2주기 의료기관 평가 대비 점검 교육 진료 교수 2016. 05. 12 QI 실장 상재홍

정확한 환자 확인 환자이름, 등록번호를 개방형 질문으로 확인 병실호수, 침상위치로는 환자확인 할 수 없음 환자확인 필요시점: 의약품 투여 전, 검사시행 전, 진료처치 및 시술 전, 혈액제제투여 전

낙상 고위험 환자 공유방법 외래 - 진료창에 낙상 아이콘 빨간색 표식 입원- 낙상아이콘, 팔찌낙상표식, 낙상주의 표지판 외래 - 진료창에 낙상 아이콘 빨간색 표식 입원- 낙상아이콘, 팔찌낙상표식, 낙상주의 표지판 2015년도 환자 안전사고 보고 건수 낙상 투약 기타 수술검사 합계 근접오류 30 12 14 6 62 위해사건 1 7 적신호사건 36 16 70건

사생활보호, 낙상, 약물 부작용보고, 환자안전사고보고 공유

손 위생 바 - 등 – 깍 - 가 – 엄 - 톱 (알콜젤 : 20 ~30초. 물과 비누 40~60초) 손위생 수행시점 숙지 2015년 의사 손위생 수행율 81.3% 수검자 내원 시 손씻기 잘하기 - 꼭 지켜 주세요

직원안전사고 보고 감염성 질환노출(주사침자상, 혈액,체액 노출 시) - 응급처치 – 직원감염 노출보고 프로그램 입력 - 감염관리실 전화 화학물질 노출 (유해화학, 항암제, 기타 화학물질 ) - 응급처치(눈에 들어갔을 때 10초 이내 15분간 눈 세척) - 직원 화학물질 노출 보고프로그램 입력 혈액 –10cc 미만 엎질러졌을 때 소독티슈로 닦는다 10cc 이상일 때 Spill kit 사용하여 닦는다 (접근금지 표식을 세우고 보호구 착용 후 )

환자, 직원 안전사고 입력방법

환자 안전 사고 보고 방법

직원감염 노출 공상 보고서 입력방법

직원 화학 물질 노출 보고서

소방, 금연 소방 모의훈련, 온라인교육 둘 다 - 2015년 10월 –화재발생시 대응체계, 금연관리등 소방 모의훈련, 온라인교육 둘 다 - 2015년 10월 –화재발생시 대응체계, 금연관리등 화재 시 신고 – 내선 9999번 소화기,소화전 사용법 숙지 화재시 자위소방대 의사 업무 - 의료지원반 원내는 금연이며 흡연구역에서만 흡연가능 - 회진 시 흡연자에게 금연교육 실시

병원 QI 주제 : 찾아가는 낙상예방 활동 공유: 팔찌에 낙상 스티커, 전산화면의 낙상 아이콘 예방 활동 : 병원 계단에 낙상주의스티커 저녁시간 간호사 배뇨라운딩 성과관리 – 그룹웨어 게시판 내 직원공유

진료과와 관련된 지표

진료과와 관련된 지표

진료과와 관련된 지표

C.V,R, 수혈절차 진단/병리/영상 - CVR 문자를 받으면 회신문자 할 것 보고대상 발생시 – 1차 담담의(전공의) 문자전송 (1시간까지 답신이 없을 시) - 2차 주치의(교수) 유선연락 - 3차 전담,병동간호사 유선연락 수혈 – 의료인 2인이 확인 후 채혈, 수혈 - 수혈전 동의서 작성

안전한 의약품투여 항암교육 – 2016, 2월 교수회의 때 (교육: 약제팀장) 혼돈하기 쉬운 약품 - 유사코드, 유사발음, 유사외관 약물의 처방 절차 - 고위험약물 : 처방창에 , 고주의약물 O

취약환자 학대(아동,노인) 및 폭력(성폭력,가정폭력) 피해자 발견 시 대처 – 신고의무 의사소통 어려운 환자 발견 시 대처 유괴가능성이 있는 신생아 – 7세 이하 소아까지 보호자 팔찌 착용 유괴 발생 시 (code pink 방송) - 현위치에서 가까운 출입구 검색, 주위 살펴봄 - 수상한 사람 발견 시 보안팀 신고

