투시촬영검사 PARTⅣ 소장조영검사(S.B.S) 연세대학교 원주의과대학 원주기독병원 영상의학과 영상자료실 서 창 남

목 차 1. 해부학적 구조(Anatomy) 2. 검사목적 및 전처치 3. 조영제 및 검사방법 4. 후처치 및 평가기준 5. 이상질환

1. 해부학적 구조(Anatomy) 위,장관은 생태학적으로 전장(foregut), 중장(midgut), 후장(hindgut)으로 구분한다. 전장: 구강에서부터 십이지장, 공장굽이(duodenojejunal flexure)까지, 중장: 십이지장,공장굽이에서부터 횡행결장 중간까지 후장: 횡행결장 중간 부터인 직장까지이다. 소장은 길이 약 6-7m의 소화관으로 십이지장,공장,회장으로 구성되어있으며 위에서 넘어온 음식물에서 영양소를 얻어내는 기능을 가지고 있다. 소장은 파상적인 연동운동과 분절운동을 하고 있다. 소장은 생태학적으로 전장과 중장에 걸쳐 있으며 직경은 공장이 1.8-2.5cm, 회장이 1.7-2.4cm로 회장보다 공장이 약간 넓으며 내부에는 수 많은 미세융모가 있어 소화, 흡수를 용이하게 한다. 공장(jejunum)은 제2요추 좌측에서 십이지장과 연결되어 우하복부의 회장(ileum)으로 이행하며 소장조영검사에서 정상상태의 점막구조와 새 깃털 모양의 주름(우모상 추벽)형태를 보이나 확장되었을 때에는 코일 형태의 주름을 볼 수 있다. 음식물이 소장을 통과하는 시간은 보통 90-180분이며 음식물의 양이나 온도, 환자의 체위에 따라 차이를 보인다.

2. 검사목적 및 전처치 * 검사목적 * 전처치 a. 소장의 Obstruction(폐색) 판별 b. Malignant(악성) duodenum ca. jejunum lymphoma의 진단 c. Inflammatory(염증성) bowel disease 시 terminal ileum 의 tbc 판별 d. 소장내의 polyp또는 mass 등을 진단할 목적으로 시행 * 전처치 8시간 N.P.O 상태로 검사에 임한다. 경우에 따라서 관장을 시킨다.

3. 조영제 및 검사방법 *조영제 BaSO4(황산바륨) 70 ~ 140% w/v *검사방법 소장의 검사 방법에는 경구법(oral method), 경튜브법(intubation examination), 완전 역행성 검사법, 고위관장법(enteroclysis), 위장조영 검사 후 이중조영검사 등이 있다.   1. 검사 시행전 Scout 필름(14″×17″)을 촬영하여 검사시행여부를 결정한다. 특히 UGIS와 같이 시행할경우 UGIS를 먼저 시행하고 barium의 양을 약 150cc정도 더먹여 검사한다.  2. 검사가 결정되면 환자용 가운으로 갈아입히고 검사내용을 간단히 설명한다음 , 조영제를 두컵(250cc∼300cc) 마시게 한 후 15분에 촬영을 한다. 3. Delay로 30분,60분,90분,120분 촬영을 하고 30분 촬영에서 담당 의사에게 check를 받고 추후 검사시간을 결정한다. 15,30분 필름은 stomach을 포함시켜 촬영한다. 4. Delay 필름 check시 병변 부위가 있을 경우 그때그때 Spot촬영을 시행한다. 5. Barium이 ileocecal junction까지 조영되면 검사를 종료한다.

경구법(Barium meal method) 소장의 기능적 검사 및 운동력, 위치이상, 조영제통과시간의 관찰등을 하며, Barium 300ml 경구 투여 후 5,15,30,45,60,90분… 180분 촬영을 하는데 5분~30분 촬영은 위장과 상부소장 필름의 중앙에 오게하며, 180분 후 지연촬영은 담당의사와 상의 하여 시간을 결정한다. 조영제가 ileocecal valve를 통과할 때까지 검사를 하며, 회맹부를 지나 상행결장에 조영제 통과하면 투시하에 ileocecal valve를 압박하여 저격 촬영을 한 후 검사를 종료한다. 경구법은 중하부 소장에 바륨이 밀집하여 미세한 병변의 진단에 어려움이 있으므로 고위관장법의 시행이 권장된다.

튜브 삽입법; 경튜브법(intubation examination) 소장 폐색 환자에게 Miller-Abbott tube를 삽입하여 연동운동에 의해 폐색부위 까지 도달케 하여, 폐색의 유무와 부위, 범위 등의 변화를 파악하는 검사법으로 소장의 협착부에 M-A tube가 도달하면 가스 및 액체를 제거한다. tube에는 길이표시가 있어 삽입정도를 파악할 수 있으며, tube 끝에는 고무풍선과 수은 주입의 이중강으로 되어 있어 수은강이 소장의 운동에 의해 폐색부까지 내려가서 경우에 따라 폐색이 해소되기도 한다. 또한, 이 검사는 폐색부에 조영제를 주입하여 폐색의 형태를 중첩없이 관찰할 수 있다.

