Obesity Paradox 란 존재한다 “ 비만도 得이 될 수 있다 ” Won Jun Kim M.D./Ass. Prof. University of Ulsan College of Medicine Division of Endocrinology and Metabolism Department of Internal Medicine

Venus from Willendorf? (~ B.C.) What is beauty? Two threats Limited food supply Cold temperatures

BMI 에 따른 국내 성인 분포 (the KNHNES during 1998 to 2011) Diabetes Metab J. 2014;38:35-43 The prevalence of obesity: 26.9%  32%

국내 BMI 와 복부 둘레에 따른 비만 유병율의 변화 (1998~2011) 와 연령에 따른 비만 유병율 (2011) Diabetes Metab J. 2014;38:35-43

미국 국민 건강 영양 조사에서 BMI 와 사망율 JAMA 2005;293: BMI 25kg/m 2 기준으로 미만 또는 증가시에 사망률이 증가함 저체중, 비만 모두 사망률 증가하나 과체중군은 정상군과 차이 없음

Prospective 연구들에서 BMI 와 사망율 N Engl J Med.2010;363: 여 만명의 19 개 prospective 연구, 과체중, 비만 ( 그리고 저체중 ) 은 모든 원인의 사망률 증가와 연관됨 정상체중군 (BMI 20.0~24.9) 에서 사망률이 가장 낮음

Obesity paradox 는 존재한다

normal BMI patients (male or female, smokers or nonsmokers) had higher in-hospital & 1 year mortality rates when compared with overweight or obese patients 비만 패러독스와 관상동맥중재술을 시행받은 환자 Gruberg, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:578–584

심혈관질환 과거력의 250,000 여 명의 환자들을 포함하는 40 개의 코호트 연구 Lancet 2006;368:666–678 과체중군 (BMI kg/m2) 이 가장 낮은 전체 ( 심혈관 ) 사망 위험도를 보이며, 비만군 에서 위험도가 증가하지 않았음

비만 패러독스 ( 고혈압과 관상동맥질환 기왕력 -22 만 명 ) Am J Med 2007;120:863–870

The Rotterdam Study In 2001, 181 patients among more than 5,000 subjects diagnosed with heart failure low BMI had more poor prognosis and in-hospital deaths than patients with higher BMI The Framingham Heart Study investigators inverse relationship between BMI and survival in patients with heart failure 만성심부전에서 BMI 와 생존율 Eur Heart J 2001;22: Circulation 1993;88:

Kalanta, et al. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3: 493–506 Obesity Paradox = Reverse Epidemiology

심혈관질환 기왕력 있는 5 천여 명의 제 2 형 당뇨병 환자들을 대상으로 한 PROactive study – 비만 그룹에 비해 저체중 또는 정상 체중 그룹의 사망률 Hazard Ratio 는 1.4~1.9 배 높았음 비만 패러독스와 당뇨병 Int J Cardiol 2012;162:20–26

체중 감소 / 체중 증가와 사망율 비교 체중 감소 정도에 따른 위험도 심혈관 질환 기왕력의 당뇨병 환자 Int J Cardiol 2012;162:20–26

나이, 성별, 인종, 혈압, 지질 수치, 허리둘레, 흡연 여부에 보정하였을 때 정상 체중 vs. 과체중 / 비만 총 사망률 2.08 (95% CI, ) 심혈관계 사망률 1.52 (95% CI, ) 비 - 심혈관계 사망률 2.32 (95% CI, ) JAMA. 2012;308:

비만 패러독스와 혈액 투석 Am J Epidemiol 2012;175:793–803

비만 패러독스와 만성 폐쇄성 폐질환 Crit Care Med 1999;160:1856–1861 COPD 관련 사망률은 저체중에서 COPD 의 중증 정도에 상관없이 가장 높았고 특히 심한 COPD 장애의 경우 정상체중인 경우도 과체중 / 비만인 경우보다 사망률이 더 높았음 (RR for low versus high BMI: 7.11 [ 95% CI: 2.97 to 17.05])

비만 패러독스와 폐렴 (170 만 명, 23 개 코호트 ) 페렴 발생률 ↑ 과체중 / 비만군 vs. 정상체중군 (RR = 1.33, 95% CI 1.04 to 1.71, P = 0.02, I2 = 87%). 페렴 사망률 ↓ 과체중 / 비만군 vs. 정상체중군 (RR = 0.83, 95% CI 0.77 to 0.91, P < 0.01, I2 = 34%) BMC Medicine 2014, 12:61

비만 패러독스에 대한 국내 연구

WHO for the Asian poptulation 저체중 (Group I:BMI < 18.5 kg/m 2, n=129) 정상군 (Group II:18.5≤BMI< 23.0 kg/m 2, n=1253) 과체중군 (Group III:23.0 ≤ BMI<27.5 kg/m 2, n=1959) 비만군 (Group IV: BMI ≥ 27.5 kg/m 2, n=483). Obese STEMI patients treated with primary PCI were associated with lower mortality,……

