제2부 평가

1. 구어 산출 평가 누가? 뇌성마비 아동/성인을 평가하는 언어병리학자 무엇을? 개인의 구어 산출 능력을 철저히 평가하고자 할 때 측정해야 하는 구성요소/변인(구조, 기능, 인지 상태, 언어발달 단계, 동기 등) 왜? 개인의 구어 산출 능력을 평가하기 위한 적합하고 충분한 데이터를 얻기 위해 어떻게? 구어 산출 메커니즘의 각 구성요소/변인을 대상으로 다양한 평가 도구 사용 자세 및 운동 구어 메커니즘의 구조 호흡 기능 후두 기능 연인두 기능 구강 안면 기능

1. 구어 산출 평가-①자세 및 운동 누가? 뇌성마비인 무엇을? 근 긴장 평가, 자세/운동 평가 왜? 개인의 구어 산출 능력에 영향을 미칠 수 있는 근 긴장, 자세 및 운동의 양상을 알기 위해 어떻게? 휴식 시, 구어적 과제 시, 비구어적 신체 과제 시 관찰, 물리치료사/작업치료사와의 상담, 최근의 평가 기록지에 대한 검토 비정상적인 자세 구어 산출에 필요한 호흡 지원에 부정적 영향을 미침 척추의 불규칙적인 뒤틀림으로 비정상적인 자세가 발생함 척추후만증(kyphosis), 척추전만증(lordosis), 척추측만증(scoiosis)-그림 2-1 원부위 운동이 이루어지려면 근부위의 안정성이 요구된다 머리나 신체의 자세 유지에 에너지가 쏠리면 구어산출에 필요한 호흡계, 후두계, 조음계의 협응에 어려움이 있다 신체 부위의 과도한 근 긴장이 구어 산출 시도 중에 나타나기도 한다

전반적인 근 긴장 패턴은 어떠한가? 근 긴장이 머리와 몸통의 정렬에 영향을 미치는가? 근 긴장이나 자세가 호흡에 영향을 미치는가? 일반적인 자세에서 말을 하는가? 구어 산출에 부정적인 영향을 미치는 자세나 근 긴장이 있는가? 과도한 근 긴장을 보이는가?

1. 구어 산출 평가-②구어 메커니즘의 구조 누가? 뇌성마비인 무엇을? 구어 메커니즘의 구조 평가 왜? 구조적 차이가 정상적인 구어 산출을 방해하거나 간섭할 수 있다 어떻게? 구어 산출에 작용하는 모든 구어 메커니즘에 대한 시각적 검사 구강 메커니즘의 구조적인 차이를 보임 입술과 혀의 대칭성, 설소대의 길이, 혀의 모양, 상악/하악, 경구개의 이상, 연구개의 구조적 이상(점막하 파열, 목젖과 후인두벽 간의 부적절한 거리)-표2-1

1. 구어 산출 평가-③호흡 기능 누가? 뇌성마비 유아 및 어린 아동 무엇을? 구어 산출에 필요한 구어 호흡에 대한 평가 왜? 적절한 구어 호흡은 구어 산출에 필수적이므로 어떻게? 기기 평가, 지각적 판단, 구어/비구어 과제 뇌성마비 아동은 신경학적 손상으로 흔히 호흡장애를 갖는다 호흡기 합병증: 재발성 폐렴, 폐 확장 부전증, 기관지 확장증, 구속성 폐 질환 등 소음성 호흡, 과도한 구강 분비물, 비효율적인 기침, 헐떡거림 위식도 역류로 인한 흡인→호흡곤란, 감염, 호흡저하, 만성 폐 질환 유발 구어 산출에 적절한 성문하압: 5cmH2O 기기나 지각적 평가를 통한 호흡 기능 평가 다양한 자세(착석, 누운 자세, 선 자세)에서 호흡 기능 평가 실시 울 때와 울지 않을 때의 발성 시 호흡 기능 관찰 호흡당 산출한 음절 수 평가 ‘아’ 연장발성(음질과 음질 변화도 동시 관찰), 음성 크기 측정(명료도와 관련됨)

