척수손상

척수의 해부학 * 척추관 내에 존재 * 43~45cm, 30gm, 직경 1cm * 척수신경 31쌍 Pos. horn cell Lat. horn cell 신경세포 多 Ant. horn cell * 척추관 내에 존재 * 43~45cm, 30gm, 직경 1cm * 척수신경 31쌍 (경신경 8쌍, 흉신경 12쌍, 요신경 5쌍, 천골신경 5쌍, 미골신경 1쌍)

Spinal shock 척수 손상의 원인 * 70% 외상(골절, 탈구, 외상 등) → 가장 많이 손상 받는 레벨? 척추골절의 치유 기간/단순손상의 인대조직 치유 기간? X-ray 검사의 이상 유무? * 30% 질병(결핵, 종양 등) * 외상: 교통사고 多, 추락사고 * 남성 > 여성 : 2.5배 발병률 Spinal shock

Spinal shock 척수 손상 직후에는 손상 부의의 하방에 이완성 마비(flaccid paralysis)가 발생하는 기간을 의미한다. 이 기간은 수주에서 수개월 지속된다. 무장력 신경인성 방광이 나타난다(배뇨반사에 이상). 그 후 손상부위와 정도에 따라 영구히 이완성 마비로 남거나 경직성 마비(spastic paralysis)로 변한다.

척수손상 후 심리변화과정 부인(Denial) 분노(Anger) 협상(Bargaining) 우울(Depression) 수용(Acceptance)

척수 손상의 분류 기능적 분류 (functional classification) # 하지마비(paraplegia) : 흉수를 포함한 요수, 천수의 손상으로 팔의 기능은 정상이나 체간과 하지가 마비된 경우 # 사지마비(quadriplegia) : 경수손상으로 팔과 체간, 하지의 마비뿐만 아니라 호흡기능이 마비된 경우

완전손상 (complete lesions) 척수 손상의 분류 신경학적 분류( Neurological classification) 완전손상 (complete lesions) : 척수의 와전 절단에 의해 손상부위 이하에서 운동이나 감각이 모두 상실된 경우 이때 완전의 의미는 근육의 수의적 조절이나 감각의 상실이 앞으로도 희복 될 가능성이 없음을 의미한다. 불완전손상 (incomplete lesions) : 척수의 부분적인 손상이나 압박에 의해 손상부위 이하의 운동이나 감각이 일부 보존된 경우를 말하며, 일부 살아있는 신경조직이 손상부위를 지나 원위 척수분절까지 내려간다는 것을 의미한다. 척수의 압박이 제거되면 부분적 혹은 와전 회복도 가능하며, 초기에 이러한 기능회복을 보이는 환자는 대체로 예후가 양호하다.

Dorsal Column Medial Lemniscus sys * Dorsal Column Medial Lemniscus sys.: discriminative touch, pressure/conscious proprioception pathway → “stereognosis”, controlling fine mov’t, making mov’t smooth * Lat. Spinothalamic tract: temperature, pain * Ant. Spinothalamic tract: coarse touch, pressure

상운동 신경원 반사를 이용한 검사 병적 반사

상운동 신경원 반사를 이용한 검사 정상적인 반사

상운동 신경원 반사를 이용한 검사 정상적인 반사

척수손상 레벨 별 기능 및 증상

손상부위에 따른 기능 경수 4번(호흡근육 기능 가능) : 호흡가능, 상지의 운동 없음. 호흡조절용 휠체어 사용 경수 5번(Elbow flexor 기능 가능) : 식사가능(c-bar spoon이용), 전동휠체어 사용 경수 6번(Wrist extensor 기능 가능) : 일상생활이 보조기 이용해서 가능, 휠체어 밀수 있음 경수 7번(Elbow extensor 기능 가능) : 혼자서 침대에서 휠체어로 이동가능, 이론상 혼자 생활가능 경수 8번(finger flexor), 흉수 1번(finger abductor 기능가능) : 거의 흉수 장애인과 비슷한 정도로 독립생활 가능 흉수 및 요수 : 독립생활 가능, 장하지보조기(KAFO) 이용한 보행훈련 마미신경손상(Cauda Equina Syndrome, 주로 요추 2,3,4 손상시 나타남) : 1년6개월에서 2년에 걸쳐 회복, 목발이나 지팡이보행 가능

척수손상 환자의 평가도구

MAS No increase in muscle tone 1 No increase in muscle tone 1 Slight increase in muscle tone, manifested by a catch and release or by minimal resistance at the end of the range of motion(ROM)when the affected part(s) if mobed in flexion or extension 1+ slignt increase in muscle tone, manifested by a catch, followed by minimal resistance throughout the remainder(less than half) of the ROM 2 More marked increase in muscle tone through most of the ROM, but affected part(s) easily moved 3 considerable increase in muscle tone, passive movement difficult. 4 Affected part(s) rigid in flexion or extension 0: muscle tone 의 증가가 없고 1:ROM의 마지막 단계에서 약간 증가 1+:ROM 후반부 50%이내의 범위에서 약간 증가 2:ROM전반에서 나타나며 수동적 움직임 가능= 3:수동적 움직임이 어려움 4:신전 굴곡에서 rigidity가 나타남