…. whereas obese stroke patients had decreased risks of mortality (HR of 0.83 and 95% CI of for BMI ; HR of 0.77 and 95% CI of for BMI ). Inverse association between obesity status and mortality was not evident until 90 days after stroke bu t became significant 1 year after onset of stroke. The paradoxical relationship remained significant, regardless of causes of death

Relative to subjects with no diabetes and normal BMI (21 to 22.9 kg/m 2 ), lean subjects with diabetes (BMI <21 kg/m 2 ) had a greater risk for CVD and stroke deaths (HR, 2.83; 95% CI, 1.57 to 5.09; HR, 3.2 7; 95% CI, 1.58 to 6.76; respectively), while obese subjects with diabetes (BMI ≥25 kg/m 2 ) had no increased death risk (p-interaction <0.05).

Obesity Paradox 를 어떻게 설명할 수 있을까 ?

The “Obesity Paradox” in aging Early in life being lean appears optimal for overall health, whereas late in life being overweight to mildly obese appears optimal/ protective. ▫ Apparent shift in nadir/ ideal weight

Protective effect of nutritional status in overweight or obese elderly individuals? Metabolically healthy obesity in the elderly? Protective effect of lower-body obesity? (increased ppl fat store or muscle volume) Medication? Body fat distribution? Less risky obesity in elderly?

In patients with PCI In PROactive DM study 대상자의 3.8% 가 암의 병력 이들을 제외하고 분석하여도 사망률에 대한 obesity paradox 의 관계는 유지됨 Underlying disease(malignancy or health status) explains? Int J Cardiol. 2013;167: 과체중인 군이 정상군보다 낮은 사망률 (H R = 0.60, 95%CI [0.42–0.86]) 36 개 항목의 health status 를 고려해도 결과에 차이가 없었음

Adiposity doesn’t scale with BMI exactly Proportion of fat:lean mass are not constant BMI has its limitations JAMA 2005;293:

성별, 당뇨병 유무, 심박출량, 심부전 원인, NYHA class 에 보정을 한 후에도 BMI 가 높은 그룹 뿐만 아니라 복부비만 그룹이 그렇지 않은 그룹에 비해 생존률이 남녀 모두에서 유의하게 높았음 심부전 환자의 복부 비만과 생존율 ? Am J Cardiol 2012;110:77–82

같은 허리 둘레군이라 하더라도 근육량에 따라 사망률에 차이를 보인다 Nutr Res Rev 2009;22:93-108

근감소성 비만과 사망률 British regional heart study 허리둘레, mid-arm 근육둘레로 각각 비만과 sarcopenia 로 분류 J Am Geriatr Soc. 2014;62:253-60

Cardiopulmonary Exercise has become the accepted standard for HF prognostication & risk stratification (RS); Peak VO 2 >14 mL/kg/min cut-off value –Peak VO 2 >18 mL/kg/min have a very good prognosis –Peak VO 2 <10 ml/kg/min have very poor prognosis Obese subjects with an increased cardiorespiratory fitness have lower all- cause mortality and lower risk of cardiovascular and metabolic diseases and certain cancers Cardiorespiratory fitness( 심폐지구력 ) Diabetes Care 2009;32(Suppl 2):S392–S397

Soluble TNF receptor

Obesity Paradox 의 Paradox 체중 감량을 권하지 말라는 말인가 ?

Review and meta-analysis of weight loss and all-on cause mortality (26 prospective studies) Nutr Res Rev 2009;22: 의도하는 체중감량은 unhealthy 그룹에서만 사망률의 13% 정도 감소와 관련있음 ( 특히 비만인 unhealthy 그룹은 16%)

Number of sample size  hold in much larger populations? Not cause-and effect conclusions Limitation of BMI to categorize obesity Chronic disease, Wasting disease  lose weight(fat, muscle) over the course of disease  Intentional(from TLC) vs. unintentional Wt. loss(from disease) Limitation of obesity paradox

비만은 심혈관계 질환, 당뇨병 등의 주된 위험 인자이기는 하나, BMI 로 분류한 과체중 / 일부 비만 그룹은 저체중 / 정상 그룹보다 일부 만성 질환에서 낮은 사망률과 연관됨 대부분 elderly group 에서 보고된 Obesity paradox 는 age, nutritional status, body composition 및 cardiorespiratory fitness 등과 관련된 less risky obesity 그룹과 관련 있을 것으로 보임 Obesity paradox 는 관련성을 본 것으로 원인 - 결과 관계는 알 수가 없으며, BMI 의 한계와 함께 체중 감량과 관련하여 intentionl/unintentional 로 구분이 요구됨 Summary

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