1. 구어 산출 평가-③호흡 기능 누가? 뇌성마비 나이든 아동 및 성인 무엇을? 구어 산출에 필요한 구어 호흡에 대한 평가 왜? 적절한 구어 호흡은 구어 산출에 필수적이므로 어떻게? 기기 평가, 지각적 판단, 구어/비구어 과제 척추 기형 때문에 호흡/폐 기능의 제한을 보일 수 있음 구강 유압계로 성문하압 평가가능-제작 부록 B, C 호흡기능 평가를 통해 발성의 지속시간, 호흡당 산출한 음절의 수, 음성 크기 파악 연장 발성은 적어도 3회 이상 실시하며, 휴지기를 주어 실시함 지속시간의 변화가 크다는 것은 과도한 움직임이나 후두 내전 경련을 의미함 표 2-2, 6세: 10초, 성인: 20초가 정상 연장발성시간이 됨

1. 구어 산출 평가-④후두 기능 누가? 뇌성마비 유아 및 어린 아동 무엇을? 구어 산출에 필요한 후두 기능에 대한 평가 왜? 정상적인 구어 산출을 방해하는 후두 기능의 결함을 알기 위해 어떻게? 지각적 판단, 구어/비구어 과제, 필요 시 후두 시각적 검사 발성 기능 평가에 앞서 후두에 대한 시각적 검사를 수행해야 한다 후두경 검사(laryngoscopy), 비내시경 검사(nasendoscopy) 후두 기능 평가 시 호흡, 발성, 조음의 협응도 관찰 후두 기능 장애: 불필요한 발성, 음성 일탈, 음성 산출 중단 후두 음질도 평가에 포함시킴(기식화된, 목쉰, 거친, 억압된 음성) 음도 변화 능력 파악

1. 구어 산출 평가-④후두 기능 누가? 뇌성마비 나이 든 아동 및 성인 무엇을? 구어 산출에 필요한 후두 기능에 대한 평가 왜? 정상적인 구어 산출을 방해하는 후두 기능의 결함을 알기 위해 어떻게? 기기 평가, 지각적 판단, 구어/비구어 과제, 후두 시각적 검사 발성 기능 평가에 앞서 후두에 대한 시각적 검사를 수행해야 한다 비디오 후두 스트로보스코피(videolaryngostroboscopy): 성대 기능, 병리학적 평가에 가장 효과적인 도구 VisiPitch, CSL(computerized speech laboratory): 기본 주파수, 주파수 범위, 지터, 쉼머, 후두 저항 평가 기기 부재 시 지각적이고 행동적인 측정으로 후두 기능 적합성 평가 최대 연장 발성 측정: 초시계 음도 범위 측정: pitch pipe이용 강도 수준 파악: 음량계 이용, 대화, 수 세기, 읽기 과업으로, 최대 강도 수준 파악 음질 파악: 발성 시 음질 변화 주목, 부적절한 구어 호흡, 불필요한 움직임, 중단

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1. 구어 산출 평가-⑤연인두 기능 누가? 뇌성마비 유아 및 어린 아동 무엇을? 구어 산출에 필요한 연인두 기능에 대한 평가 왜? 정상적인 구어 산출을 방해하는 연인두 기능장애를 알기 위해 어떻게? 연인두에 대한 시각적 검사, 공명 음질에 대한 지각적 판단, 구어/비구어 과제 ‘아’산출 시 연구개와 측인두벽의 대칭성 및 운동범위 파악 구토반사를 통해 반응이 세기와 유무 파악(보철 시 중요) 모음 산출로 공명 음질 평가(과대비성, 적절함, 과소비성) 연인두 기능장애 의심 증거: 비음화된 모듬 산출, 비성 자음만을 발달시킴, 코 분비물의 역류, 약하거나 비성화된 페쇄자음, 무성 자음의 결여, 자음 산출 시 콧김 방출 비공을 막았을 때 구강내압을 형성하는 능력이 높으면 연인두 기능장애 비공 아래 거울에 모음 산출 시 김서림이 적어야 한다 코 막힘 원인: 아데노이드 비대, 알레르기성 코 막힘, 비염