American Spinal injury Association (ASIA) Impairment Scale complete vs incomplete 특징 A no motor, no sensory function in the S4~S5 (항문감 각). 손상 이하에 감각, 운동기능이 없음. B incomplete only sensory in the S4~S5. C motor function below neurological level 대부분의 Key muscle below the level : grade3 미만 D grade3 이상 신경학적 손상 레벨 아래에서 운동 기능이 나타남. E motor and sensory : normal

신경학적 분류 운동검사 - 신경분절 별 주요 근육의 도수근력검사 - MMT Fair 이상 일 때 등급은 매긴다. (Ex. Elbow ext. Fair G = C7) 완전마비 1 관찰 또는 촉진되는 정도의 근수축 2 중력감소 상태에서의 능동운동 가능 3 중력에 대항하여 능동운동 가능 4 약간의 저항에 대항하여 능동운동 가능 5 최대의 저항에 대항하여 능동운동 가능 NT 평가불능 0: muscle tone 의 증가가 없고 1:ROM의 마지막 단계에서 약간 증가 1+:ROM 후반부 50%이내의 범위에서 약간 증가 2:ROM전반에서 나타나며 수동적 움직임 가능= 3:수동적 움직임이 어려움 4:신전 굴곡에서 rigidity가 나타남

신경학적 분류 감각검사 - 피부분절에 따른 light touch 와 pin prick test 반응 없음 1 반응 없음 1 감각과민, 부분적 감각 2 정상 NT 평가불능 0: muscle tone 의 증가가 없고 1:ROM의 마지막 단계에서 약간 증가 1+:ROM 후반부 50%이내의 범위에서 약간 증가 2:ROM전반에서 나타나며 수동적 움직임 가능= 3:수동적 움직임이 어려움 4:신전 굴곡에서 rigidity가 나타남

Incomplete injury Central cord syndrome(중앙 척수 증후군) - 마비 및 감각소실이 상지가 더 크게 일어남. - 노화현상으로 척수관(spinal canal)이 좁아지는 노인에게 주로 발생. posterior cord syndrome(뒤 척수 증후군) 분별적 촉각과 압각, 진동감각 및 관절 위치감각 협응능력은 손상 통각과 온도감 각, 운동기능은 정상 - 기저면이 넓은 계상 보행 패턴(steppage gait)이 전형적 - 증상 : 부위를 분별할 수 있는 촉각, 진동감각, 위치감각의 소실, 뒤섬유기둥 보행실조 ① Central cord syndrome(중앙 척수증후군) - 말초보다 척수의 중심에 있는 세포가 파괴 되었을 때 발생 - 마비 및 감각소실이 상지가 더 크게 일어남. (이 신경관들은 하지보다 상지에 관여하는 신경다발이 더 중심에 분포하기 때문) - 노화현상으로 척수관(spinal canal)이 좁아지는 노인에게 주로 발생. - 척추가 골절되지는 않았지만 경추의 과신전 된 경우도(cervical hyper extension) 척 수 중심이 손상될 수 있음. ② 뒤척수증후군(posterior cord syndrome) - 척수의 뒤 섬유기둥 만이 손상 - 분별적 촉각과 압각, 진동감각 및 관절 위치감각 협응능력은 손상되지만 통각과 온도감 각, 운동기능은 정상이다. - 기저면이 넓은 계상보행 패턴(steppage gait)이 전형적이다. - 손상되는 구조 : 척수 뒤섬유기둥 - 증상 : 부위를 분별할 수 있는 촉각, 진동감각, 위치감각의 소실, 뒤섬유기둥 보행실조

Brown-Sequard syndrome(Brown-Sequard 증후군(Lateral Damage-측부손상)) - 척수의 한쪽 면만 손상을 입었을 때 생김 : 총기나 흉기로 인한 손상 - 손상 수준 이하 동측 : 운동기능의 마비(motor paralysis), 고유수용성(proprioception) 감각의 소실 반대쪽 : 통각(pain), 온도(temperature)감각, 촉각(touch) 소실. Anterior spinal cord syndrome(전방 척수 증후군) - 통각(pain), 온도감각(temperature), 촉각(touch)이 소실 - 고유수용성 감각(proprioception)은 유지 Cauda equina(미부(말초)손상 -peripheral-) - 직접적 척수손상이 아닌 말초신경이 침범된 것 - 척수손상보다 예후가 좋음 - 감각과 운동의 결손 형태 매우 다양하고 비대칭적

침상에서 적절한 기능적 자세 만들기

침상에서 적절한 기능적 자세 만들기

기립자세 훈련(vertical positioning) Tilt table 치료 목적 기립성 저혈압 요로결석 및 요도감염 예방 혈액순환과 영양공급 증진 뼈 성장 증진에 유용, 골다 공증 방지 근력 유지

이동동작훈련 하반신마비: 상지의 힘 이용하여 가능 사지마비 - 경수 7번 : 삼두박근 이용 - 경수 6번 : 팔꿈치 고정(Elbow locking) - 경수 6번 이하 : 이동판이 도움

휠체어(W/C) 침대형(Reclining) 휠체어 구입은 안됨 척수손상인 전용 휠체어 구입 전동휠체어 사용 적극 활용 휠체어 등받이(Back rest), 발받침(Foot rest) 중요 경수4번은 어떻게?

