Interventional radiology in the management of esophageal varices R4 Cho Byung Hyun

Portal hypertension Definition Symptoms and signs Portal pressure >12mmHg Symptoms and signs Ascites, SBP Portocaval anastomoses (varices, caput medusae) Splenomegaly with consequent sequestration Hepatic encephalopathy

Interventional radiology in the management of portal HTN Reduce portal blood pressure Portal blood pressure를 직접 줄여줌으로써 이에 의한 여러 증상들을 완화시켜줌 Palliate symptoms related to portal HTN Portal HTN에 의한 증상들의 완화에는 효과적이나 portal blood pressure에는 아무런 영향을 미치지 못함

Interventional radiology in the management of portal HTN Reduce portal blood pressure Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) Recanalization of hepatic outflow Recanalization of the occluded portal vein and its tributaries Embolization of AV fistula Partial splenic embolization (PSE) Revision of occluded shunt

Interventional radiology in the management of portal HTN Palliate symptoms related to portal HTN Percutaneous transhepatic variceal embolization (PTVE, PTVO, PTO) Balloon retrograde obliteration of gastric varices (BRTO) Percutaneous peritoneovenous shunt

Esophageal varices Pathomorphology Grading system Location, Color, Form, RC signs m/c in the area 3cm prox. EGJ GV에 비해 덮고 있는 점막이 얇다 식도의 MM층이 위에 비해 느슨하고 communicating vessel들로 인해 LP까지 압력 전달이 잘된다 H Yoshida World J Gastroenterol 2007

Esophageal varices Surgery Interventional radiology Shunting procedure / Non-shunting procedure Interventional radiology Transportal obliteration Partial splenic artery embolization TIPS Endoscopic treatment EIS / EVL H Yoshida World J Gastroenterol 2007

Gastric varices Surgery Interventional radiology Endoscopic treatment Shunting procedure / Non-shunting procedure Interventional radiology Transportal obliteration / Partial splenic artery embolization / TIPS / BRTO Endoscopic treatment EIS / EVL H Yoshida World J Gastroenterol 2006

Transportal obliteration Type Percutaneous transhepatic obliteration Trans-ileocolic vein obliteration Methods Balloon cath. directly into the portal vein Selection of feeding vessels of varices Inflation and test dose of contrast medium 5% EOI + 50% dextrose and steel coils H Yoshida World J Gastroenterol 2007

Transportal obliteration Conclusion *PTVE with 2-OCA is effective in improving long term efficacy by preventing varices recurrence and rebleeding *PTVE with 2-OCA on esophageal varices Site and range of embolization EVL, EIS가 효과적이기는 하나 재발, 재출혈이 많고 이 치료 실패시 TIPS밖에 없는데 TIPS는 HE와 재협착이라는 두가지 단점이 있다. 그래서 TIPS는 rescue나 bridge Tx로만 쓰인다. Modified PTVE로 모든 혈관을 다 막고자했으나 여러가지 요인으로 일부에서는 실패함 embolization된 범위에 따라 그 성적과 예후를 평가 평균 F/U 3년 Cx:PTE 1, fever 24, abd pain 27, site bleeding1명(작은 간), bleeding pt는 사망 Chun Qing Zhang J Clin Gastroenterol 2009

Transportal obliteration Conclusion *Effecacy in reurrence and rebleeding  Modified PTVE with 2-OCA >> EVL *Mortality  Modified PTVE with 2-OCA > or = EVL EVL이 EIS에 비해 재출혈 방지에 효과적 EVL은 MP에 영향이 적어 재출혈, 재발 방지에 효과 떨어짐 Conventional PTVE는 출혈 치료에는 효과적(70~90%)이나 재출혈, 재발 방지에 효과 떨어짐(37~65%) Conventional: isobutyl 2-cyanoacrylate / afferent(short) gastric vein Modified: 2-octyl cyanoacrylate / whole lower esophageal and paraesophageal varices, submucosal varices, adventitial plexus of cardia and fundus 평균 F/U 2년 Inclusion LC with recent or active EV bleedinbg+F2, F3 Exclusion HCC, GV bleeding, HE, TIPS Hx, jaundice, EIS or EVL Hx, HRS, PVT Rebleeding index: 추적관찰 월수/(재출혈 횟수+1) 약2년간 F/U PTVE시행 3개월후 CT: OCA로 가득차있음 Mortality를 유발할 정도의 Cx은 없었고 대부분은 conservative Mx로 잘 치료됨 참고: EVL은 GV가 동반된 경우 GV는 악화시키나 PTVE는 GV도 같이 치료됨 Chun Qing Zhang Dig Dis Sci 2008