1. 구어 산출 평가-⑤연인두 기능 누가? 뇌성마비 나이 든 아동 및 성인 무엇을? 구어 산출에 필요한 연인두 기능에 대한 평가 왜? 정상적인 구어 산출을 방해하는 연인두 기능장애를 알기 위해 어떻게? 연인두에 대한 시각적 검사, 공명 음질에 대한 지각적 판단, 구어/비구어 과제 연구개의 구조, 대칭성, 길이, 위치 파악 발성 시 측인두벽의 움직임 파악 구토반사 평가 구어 산출 시 구강내압 및 비강 기류 측정 나조미터를 이용한 비음화 측정 구어 과제 시 비공을 연 상태와 막은 상태를 반복하여 구강내압 측정(비공을 연 상태가 막은 상태보다 수치가 낮다면 연인두 기능 장애를 뜻함)

1. 구어 산출 평가-⑥구강안면 기능 누가? 뇌성마비 유아 및 아동 무엇을? 입술, 혀와 턱의 기능 평가 왜? 정상적인 구어 산출을 방해하는 구강안면계의 결함을 알기 위해 어떻게? 구어/비구어 과제 시 관찰, 소리 목록, 오디오 녹음/비디오 녹화된 구어 샘플, 교호 운동 운동의 범위, 타이밍, 속도, 방향에 대한 평가 수행 휴식 시, 놀이 시, 구어 산출 시, 먹는 동안에 관찰 입술과 혀의 움직임이 턱의 움직임과 동시에 이루어졌는지 유무 파악 입술, 혀, 턱의 비정상적인 움직임과 신전근 밀기 파악 비정상적인 운동 패턴 파악: 뺨의 긴장 증가, 입술 뒤로 당기기 등 자음과 모음 모두 파악(양순음→치조음화) 음절 산출(교호 운동) 속도 평가: 표 2-2

1. 구어 산출 평가-⑥구강안면 기능 누가? 뇌성마비 나이 든 아동 및 성인 무엇을? 입술, 혀와 턱의 기능 평가 왜? 정상적인 구어 산출을 방해하는 구강안면계의 결함을 알기 위해 어떻게? 구어/비구어 과제 시 관찰, 바이트 블록의 사용, 교호 운동, 표준화된 조음 검사, 오디오 녹음/비디오 녹화된 구어 샘플 입술의 대칭성 및 운동 범위 평가 바이트 블록을 사용하여 혀와 입술의 운동 범위 평가 평가 동안 입술, 혀, 턱의 비정상적인 운동 패턴과 움직임 확인 구어 산출 시 다리, 어깨, 목의 신전이나 팔의 굴곡 같은 과도한 근 긴장 기록 단음절 산출 시 교호 운동률이나 최대 반복 속도 평가: 리듬 장애 주목 표준화된 조음 검사 실시(오류 패턴 탐지): 보상 행동 유무 분석 기능장애나 실행증의 징후 주목

1. 구어 산출 평가-⑦구성요소의 문제 평가 누가? 뇌성마비 아동 및 성인을 평가하는 언어병리학자 무엇을? 구어 메커니즘의 구성요소에 대한 개관/요약 왜? 진단하고, 예후를 확립하고, 치료를 계획하는 것을 돕기 위해 어떻게? 평가 차트 이용 구어 메커니즘의 구성요소를 개략적으로 살펴보는 것은 진단, 예후 추측, 치료 계획 수립에 도움이 된다 그림 2-5: 평가 양식을 통해 구성요소의 문제를 평가함 심한 결함 요소를 위주로 치료가 가능함→성공적인 치료 확신

