천히 주입 BP 급속히  Atropine 서맥 예방 0.02mg/kg 0.5mg/ 회 소아 <10 세 Defasciculation 두개내압 상승 방지, 신경근 차단 두개내압 상승 방지 0.01mg/kg 8mg/2a/ 회 평상용량의 1/10 사 용 (10%) Midazolam Sedation, Muscle relaxant(no analgesia) 0.2~0.3mg/kg Onset(sec) 30~60 무호흡 Etomidate 빠른 효과, 혈역학적 안정성, 뇌압에 안전, 빠른 회복, 금기증 X Emergent RSIs, 뇌압상승 환자 유용 0.3mg/kg Onset(sec) 15~45 근경련을 seizure 로 오인 –> 근이완제 투 여 후 바로 소실됨. Ketamine 맥박과 혈압 ↑, 뇌대사 ↑, 뇌혈량 ↑, 뇌압 ↑, 기관 지 근육 이완 반응성 기도 환자, 천식, 뇌손상이 없는 저혈량 쇽 환자 1~2mg.kg Onset(sec) 45~60 Pentothal 강력한 혈관이완 효과 와 심근 저하 작용 뇌압 상승, 간질 지속 상태, 천식환자 3~6mg/kg Onset(sec) <30 체액부족, 심근 저하, 노인 –> 1~2mg/kg BP 주의 ! 완전 저혈압 상태 환 자 금기

 흉통 (chest pain)  허혈성 흉통 응급처치 (MONA) 모르핀 (Morphine) : 2~4mg q 5~10 분 정주 산소 (Oxygen) : 4L/ 분 경비 투여 니트로글리세린 (Nitroglycerin) 설하 / 분무 아스피린 (Aspirin) : 160~325mg 저작  급성 관상동맥 증후군 환자의 이송 1. 환자를 안심시켜 안정상태를 유지 2. 생체징후를 주기적으로 평가 3. 심전도 감시를 계속 4. 혈압이 낮지 않으면 환자를 앉은 자세로 유지 5. 산소를 공급하면서 이송 6. 응급 재관류 요법을 받을 수 있는 병원으로 후송

 기전 Vascular smooth muscle 에 작용 정맥이완 -> 심회막의 관상동맥 확장 -> 심근의 산소공급 ↑ 측부순환량 증가, 관상동맥 경련억제  적응증 협심증, 심근경색, 울혈성 심부전  용량 Sublingual: 0.3 or 0.6 mg 1~2 분 내에 효과 회복되지 않으면 5 분 간격으로 총 3 회까지 투여  주의 햇빛을 차단하여 보관 ( 햇빛에 분리됨 ) -> 갈색 유리병에 담아 밀봉 설하 투여시 삼키거나 씹지 않도록 교육. 녹일 때 입안에서 타는 듯한 느낌 ( 작열감 ) 이 있으면 효과 有

 감별진단에 도움이 되는 증상들

 의식이 없는 환자의 호흡곤란 기도보호 구토물, 이물질 흡입 구강 기도보호기 삽입 : 적응이 될 때 고농노 산소 공급 호흡 ( 환기 ) 보조  의식이 명료한 환자의 호흡곤란 1 차 사정 아래사항을 확인 부 호흡근 사용 호흡양상 청색증 고농도 산소 공급

 병원직원이 노출되는 주요 질환 혈액매개성 전파 : B 형 간염, C 형 간염, HIV, 매독 공기 혹은 비말로 인한 전파 : 결핵, 수두, 홍역, 수막구균 감염, 인플루엔자 접촉감염 : 식품매개 감염질환, CMV  Hepatitis B 형 전파경로 : 직무 중 오염된 혈액, 주사침에 의해 감염되는 비경구적 전파, HBV 는 성교와 주산기로도 전파 감염 노출기준 : 주사침, 점막 또는 손상된 피부가 HBsAg 을 갖고 있는 환자 의 혈액 또는 체액에 노출된 경우 노출 후 감염예방 : B 형 간염 예방접종을 하지 않은 경우 가능한 빨리 (24~48 시간 ) HBIG 0.06ml/kg IM 맞고 HBV 예방 접종한다. 예방 접종 후에 는 항체가를 측정해야 한다. 항체가가 10mlu/ml 일 경우 예방접종은 필요 하지 않으며 항체가가 낮은 경우 (anti-HBs<10mlu) 는 추가 접종.