고위관장법(Enteroclysis) 대장의 이중조영검사시 바륨과 공기를 주입하여 점막의 미세한 병변을 관찰하는 것처럼, 소장에 황산바륨과 이완 촉진제를 주입하여 팽창시킴으로써, 소장의 염증성 질환, 종양 및 미세한 병변을 관찰하는 방법이다. 검사방법은 경구와 코를 분무마취 시킨 후 투시하에 guide wire와 함께 Bilbao 또는 Sellink tube를 십이지장·공장접합부(duodenojejunal flexure)까지 삽입 시킨 후 tube 말단부를 부풀려 고정시킨다. 조영제와 장운동 촉진제(methyl cellulose)가 회맹부에 도달할 때까지 주입 시키며 저격 촬영을 한다. 회맹부의 진행을 확인 한 후 Routine으로 복부 정면상, cranial 35° 복부 정면상, caudal 35° 복부 정면상을 촬영한다.

완전 역행성 검사법 장을 이완시키기 위해 검사 30분전 Buscopan을 근육주사한 후, 15±5% w/v 4,500cc의 BaSO4을 항문을 통해 주장법으로 주입한다. BaSO4이 소장에 충만되면 대장에 있는 BaSO4을 배설시킨 후, 체위를 변환시키며 검사한다. 위장조영 검사 후 이중조영검사 위장조영검사(UGI) 후 150cc의 BaSO4을 추가하여 경구투여하는데 BaSO4이 소장에 신속히 도달 되도록 RAO, 또는 Right lateral decubitus로 30분 동안 위치하게 한다. 이렇게 하여 연동운동을 촉진시킨 후, 코에 tube를 삽입하여 소장에 공기를 주입하고 이중조영검사를 한다.

4. 후처치 및 평가기준 후처치 Barium으로 인한 변비가 생길수 있으므로 물을 많이 마시게 한다. 사진상의 평가 기준 a. 각 촬영사진 마다 소장 전체의 음영이 보여야 한다. b. 처음 30분 사진에서는 stomach이 포함되어야 함. c. 지연 시간이 표시되어야 하고 방향이표시되어야 하다. d. 환자의 자세는 바르게 되어야 한다. e. 바륨이 맹장에 도달했을 때 검사를 끝내야 한다.

5. 이상질환 a.소장의 기능이상 위를 통과한 바륨은 소장의 추진성 연동수축에 의해서 맹장 쪽으로 보내며, 십이지장과 공장에서의 진행속도는 비교적 빠른 반면 회장에서의 진행속도는 느리다. 소장의 운동기능과 긴장도는 교감신경의 영향을 받는데, 부교감신경이 자극되면 운동기능이 촉진되 긴장도가 높아지며, 반대로 억제되면 운동기능과 긴장도가 떨어진다. 소장에서 바륨 통과시간은 정상치는 2-6시간이며, 소장고리너비의 정상치는 1.5 ~ 2.5cm이다. b.소장의 형태, 윤곽 및 크기 이상 소장은 굴곡이 많은 관처럼 생겼고, 윤곽은 공장에서는 거칠고 불규칙하며 회장에서는 매끈하다. ① 형태 이상 :   종괴 또는 종괴된 장기에 의한 압박과유착에 의한 압박과 견인에 따른 변형. ②윤곽 이상 :   게실, 궤양성질환 및 누공에의한 이상돌출(outpouching)과 양성 및 악성종양,육아종,장결핵, 기생충증에 의한 이상 함요(indentation)

③크기 이상 : 공장 2-2.5cm, 회장 1.5-2.5cm 크기가 3cm이상인 경우 확장된 것으로 본다. 장확장 원인으로는 장폐색, 마비성 일레우스, 약제사용에 의한 일시적 확장 및 악성 임파종이 있고, 협착 원인으로는 외부압박, 결핵,Cohn's disease,  암종 등이 있다. c.소장의 양성종양(Benign Tumor) 소장의 양성종양으로는 선종, 폴립, 섬유종, 지방종, 혈관종, 신경종 등이 있는데, 상피에서 기원하는 선종과 폴립이 절반을 차지 한다. 소장 양성종양은 바륨조영 검사 사진상 윤곽이 예리한 원형내지는 타원형 충만결손상으로 나타난다. 근종, 섬유종, 섬유근종(fibromyoma)등이 소장강내에 생길 경우 종괴가 어느정도 커지면 장중첩 또는 장폐색을 일으킨다.

d.소장의 악성종양(Malignant Tumor) 소장의 원발성 악성종양으로는 암종, 악성임파종, 육종(sarcoma) 및 암양종(carcinoid)이 있다. 소장부위별 발생을 보면, 상피성 종양인 암종은 십이지장과 공장에 많이 생기며, 간엽성 종양인 악성임파종과 호은성 세포인 암양종은 회장에 많이 생긴다. *소장 악성종양의 바륨조영소견 : 점막파괴, 궤양형성, 내강협착, 종괴형성 e.소장 결핵 소장 결핵은 비교적 급성기에는 임파여포 또는 궤양형성이 두드러지고,장벽의 세포침윤에 의한 결절형성 및 점막비후가있다. 만성기에는 섬유화 및 증식변화에 의한 장관의 협착내지는 변형 그리고 육아조직 형성, 위축이 있다. f.국한성 소장염(regional enteritis) 소장염은 장결핵의 소견과 비슷하게 나타나므로 많은 경우 양자의 감별이 실질적으로 어렵다. 급성기 : 점막추벽의 비후, 경직, 융합경련성 수축, 궤양형성 만성기 : 점막추벽 손실, 내강 협착, 윤곽 경직, 누공 형성