Glaucoma Suspect - Shields Textbook of Glaucoma, 6th edition - 녹내장 개정5판, 한국녹내장학회 서울성모병원 안과 Ap.박혜영/R3 오승훈

Definition of Glaucoma Suspect Open angle by gonioscopy Cf) angle closure glaucoma suspect One of the following in at least one eye IOP consistently >21 mm Hg by applanation tonometry Pressure suspect Appearance of the optic disc or retinal nerve fiber layer suggestive of glaucomatous damage Diffuse or focal narrowing or sloping of the disc rim Diffuse or localized abnormalities of the nerve fiber layer, especially at superior and inferior poles Disc hemorrhage Asymmetric appearance of the disc or rim between fellow eyes (e.g., cup-to-disc ratio difference > 0.2), suggesting loss of neural tissue Disc suspect Visual fields suspicious for early glaucomatous damage For HIGH RISK FOR COAG development 우선 glaucoma suspect의 정의에 대해 살펴보겠습니다. 쉴즈에서 언급된 glaucoma suspect는 gonioscopic finding상 open angle이면서 다음에 나온 finding, 녹내장을 시사하는 여러가지 finding들중 적어도 하나 이상일때를 얘기하고있습니다. 각 항목들을 살펴보면. COAG가 안구나 전신적인 underlying을 동반하지 않은 IIOP와 이에 동반된 전형적인 optic nerve head damage 혹은 녹내장성 시야손상으로 정의되는 점을 보았을때, G. suspect에서는 아직 confirm되지않은 Suspicious optic nerve head damage, suspicious glaucomatous VF defect등의 소견을 보인다는것이 진단기준상의 차이점이 되겠습니다. Adapted from AAO, 2005

Definition of Glaucoma Suspect 쉴즈의 그림을 인용하였습니다. glaucoma suspect는 subclinical hypothyroidism의 경우에서처럼 Sx이나 sign은 없거나 명확하지 않지만 aging에 의한 통상의 RNFL loss이상의 정도로 axonal loss가 발생하는 경우이며 이것의 진행이 subclinical 로만 남아있을 수 있지만 발견시점에 따라 definitive한 glaucoma로 진행할 가능성도 분명히 존재하는 상태를 말합니다. 가장 초기 소견으로 VF의 변화 이전에 CDR의 증가를 가져오지만 physiologic cupping, tilt disc, small disc등의 여러 요인들에 의해 subtle한 change를 정확하게 평가하기 힘든 부분이 있고, 이러한 disc finding에서 progression하지않는 VFD를 수반할 수 있기때문에 한 두번의 검사소견으로 이것이 glaucoma의한 optic neuropathy인것인지 판단하기 어렵습니다. 이러한 G. suspect와 COAG의 유병관계를 rule of tens로 표현한 것을 알아두면 이들간의 관계를 이해하기 편한데 40세 이상의 1000명의 population중에서 pr/field/disc suspect는 100명, 이중 COAG는 10명, 이중 1명이 실명한다는 사실을 알아두면 외래에서 suspect환자들에게 검사의 필요성을 설명할때 많은 도움이 될 것 같습니다. Rule of tens white or black / COAG 1000 (≥40yo)  100 Suspect  10 COAG  1 blind

High-Risk Glaucoma Suspects Include patients who have one or more of the following: IOP consistently >30 mm Hg a Thin central corneal thickness (dependent on ethnicity) a Vertical cup-to-disc ratio >0.7 a Older age a Abnormal visual field, e.g., increased pattern standard deviation on Humphrey Visual Field test a Presence of exfoliation or pigment dispersion syndrome Disc hemorrhage a Family history of glaucoma or known genetic predisposition Fellow eye of patient with severe unilateral glaucoma (excluding secondary unilateral glaucoma) Additional ocular (e.g., suspicious disc appearance, myopia, low optic nerve perfusion pressure, steroid responder) or systemic risk factors that might increase the likelihood of developing glaucomatous nerve damage (e.g., African ancestry, sleep apnea, diabetes mellitus, hypertension, cardiovascular disease, hypothyroidism, myopia, migraine headache, vasospasm) 이러한 glaucoma suspect중에서도 COAG로의 이환될 확률이 높은 finding은 따로 high risk factor로 분류되고있는데 … 항목들이 있으며 그중에서 a로 표시된 항목들은 OHTS나 EGPS에 의해 녹내장의 발생과 밀접한 연관이 있는 요인들로 알려져있습니다.