1. 구어 산출 평가-⑧명료도 및 마비 말장애의 심한 정도 평가 누가? 뇌성마비 아동 및 성인을 평가하는 언어병리학자 무엇을? 구어 산출의 명료도 및 전반적인 심한 정도 평가 왜? (1) 구어 명료도 및 마비 말장애의 심한 정도를 수치화하기 위해 (2) 치료 전후의 구어 변화를 기록하기 위해 어떻게? 표준화된 평가 실시하기, 구어 샘플에 기초한 평가하기, 7점 척도 이용하기 Sentence intelligibility test로 구어명료도 검사-7점 척도로 명료도 판단 구어 백분율 평가: 보호자가 알고 있는 맥락, 알지 못하는 맥락으로 나눠 평가 자동 수 세기, 집 주소 말하기 그림 2-5, 6을 적절하게 재구성하여 실시할 수 있다

2. 섭식, 삼킴장애 평가 누가? 뇌성마비 아동/성인 무엇을? 섭식과 삼킴의 구성요소 평가 왜? 섭식과 삼킴 능력 평가를 위한 적절하고 알맞은 데이터를 얻기 위해 어떻게? 인터뷰, 관찰, 비디오 투시조영 검사를 통해 유아 및 어린 아동-병력, 구강 구조 검사, 섭식 관찰, 기기 평가, 진단 및 치료 계획 나이 든 아동 및 성인-병력, 구강 구조 검사, 섭식 관찰, 기기 평가, 진단 및 치료 계획

유아 및 어린 아동-①병력 부모/보호자 및 공식적인 기록으로부터 병력을 알아냄 출생력, 의료적 질환 주목 복용 약물 목록, 부작용 가능성 문제의 본질에 대한 부모/보호자의 자각, 문제의 원인에 대한 이해, 변화시키고자 하는 문제 양상 이해 Ex. 고집으로 음식 거부, 저체중의 고민 최근 섭취한 음식의 종류와 양을 살펴볼 수 있음 식사 횟수, 제공자에 대한 정보 식사시간의 특징에 대한 정보 갑작스런 장애 시 최근 의학적, 행동적, 가족 내 사건 주목

유아 및 어린 아동-②구강 구조 검사 섭식 과정을 방해하는 비정상적인 긴장이나 자세 문제에 주목 머리와 몸통 조절에 대한 평가 수행 구강 구조를 눈으로 살피고 특이사항 주목(색깔, 비대칭성, 표면 등, 표2-1)

유아 및 어린 아동-③섭식 관찰 통상적으로 사용하는 섭식용구, 음식샘플 어려움을 겪는 음식 샘플 유동식, 반유동식, 고형식 음식 부모가 아동에게 음식을 먹이는 시연을 한 후에, 임상가는 섭식용구, 양, 질감, 온도, 맛, 점성을 수정하는 시간을 가진다 자세나 착석 체계를 수정한다 턱의 안정화와 같은 치료 기법을 시도한다

유아 및 어린 아동-③섭식 관찰 착석 및 자세: 착석 장치나 자세 때문에 비정상적인 운동 패턴이 발생하는가? 근 긴장 및 운동 패턴: 다리에 증가된 근 긴장, 비대칭성 긴장성 목 반사 등이 방해하는가? 구강 반사: 적절한 구강 반사가 있는가? 구강 구조의 운동성: 혀/턱 내밀기 같은 비정상적 구강 운동 패턴을 보이는가?

유아 및 어린 아동-③섭식 관찰 음식 선정: 발달과 운동 능력에 적절한 음식 선정인가? 섭식 시 호흡: 협응(빨기, 삼키기, 호흡)에 어려움이 있는가? 흡인의 표시: 목 막힘, 음성 변화, 눈물 등의 징후가 있는가? 구강 과대 민감성이나 구강 과소 민감성의 징후: 질감, 맛, 섭식용구 거부 반응 보이는가?