Transportal obliteration Conclusion *BRTO increased the bleeding rate of coexisting EV in the long term  Close monitoring and prophylaxis of EV bleeding may be warranted after BRTO GV는 출혈 가능성이 EV보다 낮으나 출혈시 사망가능성은 EV보다 높다. 치료도 어렵다. GV는 EV와 달리 portal pr와 비례하지 않는다. 또한 feeding vessel이 EV보다 훨씬 abundant함. SMC환자로 F/U중 GV있는 LC환자중 BRTO한자와 하지 않은자의 EV를 비교함 (BRTO의 조건:gastrorenal shunt) Yong Sung Choi J Clin Gastroenterol 2008

Transportal obliteration Complication Portal vein thrombosis, ascites, hydrothorax, postembolization syndrome J.M.Henderson British J Surgery 1979

Partial splenic embolization Indication Hypersplenism EV, GV, portal hypertensive gastropathy Portosystemic encephalopathy Method Selection of splenic artery (femoral approach) Embolization (2mm gelatin sponge tube) H Yoshida World J Gastroenterol 2007

Partial splenic embolization PSE in the Tx of patients with portal HTN 1973~2004 Variceal hemorrhage Improving liver function Improving hematologic parameters Hepatic encephalopathy Survival Morbidity and mortality Effective and Safe !! *Varix bleeding PSE 단독의 경우 PSE 전후 bleeding event의 빈도를 비교하였고 PSE를 combination Tx로 사용한 경우 PSE를 combination하지 않은 경우와 비교하였다. 두 종류의 연구의 결과는 모두 효과적이었다. *Liver function PT, TB, cholesterol, alb등 liver의 synthetic function에 대한 parameter들로 한 연구들에서 대부분 비슷한 결과를 보임(child A, B는 효과적but C는 효과없음. LC환자가 idiopathic portal HTN보다 효과적) *혈액학적 parameters WBC, RBC, plt의 수가 정상으로 증가함 *뇌증 Shunt obliteration 단독과 PSE 같이 시행한 두 군의 비교에서 combination group이 뇌증의 severity가 낮았고 ammonia의 level이 낮았다. *Survival 통계학적인 의의는 없었으나 EVL vs PSE+EVL, nothing vs PSE에서 각각 후자가 survival이 증가하는 경향을 보였다. *Mortality and morbidity 시술이 처음 행해진 70년대에는 높았으나 최근 기술의 발달, 적절한 전처치, strict한 pt selection, infarct volume의 감소, 항생제의 사용 등과 맞물려 많이 감소하였다. Kristen Gledhill Koconis J Vasc Interv Radiol 2007

Partial splenic embolization Varix bleeding을 예측하는 요소로 varix size, RCS, plt저하 등이 있는데 PSE는 varix의 size와 RCS 감소 및 plt상승 모두에 효과적이었다 PSE후 Hematologic parameter들의 호전이 있었으나 정확한 기전은 밝혀지지 않았으며 hemodynamics의 변화와 splenic sequestration이 관련되었을 것으로 보인다. Kenji Ohmoto Dig Dis Sci 2006

Partial splenic embolization Complication Splenic abscesses, portal vein thrombosis, ascites, hydrothorax, postembolization syndrome N’Kontchou G Eur J Gastroenterol Hepatol 2005 Sangro B Hepatology 1993