진료권한정의서 작성 및 승인절차 진료권한 (기본권한, 핵심권한, 특별권한, 응급권한) - 모든 전문의가 작성 – 진료과장제출- 진료권한 심의 위원회 심의 거쳐 - 병원장이 최종승인 연수 등을 받고 나서 추가진료 필요 시 - 추가신청 및 승인

교육 관련 필수교육: 15년 9월 온라인으로 실시 환자의 권리와 의무, 질향상, 환자안전, 소방, 감염, CPR, 성희롱 예방 필수교육: 15년 9월 온라인으로 실시 환자의 권리와 의무, 질향상, 환자안전, 소방, 감염, CPR, 성희롱 예방 특성화 교육 : 진정교육(16년 4월 교수회의 시 ) 마취과 배상철교수 진정처방을 하는 진료과는 CPR포함 필수 CPR 교육 – 이론 년1회 - 실기 : 2015년 11월 - 내용: CPR 방법, 제세동기 사용법 포함

환자 진료 동의서 통증 :간호사가 평가한 내용을 care plan에서 공유 통증이 4점 이상이면 중재 통증도구 숙지 통증도구 숙지 완화 의료를 원하는 환자 - 사회 사업실에 의뢰 하여 자원봉사자를 지원하거나 전원을 원하면 완화의료기관 전원을 시켜줌 동의서 - 의료행위 시행전 받기 응급상황의 경우 전화동의를 구하고 이를 의무기록에 기재, 추후 동의서를 작성

환자진료 수술, 시술중이거나 응급상황이 아니면 구두처방 불가 - 구두처방 절차 – 간호사와 정확한 환자확인 – 받아적기 – 되읽기 –확인 수술,시술표식- 의사나 전담간호사가 시행 - 수술 시술 전에 환자 참여하에 시행 마취 유도전에 환자 참여하에 타임아웃 시행

평가 당일 기록관련 수술실 brief note 퇴실 전 작성 퇴원요약지 퇴원 전 작성 조사자 내원 시 구두처방 금지 꼭 지켜주세요 ~ !! 수술실 brief note 퇴실 전 작성 퇴원요약지 퇴원 전 작성 조사자 내원 시 구두처방 금지 입원초기 평가, 치료계획, 퇴원계획 입원 24시간 이내 out service note 전과 전 작성 응급상황을 제외한 모든 동의서 처치전에 받기 근무교대 시 환자인계: 경과기록지 작성 철저

개인정보, 사생활 보호 비밀번호 변경 : 영문 숫자 조합 8자 이상 6개월에 한번씩 변경 - EMR 오픈후에 변경했고 다음달 변경예정임 컴퓨터 로그아웃 잘하기 환자정보가 담긴 기록지 파쇄(회진후 daily 조심하기) 사생활보호 : 진료시 문닫기, 커튼, 다른환자 같은 공간에 동석금지

격리, 개인 보호구 착용 및 법정감염병 서식 작성법 감염관리실장 : 김명신 2016년 5월 12일

Airbone 공기 (활동성 폐결핵, 홍역, 수두, 파종성 대상포진 등) 병실출입 전 N95마스크 착용하고 파종성 대상포진 등) 병실출입 전 N95마스크 착용하고 병실 밖에서 마스크 벗은 후 병실앞에 비치된 폐기물통에 버린다. 버린 후 손위생 실시

Contact 접촉 VRE, 1군 법정감염병 (콜레라, 장티푸스, 세균성이질 등) 병실출입 전 가운, 장갑 착용하고 병실안에서 벗은 후 병실안에 비치된 폐기물통에 버린다. 버린 후 손위생 실시

개인보호구- 가운 벗을때는 뒤집어서 앞면이 손에 닿지 않게 벗은 후 폐기물통에 넣고 손위생 실시

Droplet 비말 (인플루엔자, 백일해, 성홍열, 유행성이하선염, 풍진 등) 병실출입 전 외과용마스크 착용하고 병실 밖에서 마스크 벗은 후 병실앞에 비치된 격리의료폐기물 박스에 버린다. 버린 후 손위생 실시

개인보호구- 외과용 마스크 착용법

끈을 잡고 벗고 폐기물 박스에 버린 후 손위생 실시 마스크 제거 방법 마스크의 앞부분은 오염되었으므로 끈을 잡고 벗고 폐기물 박스에 버린 후 손위생 실시

Protect 보호 (면역저하자 등)

진단입력 후, 인증저장 시 해당 진단이 법정 감염병에 해당되면 신고서식 자동 팝업

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