Case Study – 102병동 07802016 김초아 성인간호학 실습 - 양남영 교수님

환자사정 1. 일반적 배경 환자명 : 노승* 입원일 : 2009년 5월 12일 8:00pm 진단명 : cerebral infarction 성별/연령 : M/69세 종교 : 기독교 학력 : 중졸

환자사정 2. 건강력 가계도 : 4남 중 둘째 과거력 고혈압 – 10년 전 발병 당뇨 – 10년 전 발병 뇌졸중(Rt. Side weakness) – 1998년

환자사정 현병력 발병당시 : 입원 전 - 10년 전부터 Rt. Weakness 있었으며 3일 전부터 Rt. Weakness있어 관찰 중 C.C 점점 심해져 ER을 통해 adm. 입원 : 간호사정 당시 - Rt. Side weakness 2 5 2 4 Rt Lt

환자사정 주증상 - Rt. Side weakness - 말이 어눌함

환자사정 3. 신체검진 키/체중 : 177cm/84kg 활력징후 : 혈압 150/90 맥박 84회/분 호흡 20회/분 체온 36.6 소화기계, 심혈관계 : 정상 비뇨기계 : 소변이 잘 안나와서 nelatone 시행함 근골격계 : 왼쪽팔만 중등도의 근력으로 보행할 수 없어, 휠체어 사용함. 신경계 : 의식이 있으나 언어가 약간 우둔함 피부계, 호흡기계 : 정상

환자사정 4. 영양 5. 개인위생(ADL) 1일 식사량 : DM Soft Diet 1,800×3 식사하기, 목욕하기, 옷입기, 화장실사용, 보행하기, 계단오르기 스스로 불가능함

환자사정 6. 대인관계 및 의사소통 거동이 불편해서 침상에만 있으려 하고 다른환자들과 쓰는 6인실보다 2인실을 고집하심. 작은 말소리를 잘 못 들으시고 말이 어눌하셔서 대화를 꺼림

환자사정 7. 정서적 상태 대체로 입원 등 현재 상황을 잘 받아 들이는 편이시나, 거동이 불편해진 것에 많이 답답해함. 딸을 예뻐하지만 자주 병문안을 오지 못해 정서적 지지가 충분히 이뤄지지 않고 있음 8. 활동 및 수면 Weakness로 인해 적절한 운동이 이뤄지지 않고 잇음. 6-7시간 수면하지만 깊에 잠드는 것을 어려워함.

환자사정 9. 건강관리 입원 전에 당뇨, 고혈압 약을 드시며 혈당 체크를 하였으나 운동은 하지 않았음 거동이 불편해 따로 하는 운동은 없고 약물 로만 건강을 관리함 10. 영적욕구 교회에 나가기 힘들어 몸이 쇠약해진 후론 성경 책을 스스로 읽는 일 조차 하지 않으심

진단적 검사 1. 일반혈액 (5/12) MPV – 6.6fL (N: 7.2-11.1) : 작은 충격이나 손상에도 출혈 위험증가 Monocyte – 9.4% (N:3.4-9) : 혈액질환을 의미 ESR – 24mm/hr (N:0-9) : 체내 염증이 진행되는 정도를 잘 나타냄 2. 특수혈액검사 (5/12) PT – 122% : 출혈경향 증가

진단적 검사 3. 일반 화학 (5/13) Glucose – 159mg/dl (N:70-110) : 당뇨 Protein, total – 8.37g/dl (N:6.5-8.0) : 탈수증, 자가면역질환 HbA1C – 7.5% (N:4-6) : 합병증의 위험 낮음 Triglyceride – 346.4mg/dl (N:0-150) : 지방간, 간경화 후 뇌졸중, 심혈관 질환 초래 HDL-cholesterol – 37.9mg/dl (N:40-60) : 동맥경화진행 위험성 CRP(quan) – 0.6mg/dl (N:0-0.5) : 급성기 동안 염증성 질환

진단적 검사 4. MRI (5/12) MR Diffusion MR Brain Angiography

투여 약물 Aspirin protect : 해열, 진통, 혈전생성 예방 Cilostazol : 혈소판응집억제, 혈관확장작용 Oxiracetam : 기질성 뇌증후군에 쓰임 Rebamipide : 소화성궤양 치료제 Gabapentin : 간질치료제 Atorvastatin : 고지혈증 치료제 Tramadol HCl : 비마약성 진통제 Mosapride citrate : 위장관 운동 조절제 Metformin HCl : 당뇨병 치료제 Glimepiride : 당뇨병 치료제 Terazosin : 고혈압치료제, 양성 전립선 비대증 치료제

간호진단 운동부족과 관련된 변비(잠재성) 허약감과 관련된 잠재적 외상 신체적 장애(뇌경색)과 관련된 의사소통 장애 일상적 예배 참여 불가능과 관련된 영적 갈등 가족과의 병원 선택과 관련된 의사결정 갈등 근육 강도의 저하와 관련된 기동성 장애 Nelatone 시행과 관련된 잠재적 감염발생 신체 장애와 관련된 자가간호 결핍 상호작용 기술 부족으로 인한 사회적 상호작용 장애 전립선 문제와 관련된 배뇨장애

간호과정 적용 1. 주관적 자료 “이쪽 팔에 힘이 하나도 안들어가” 앉거나 일어설 때 도움을 필요로 함 이동 시 휠체어 필요 2. 객관적 자료 뇌졸중으로 인한 side weakness 기능적 수준 – 0~4 중 3에 해당 (다른 사람이나 기구의 도움을 필요로 한다.) 근육강도 - 2 5 Rt 2 4 Lt

간호과정 적용 3. 간호진단 근육 강도의 감소와 관련된 기동성 장애 4. 간호목표 근육 강도의 점차적인 강화로 기동성이 증진 할 것이다.

간호과정 적용 5. 간호계획 장기계획 근력과 관절 운동 범위를 유지한다 -> 정상적인 근골계를 유지하기 위해 관절 움직임의 유지, 근육 긴장도의 유지, 뼈의 성장과 생성을 위한 물리적 스트레스가 필요함.

간호과정 적용 5. 간호계획 단기계획 기동성 장애 정도를 평가한다 -> 환자가 스스로 움직일 수 있는 범위와 신체를 관찰한다. 움직일 수 있는 부위를 자주 움직이도록 격려한다. -> 최대한 사용함으로써 근력을 유지 및 증진한다. 돌아눕기, 앉기 등 자기 간호활동을 격려한다. -> 자신의 치료에 대해 적극적으로 임할 수 있게 한다. 가족에게 환자의 잠재력을 최대화 시키는 방향에서 환자의 자기 간호를 도와주도록 지도한다. -> 가족이 함께 함으로써 정서적 지지를 제공한다. 필요 시 처방된 운동 요법을 시행한다. -> 적절한 운동 요법을 통해 근육의 유지 및 강화, 위축을 예방할 수 있다.

감사합니다 >_<