Prevalence & Development of COAG Prevalence rate Wales, England, Sweden : 4-10% (IOP greater than or equal to 21 mmg, with normal visual fields and optic nerves) Tajimi study : OHT 0.8%, glaucoma suspect 2.9% Namil study : OHT 0.6%, glaucoma suspect 2.7% Progression to COAG 1% per year over 5 to 15 years glaucoma suspect on the basis of elevated IOP OHTS 1%/yr in medication group 2%/yr in observation group 3~5%/yr in high risk group 이러한 G. suspect의 유병률과 COAG로의 이환 비율을 살표보면 England wales지역과 Sweden의 population중에서 VFD와 optic nerve change없이 IOP가 21이상인 경우, 즉 OHT인 경우가 4~10%의 비율을 보이고 있었고 Tajimi study나 Namil study의 동양인에 대한 연구결과에 따르면 G. suspect 2.7~2.9%, 그중에서 OHT이 차지하는 비율이 0.6~0.8%의 유병률을 보이고 있었습니다. IOP만 상승된 소견을 가진 G. suspect환자군들을 대상으로한 다양한 연구에서 5~15년의 경과관찰기간동안 1%/yr의 COAG이환 비율을 보이고 있었으며, OHTS에서도 medication group에서는 연간 1%/obs. Group에서는 연간 2%의 COAG이환율을 보였습니다. 반면에 앞서 보여드린 high risk group의 경우 연간 3~5%의 이환비율을 보여 이러한 group에서는 면밀한 경과관찰의 필요성이 제기되었습니다.

Incidence of COAG among Persons with OHT Study Patients with Ocular Hypertension, n Observation Period, y Patients Developing COAG, n (%) Perkins, 1973 124 5-7 4 (3.2) Walker, 1974 109 11 11 (10.1) Wilensky et al., 1974 50 6 3 (6.0) Norskov, 1970 68 5 Linner, 1976 92 10 Kitazawa et al., 1977 75 9.5 7 (9.3) David et al., 1977 61 3.3 (1-11) 10 (16.4) Hart et al., 1979 33 (35.9) Armaly et al., 1980 5886 13 98 (1.7) Lundberg et al., 1987 41 20 14 (34.1) Kass et al., 2002 819 89 (10.9) 앞서 말씀드린 바와같이 다양한 시점에서 다양한 연구결과들에서 OHT population에서 definitive한 COAG로의 이환이 연간 1~2%수준을 보이는 것을 알 수 있습니다.

Screening & Early detection Best method to detect early glaucoma (AAO) Assessment of IOP, optic nerve, visual field  comprehensive eye eval. Screening IOP value of more than 21 mmHg ↑ false positive & false negative Skilled optic nerve examination Not always possible Standard automated perimetry (SAP) Too late Short-wavelength automated perimetry (SWAP) Frequency doubling technology (FDT) Defects on SWAP & FDT can precede develoment of SAP-detected defects Need to be proven 2005년 AAO에서 권장된 guideline에 따르면 early glaucoma를 진단하기위한 가장 최선의 방법은 안압의 측정, 시신경의 분석, 시야검사를 포함한 comprehensive ocular evaluation이라고 정의되었지만 Glaucoma가 별다른 자각증상을 보이지 않는 숨어있는 질환이라는 특성을 고려할때 Screening의 목적으로 이러한 full evaluation을 시행한 다는 것은 현실적으로 어려움이 예상되는 부분입니다. Early glaucoma를 screening하기 위한 방법으로는 가장 간편하게 안압을 측정하는 것이 있지만, 이러한 선별검사는 위양성/위음성율이 높다는 단점을 가지고 있습니다. 숙련된 녹내장 전문의에 의한 시신경유두의 분석또한 가능하다면 좋겠지만 현실적으로 힘든 얘기이고 SAP를 이용한 VFD assessment는 defect가 발생하기까지 이미 RNFL damage가 50%이상이라는 점을 고려할 때는 이미 충분한 damage를 받은 상태라 진단의 시점이 너무 늦어진다는 맹점이 있습니다. 이를 보완하기위한 방법으로 blue light source를 사용하는 SWAP나 FDT등이 있지만 이러한 검사법들의 이론적 장점에도 불구하고, glaucoma의 early detect에 효과가 있는지 증거가 불충분하고 결정적으로 progression software의 부재로 glaucoma의 진행상황의 파악에 한계가 있다는 점이 단점으로 지적되고 있습니다