TIPS Method Access via the jugular vein to the hepatic vein Hepatic venography measurement of portosystemic gradient Advancing a special needle Connect the hepatic vein to the portal vein Spacing a endograft stent

TIPS Indication Experimental Acutely bleeding esophageal varices refractory to medical treatment Gastric and ectopic variceal rebleeding Refractory ascites or hydrothorax with cirrhosis and portal hypertensive gastropathy Moderate Budd-Chiari syndrome Experimental Sinusoidal obstruction Boyer TD Hepatology 2005

TIPS Contraindication Primary prophylaxis of variceal hemorrahge Prehepatic portal hypertension Hypersplenism Hepatopulmonary syndrome Hepatorenal syndrome Boyer TD Hepatology 2005

TIPS RCT(TIPS vs standard Tx) Effectiveness Mortality (at 1 year) Variceal bleeding and refractory ascites Survival and encephalopathy Effectiveness 시술 성공률:90% Good hemostatic effect (95%) with low rebleeding rate (20%) Mortality (at 1 year) Variceal bleeding: 10~52% Refractory ascites: 24~54% Liver disease의 severity가 예후에 가장 중요 Boyer TD Gastroenterology 2005 Luis Colombato J Clin Gastroenterol 2007

TIPS Most RCTs reviewed were of high quality (Jadad composite scale ≥ 3) Odd ratio and p-value Variceal rebleeding: 0.32 and <0.00001 Deaths due to rebleeding: 0.35 and 0.002 Posttreatment encephalopathy: 2.21 and <0.00001 Deaths due to all cause: 1.17 and 0.33 Jadad score는 비교 연구에서 randomization 방법, blinding, withdrawal등을 기준으로 scoring한 것으로써 3점이상이면 high, 2이하면 low quality의 RCT이다 12개중 9개가 3점, 3개가 2점이었음 Minghua Zheng J Clin Gastroenterol 2008

TIPS Wen-Sheng Tzeng Korean J Radiol 2009 Kaplan-Meier 360일 생존 곡선시 각 tertile에서 예후는 확연히 달랐고 이를 multivariate analysis를 하였을때 30일에서와 60일에서는 C-P 11이상과 MELD 20이상에서 예후가 확연히 나빴고 360일에서는 APACHE II 17, C-P 11, MELD 20이상에서 예후가 나빴습니다. Wen-Sheng Tzeng Korean J Radiol 2009

TIPS Conclusion *The use of covered stent *Improved shunt patency *Tend to decrease the clinical relapses without increasing the risk of encephalopathy TIPS의 최대약점인 HE와 restenosis중 restenosis를 줄이기 위한 노력의 일환으로 Uncovered와 PTFE로 coating된 stent의 shunt유지에 대한 비교 연구가 이루어졌고 그 결과 coating된 stent가 우월하였습니다. HE의 발생도 두 군간 비교하였는데 통계학적인 의미는 borderline이었으나 의외로 covered stent사용 군에서 더 HE가 적었습니다. 이는 아마도 TIPS dysfunction시 restenosis를 해결하기 위해 재시술이 시행되는데 재시술시마다 HE의 위험에 환자가 계속 노출되기 때문일 것으로 생각됩니다. 이 연구에서 TIPS dysfunction의 정의는 shunt 의 지름이 50%이하로 감소하거나 Portosystemic pressure gradient>12mmHG였음. Patency 는 uncovered에서는 1, 2년째의 확연한 차이가 있었으나 covered에서는 그렇지 않았음 Covered에서 thrombus의 발생이 유의하게 높지 않았음 Christophe Bureau Gastroenterology 2004

TIPS Complication Technical Portosystemic shunt Unique tip-related Arrhythmia, capsule traversal, hemoperitoneum Portosystemic shunt Encephalopathy (20~31%), shunt myelopathy Unique tip-related Hemolytic anemia, hyperbilirubinemia, vegetative infection, TIPS stenosis 뇌증이 발생한 환자의 5%에서만이 shunt occlusion이 필요하며 그 외에는 대부분 medical Tx에 반응 잘한다.