 Hepatitis C 형 특성 : C 형 간염 환자들의 증가로 병원 직원들의 C 형 간염 위험이 증가되고 있다. 혈액을 통하여 전파된 경우 50% 가 만성화 전파경로 : 자세히 알려져 있지 않음. 일반적으로 혈액을 통해 감염 노출기준 : 혈액, 점막 또는 손상된 피부에 혈액이나 체액이 노출된 직원 노출 후 감염예방 : immuno-globulin 을 맞는 것이 감염을 예방한다고 보기는 어려우며, HCV 를 중화 시키는 약제는 발견 안됨.  매독 1 기나 2 기로 병소가 있는 경우 : 전염의 가능성이 있음. 3 기 : 감염전파가 보고된 예가 없다. 노출 직후 직원의 VDRL 검사를 시행하고, 증상이 없는 환자인 경우 혈청검사에서 VDRL(+) 만으로 특별한 처치나 투약이 필요없다. 6 주 후 추후검사에서 VDRL(+) 이면 Benzathin-penicillin 240 만 단위 IM. VDRL(+) 이면서 이차적인 피부감염이나 중추신경계 감염증상이 있는 환자에게 사용한 바늘에 찔린 경우는 노출된 즉시 Benzathin-penicillin 240 만 단위 IM.

 HIV 환자에게 사용한 주사바늘에 찔렸을 경우 - 전파 가능성은 낮다. (0.3% 의 전파 가능성 ) - 노출시 즉시 발생 현장에서 충분한 양의 피를 짜낸 후 소독제로 소독 - HIV(+) 이지만 증상이 없는 환자의 혈액이나 체액이 의료인의 건강한 피부나 점막에 몇 방울 또는 짧은 시간 ( 몇 분이내 ) 노출된 경우는 예방적 투약이 고려 되지 않는다. - 환자의 상태가 AIDS 말기이거나 바이러스의 양이 많은 경우, 바늘에 혈액이 들어 있는 상태에서 찔린 경우는 감염의 위험이 높아 예방적 투약을 하여야 한다. 예방적 투여는 가능한 빠른 시기 ( 적어도 24 시간 이내 ) 에 시작하며, 예방적 투 약기간은 4 주를 기본으로 한다. - 노출된 후 감염내과를 통하여 항체검사를 실시하도록 하며, 노출된 직후와 6 주, 3 개월, 6 개월 후에 항체검사를 실시한다. 더불어 예방약제의 부작용을 추 적조사 한다.

 먼저 본인 면역 상태 확인.  환자가 B 형 간염이고, 본인이 항체 있으면 ? -> Anti-HCV, Anti HIV 검사만하고 투약은 필요 없음.  환자가 B 형 간염이고, 본인이 황체 없으면 ? -> 빨리 검사 및 수동면역, 검사는 HBsAg. Anti-HIV,Anti-HCV,Anti-HBs  HBIG 주사 : 0.06mg/kg 를 IM  환자가 B 형 간염이 없으면 ? -> Anti-HCV,Anti-HIV 검사만 시행  환자상태 모르면 ? -> 본인항체 유무에 따라 B 형 간염이 있는 걸로 간주하고 처리  그런데 본인 항체 검사한 적일 없어서 모른다면 ? -> HBsAg, Anti-HBs 검사 시행 후 결과 확인 시 항체가가 10 이상일 경우 항체보유상태로 판단  HBIG 은 언제 맞아야 되나 ? -> 보통은 주사침 자상 후 24~48 시간 이내에, 최대 7 일 이내에 -> 그러나 빨리 맞는게 좋으므로 검사결과 확인 후 항체 없음 바로 시행

 환자의 혈액 및 체액이 눈에 들어갔을 경우 - 눈을 비비지 않는다 - 생리식염수 1L 를 라인에 연결하여 눈을 세척한다 (1L 모두 사용 )  응급실은.. - 원인이 밝혀지지 않은 중증 환자들이 내원하므로 감염성 유무를 판단하기 전 에 환자에게 노출됨. - 결국 중요한 것은 침습적 처치시 무균술 적용. 환자 처치 전, 후 손위생 가능한 보호구를 착용하여 자신을 보호 모든 환자 처치 시 장갑착용 기침하는 환자 처치 시, intubation 삽입시 마스크 착용 상황에 따라 보안경 착용 감염노출시 대처방안 숙지