IOP & Pachymetry Worthwhile to measure CCT with pachymeter Glaucoma suspects : higher CCT than COAG or healthy 42% of glaucoma suspects : CCT greater than 585 μm GAT was calibrated for CCT of 530 μm Overestimated IOP in OHT population Corrected IOP 2.5-3.5 mmHg per 50 μm of difference from 550 μm 안압의 측정에 있어 각막의 두께가 여러가지 biomechanical property에 의해 측정된 IOP에 영향을 미칠 수 있다는 점은 잘 알려져 있습니다. G. Suspect환자군을 분석한 study에서 COAG나 건강한 population에 비해 더 두꺼운 centeral pachy를 가진다는 것이 알려져있으며 이중 42%에서는 585um이상의 수치를 보입니다. GAT는 CCT 530um를 기준으로 보정된 측정방법으로, 두꺼운 CCT를 가지는 OHT 환자군에서 측정된 IOP는 실제보다 overestimated된 수치일 가능성이 높습니다. 여러 연구에서 pachy 550um기준 50um증가때마다 2.5~3.5mmHg를 빼주어야 실제 IOP에 근접한다고 알려져있지만 문헌 보고시에는 관습적으로 measured IOP만을 기재하고있습니다.

Slitlamp Biomicroscopy & Gonioscopy To exclude secondary causes of glaucoma Angle closure Angle recession Pigment dispersion Inflammatory forms of glaucoma Slit lamp Ex을 통해서 Narrow angle이라든지 pigment dispersion, PAS등의 다른 non-primary cause등을 감별해낼 수 있습니다.

Fundus Examination Appearance of optic nerve head Small hemorrhage (precede VF loss, future optic nerve damage) Nerve fiber layer (NFL) defect Red-free(green) light Laser polarimetry with nerve fiber analyzer (GDx) Scanning laser ophthalmoscopy (HRT) Optical coherence tomography (OCT) Fundus Ex에서는 optic disc와 RNFL을 평가하게되는데 이중 disc Hm는 VF loss나 심지어는 optic nerve damage에 선행하는 finding이므로 발견된다면 glaucoma progression의 예후인자로 중요한 요인이 되겠습니다. RNFL의 평가방법은 전통적으로 Red free light을 이용한 focal RNFLD를 육안으로 관찰하는 방법외에도 HRT를 이용해 optic disc의 topographic appearance나 OCT나 GDx와 같은 tomographic method를 사용해서 기존의 optic disc evaluation을 재현성 높게 객관화, 수치화하여 비교/분석할 수 있습니다.

Visual Fields To obtain two or three baseline visual fields 24-2 SITA standard 24-2 full threshold or equivalent on different automated perimeter FDT or SWAP If abnormality, need to be confirmed on repeated test In OHTS, 748 abnormal visual fields On retesting, 604 (85.9%) were not confirmed abnormalities Due to learning curve or long-term variability VF의 분석은 해보시면 알겠지만 한 번으로 끝내는 경우는 거의 없고 Baseline으로만 serial로 두, 세개의 VF test를 시행하게되는데 24-2 SITA, Full threshold, FDT, swap등의 Modality가 있습니다. 이렇게 측정된 VF에서 suspicious defect소견이 보인다면, 이것은 반드시 reproducible하게 측정되어 confirm되어야하며 OHTS의 경우 748명의 field suspect에서 recheck시 85.9%의 비율에서 VFD가 confirm되지않았다고 하며 이러한 현상의 이유로는 learning curve나 long term variability에 의한 요인들이 작용한것으로 추정된다고 합니다.