욕창 예방 호발 부위: 천추, 좌골 폐쇄(occlusive)습윤(moist)환경 유지 : 듀오덤, 메디폼, 아쿠아셀, Ag제품, 필름 체위변경: 2시간(누운자세), 앉은자세(30분) * 몸을 앞으로 깊이 숙여주는 방법 추천

경직(Spasticity)치료 Upper motor syndrome 척수손상의 경우 : 다리위축 방지, 기립성 저혈압 감소 R.O.M Ex(30분) Medicine : Baclofen, Dantrolene, Diazepam, Tizanidine) 주사, 신경점 차단 : Phenol, Ethyl alcohol * Botulim toxin, Baclofen pump

기립성 저혈압(Orhtostatic Hypotension) 뇌혈관으로 가는 혈액량의 부족 Tilt table 휠체어 뒤로 젖혀줌/ 몸통을 앞으로 숙여줌 Medicine : Ephedrine, alpha-agonist

자율신경 과 반사이상(Autonomic Dysreflexia) 흉수 6번 손상에서 주로 나타남 - 자율신경 조절능력 저하, 방광 - 대변이 직장에 꽉찬 경우 - 욕창, 발톱이 살을 파고 드는 경우 - 자연분만 증상 : 고혈압, 두통, 얼굴 뇌출혈로 인한 사망 원인이 되는 요인 제거 Medicine : Prazosin

통 증 근골격계 원인에 의한 통증 - 특정부위가, 특정한 자세나 시간에, 한쪽으로 나타남 - 주사, 물리치료, 자세교정 척수신경에 의한 통증 - 양측으로, 손끝이나 발끝 포함, 24시간 지속, 저린 통증 - 치료 어려움 - Medicine : 뉴로틴, 리리카, 아미트립틸린, 클로제나제팜 * 일반적인 진통 소염제는 효과 없음

신경인성 방관관리 목적 - 신장의 보호, 실금 없애는 것 간헐적 도뇨법(Clean Intermittent Catherization) 실시 - 넬라톤의 소독의 문제 - 방광 늘리기 *Medicine: 디트로판

요로감염 증상: 소변이 탁하고, 소변에서 냄새가 나고, 방관용적 축소, 실금 증가, 고열 동반 경미한 증상 : 충분한 수분 섭취 감염시: 항생제 복용

첨단 치료방법 경수 4번 위한 전동휠체어 조절 경수 4번을 위한 컴퓨터 작동 환경제어장치 바클로펜 펌프 기능적 전기자극(F.E.S) 재활로봇치료를 통한 보행훈련

Mat exercises 구르기 누운 자세에서 옆으로 이동하기 누운 자세에서 일어나 앉기 앉은 자세에서 균형 잡기 척수손상 환자의 훈련 Mat exercises 구르기 누운 자세에서 옆으로 이동하기 누운 자세에서 일어나 앉기 앉은 자세에서 균형 잡기 능동가동범위 운동 앉은 자세에서 양팔로 상체 밀어올리기 앉은 자세에서 앞으로 이동 및 뒤로 이동하기 앉은 자세에서 침상 모서리에 걸터앉기 손과 무릎으로 균형 잡기 기기 기기 자세에서 팔을 교대로 들어올리기

Mat exercises 구르기 기준: C6이하 손상자에서는 구르는 방향의 전완을 침대의 측방 난간에 걸쳐 강하게 당기고 가능하다 보도하는 방법: 골반 돌려주기, 베게 바쳐주기(골반에), knee를 flex., 다리를 꼬기, 팔에 weight를 걸어준다.

Mat exercises 누운 자세에서 옆으로 이동 하기

Mat exercises 누운 자세에서 일어나 앉기

Mat exercises 앉은 자세에서 균형잡기

Mat exercises 앉은 자세에서 균형잡기

Mat exercises 능동가동범위 운동

Mat exercises 앉은 자세에서 양팔로 상체 밀어 올리기 앉은 자세에서 앞으로 뒤로 이동하기

Mat exercises 앉은 자세에서 침상 모서리 에 걸터앉기

Mat exercises 손과 무릎으로 균형잡기

Mat exercises 기기

Mat exercises 기기 자세에서 팔을 교대로 들어올리기

감사합니다!!!