Deadly poisoning High risk emergency

" 생명위태 응급환자 강제로라도 치료해야 " 대법원 민사 3 부 ( 주심 변재승 대법관 ) 는 14 일 농약을 마시고 자살을 기도해 병원 응급실로 후송됐으나 위 세척 등 모든 치료를 거부해 숨진 홍모씨의 유족들이 “ 담당의사가 강제 위세척 등 충분한 조치를 취하지 않았다 ” 며 충남 S 병원을 상대로 제기한 손해배상청구 소송에서 병원이 유족에게 9,900 만원을 지급하도록 한 원심을 확정하고 병원 측의 상고를 기각했다. 재판부는 판결문에서 “ 홍씨가 치료를 거부하더라도 병원은 결박하거나 진정제를 투여해 반항을 제압한 뒤 위 세척을 실시하고 활성탄을 투여하는 등 필요한 조치를 취할 수 있었다 ” 며 “ 응급환자의 경우에는 의사의 의료행위 중지가 환자의 생사를 결정하므로 환자의 자기결정권보다는 의사의 생명보호의무가 우선한다 ” 고 밝혔다. 유족들은 1999 년 11 월 18 일 오전 10 시 30 분께 홍씨 ( 당시 48) 가 충남 조치원시 자기 집에서 부부싸움을 벌인 뒤 농약을 마시고 자살을 기도해 S 병원으로 옮겼으나 병원 측이 “ 환자의 진료 거부로 치료가 힘들다 ” 며 위세척 등을 하지 않은 채 인근 대형병원으로 후송, 3 일 만에 숨지자 소송을 냈다.(2005.3)

법정에서 통하지 않는 변명 환자가 한알만 먹었다고 했어요 전에도 여러 번 술 취해서 왔었어요  toxic alcohol, SDH 한시간 동안 지켜봤는데 멀쩡했어요  위험한 약이나 서방형 제제는 24 시간 관찰 병원에 해독제가 없어서 사용을 못했어요 환자가 위세척을 거부했어요 환자가 진찰에 비협조적이었어요

약물 중독 환자 책을 찾아본다 먹은 약을 아는가 ? 치료법이 있는가 ? 치료 / 전원 Conservative Toxidrome? 예아니오 예 예 Lab ?

Anion gap Na-(Cl+HCO 3 ) 정상치 : 8~12 mEq/L

Osmolar gap Measured serum osmolality Calculated serum osmolality

Radio-opaque toxin Drugs  Chloral hydrate  Enteric coated preparation  Sustained release products  Phenothiazine Metals and minerals  Arsenic, Calcium, Iron, Lithium, Lead

Multiple Dose Activated Charcoal Acetaminophen Carbamazepine Dapsone Digitoxin Phenytoin Phenobarbital Piroxicam Theophylline

Enhanced elimination TreatmentDrugs Hemodialysis Lithium, ethylene glycol, methanol, salicylate, theophylline, valproate HemoperfusionTheophylline, phenobarbital Urine alkalizationPhenobarbital, salicylates

Mortality case

Cyanide Reversibly binds with cytochrome oxidase → ↓Intracellular ATP Lethal dose: 50 mg Cyanide affinity  Methemoglobin >>Cytochrome oxidase

Mechanism Formation of methemoglobin (20~25%)  Amyl nitrite inhalation  Sodium nitrite IV  Cellular respiration recovery Thiosulfate  Cyanomethemoglobin → thiocyanate  Thiocyanate: secreted by kidney

Kit 구성 Amyl nitrite (C 5 H 11 NO 2 ) inhalant Sodium nitrite (NaNO 2 ) 1500mg/A Sodium thiosulfate (Na 2 S 2 O 3 ) 12.5g/A Lilly Taylor, $320

Limitations of Taylor kit Methemoglobinemia 자체의 위험 Smoke inhalation victim 에 금기  COHb 이 같이 있을 경우 위험 Confirmed CN poisoning 에만 사용하도록 Prehospital 사용에 제한 Expensive → Hydroxocobalamin 에 대한 관심

Hydroxocobalamin (Vit B 12a ) Vitamin B 12 (cyanocobalamin) 의 전구물질 Bind with cyanide to form vitamin B12 Choice for pernicious anemia 성인 cyanide poisoning 에 5g 정도 필요  미국 : 1 mg/ml/A 제제만 가능  유럽 : 5 g/100ml/V Pink discoloration of skin, urine (1~2 일 )

Cyanokit ® (hydroxocobalamin)

Ca channel blocker Clonidine TCA Salicylate Sulfonylurea Toxic alcohols Opioids Camphor, Lomotil

Ca channel blocker algorithm 1 알 복용 후 사망한 사례 보고됨

Insulin and glucose Calcium channel blocker intoxication  Inhibit Ca mediated insulin release  Myocardium 의 에너지원이 바뀜 Free fatty acid → carbohydrates Dose  0.5 U/kg/hr (maintain euglycemia)  평균 투여기간 : 26 시간  Cheaper, readily available

Glucagon Pancreatic alpha cell Action  Promoting glycogenolysis  Positive inotropic and chronotropic effect Beta blocker or CCB intoxication Garcon ® 1 ml/V (13,336 원 ) Dose  Initial: 3.5 mg 1 분간 IV ( 작용시간 10~15 분 )  Maintenance: 2~10 mg/hr

Ca channel blocker Clonidine TCA Salicylate Sulfonylurea Toxic alcohols Opioids Camphor, Lomotil

TCA 의 Na channel 효과 15 mg/kg can be lethal

Signs of TCA overdose

TCA ECG

Ca channel blocker Clonidine TCA Salicylate Sulfonylurea Toxic alcohols Opioids Camphor, Lomotil

1~2 알도 치명적 sulfonylurea algorithm

Octreotide Synthetic analogue of sandostatin Cyclic octapeptide Inhibition of GH, insulin, glucagon Indication  Sulfonylurea-induced hypoglycemia  Recurrent attack after glucose therapy

용량 : 50~100 ㎍ SQ(17,000 원 /0.1mg) Glucose 를 같이 투여해야 한다

Ca channel blocker Clonidine TCA Salicylate Sulfonylurea Toxic alcohols Opioids Camphor, Lomotil

Toxic alcohols Isopropanol Methanol  15~30 ml 복용에 의한 사망례 보고 Ethylene glycol  3 ml can be lethal  Up to 12 hr: CNS  12~24 hr: cardiopulmonary  24~72 hr: nephrotoxicity

Fomepizole 4-methyl pyrazole (antizol ® ) 1.5 ml/V (1.5 g: $1,200) Alcohol dehydrogenase inhibitor FDA 승인 : methanol, ethylene glycol Dose  Loading: 15 mg/kg IV  Maintenance: 10 mg/kg q 12 hr 4 회 6 회부터 15 mg/kg q 12 hr

Leucovorin Folic acid 의 active form  Folic acid ( 엽산 ): essential vitamin  Methotrexate 는 엽산 대사 길항제 Methanol toxicity Methanol → formaldehyde → formic acid ADHALDH ↓ leucovorin CO 2 +H 2 O Folate enhance formate elimination

Administration  2 mg/kg IV every 4~6 hr  3 mg/A, 15 mg/A (6,400 원 )  Acidosis 없어질 때까지  Folate, leucovorin 모두 투석으로 제거됨

Other use Ethylene glycol 중독의 보조 요법  50 mg IV qid Pyridoxine Thiamine

Question