Imaging of the Optic Nerve & NFL Topographic features of optic nerve head and thickness of retinal NFL Confocal scanning laser ophthalmoscope (HRT) Optical coherence tomography (OCT) Scanning laser polarimetry (GDx) Evidence-based review of AAO There is no single imaging device that outperforms the others in distinguishing glaucoma from controls In conjunction with other parameters to define glaucoma diagnosis and progression HRT를 이용한 Optic disc assessment나 OCT, GDx등을 이용한 Tomographic disc/RNFL assessment는 지지난번 시간에 다루어졌던 토픽이므로 넘어가기로 하고, 이러한 기계등을 이용한 진단방법은 아직까지 어느 것이 다른 것보다 확실하게 낫다라고 결론난 부분도 없고, 실제 녹내장의 진단함에 있어 여러 요인들에 의해 이들 기계를 통한 측정치의 해석상의 주의점들이 많기때문에 기계만을 이용해서 녹내장을 섣부르게 진단하는것은 주의해야하겠습니다.

Ocular Blood Flow Whether reduction in blood flow to optic nerve damage to optic nerve early : need to be proven Laser Doppler flowmetry Optic nerve head blood velocity, volume, flow in 4 quadrants of nerve Glaucoma suspects vs controls Significantly lower in superotemporal rim(16%), cup(35%), inferotemporal neuroretinal rim(22%) Glaucoma suspects vs COAG : no significant difference 아직 명확한 인과관계가 정립되어있지는 않지만 optic disc의 혈류분석을 통해 glaucoma 발생을 이해하고자 하는 시도가 있습니다. Laser doppler flowmetry로 측정한 시신경의 혈류는 normal control대비 G. suspect에서 유의하게 더 낮은 양상을 보이고 있다는 연구결과가 있었습니다.

Guidelines For Follow-up To determine whether change in IOP, optic nerve head, visual field status Frequency of follow-up depend on… Whether receiving medical therapy Whether target IOP range be achieved Number of risk factors for COAG 이렇게 glaucoma의 진단도 아니고, glaucoma가 아닌것도 아닌 G. suspect의 f/u이 왜 필요하며 어떻게 할 것이냐 하는 문제에 있어서 f/u은 추후의 IOP변화양상, 시신경의 녹내장성 변화, 시야 손상의 진행등을 너무 늦지않은 시점에 확인이 가능할정도의 f/u period여야 하겠으며 이러한 f/u period를 결정할때에는 환자가 약을 쓰고있는지, target IOP에 도달했는지, COAG의 risk factor를 얼마나 가지고 있는지에 따라 기간의 조정이 필요할것입니다.

Recommended Guidelines for Follow-up of a Glaucoma Suspect (AAO) Treatment Target IOP Achieved High Risk Follow-up Interval, mo Examination ONH/VF Evaluation No N/A 6-24 Yes 3-12 6-18 ≤4 Modified from American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect, Preferred Practice Pattern 2005년 AAO에서 제안된 G. suspect의 f/u guideline입니다. 치료하지않고 high risk factor도 없는 군은 6~24개월의 f/u기간 그리고 f/u기간동안의 VF f/u 치료는 하지않지만 high risk factor가 있는경우 혹은 치료를 하되, target IOP에 도달한 high risk factor의 경우 3~12개월의 f/u 6~18개월 간격의 VF f/u을 권고하고 있으며 High risk factor가 있어 치료를 시작하였지만, target IOP에 도달하지 못한경우 4개월 미만의 short term f/u을 하며 VF f/u도 3~12개월의 간격으로 다른 group대비 자주 해 줄 것을 권고하고 있습니다.