유아 및 어린 아동-③섭식 관찰 반사의 징후: 예고 없이 음식을 토하는가? 섭식용구의 적절성: 젖꼭지/섭식용구 크기가 적절한가? 음식/액체 음식덩이의 제시: 크기가 신체 크기나 능력에 적절한가? 침 흘림: 침 흘림이 나타나는가? 섭식 시의 의사소통 및 행동: 식사시간 동안에 구어로 의사소통을 하는가?

유아 및 어린 아동-④기기평가 섭식이 어렵거나 흡인이 예상되면 비디오 투시 조영 검사를 실시한다 구강 구조의 적절성에 대한 정보를 제공한다 구조적 이상이 예상될 경우 의학적인 검사를 의뢰한다

유아 및 어린 아동-⑤진단 및 치료 계획 환자의 병력, 구강 메커니즘 평가, 섭식 훈련 시 관찰에 기초하여 본질 결정 섭식 발달 수준을 정하는 것이 중요하다(기초선 제공 및 예후 결정에 도움을 줌) 치료계획 포함 내용: 적절한 섭식 자세, 섭식 용구, 제시 방법, 음식 종류 치료 프로그램의 결정(임상가, 가정) 주기적인 모니터링 수행 팀 접근: 내과 의사, 기타 전문가

유아 및 어린 아동-⑤진단 및 치료 계획 장기 목표 수립 시 고려 사항 안전한 섭식-구강, 비강, 혼합 아동과 보호자에게 효과적이고 즐거운 섭식 비정상적인 구강 운동 패턴의 감소 보다 성숙된 섭식 패턴의 촉진

나이 든 아동 및 성인 복용중인 약물의 목록을 포함하여 자세한 병력을 수집해야 한다 약물의 부작용 및 섭식을 위한 운동조절력에 주목해야 한다 섭식의 발달사, 의뢰된 사건들을 수집해야 한다 환자의 문제나 보호자의 중요한 이슈를 확인한다 여러 문제 상황을 해결하기 위해 무엇을 했는지 파악한다

나이 든 아동 및 성인-①구강 구조 검사 구조적 차이나 구강 메커니즘의 외형 차이 주목 치아 상태, 염증 등 파악

나이 든 아동 및 성인-②섭식관찰 섭식에 쉬운 음식과 가장 어려운 음식으로 관찰 다양한 점성도, 종류의 음식 제시-크래커, 쿠키, 푸딩, 사과소스, 주스, 시리얼 착석 및 자세, 자가 급식, 근 긴장과 운동 패턴, 구강 구조의 운동, 음식 선정, 호흡, 흡인의 징후, 맛이나 질감에 대한 혐오 징후, 역류의 징후, 섭식용구의 적합성, 액체/음식덩이의 제시, 침 흘림, 식사 시 의사소통 및 행동 시연 후 자세, 자리, 섭식용구 등 조정

나이 든 아동 및 성인-③기기 평가 흡인 의심 시 비디오 투시조영검사를 실시한다 특정 질감의 음식 섭식 문제 시 평가한다 구조적 문제 의심 시 의학적 평가를 수행한다

나이 든 아동 및 성인-④진단 및 평가 계획 병력, 섭식 시 관찰, 부수적 검사 등에 근거하여 특성을 단정한다 장기 목표 포함 사항 안전한 섭식 보다 효과적이고 즐거운 섭식 비정상적인 구강 운동 패턴 감소 보다 성숙된 섭식 패턴 촉진 행동 문제가 있을 시 우선 처리한다

3. 침 흘림 평가 누가? 뇌성마비 아동/성인 무엇을? 침 흘림의 구성요소 평가 왜? 침 흘림 행동 평가를 위한 적절하고 알맞은 데이터를 얻기 위해 어떻게? 인터뷰, 관찰, (필요 시)비디오 투시조영 검사를 통해 병력 침 흘림의 수량화 구강안면 구조 평가 삼킴 평가 팀 구성원: 개인, 가족, 이비인후과 의사, 언어병리학자, 작업치료사, 소아과 의사, 내과 의사, 치과 의사, 신경학자, 치열교정 전문의, 치주병 전문의, 소화기 전문의, 심리학자, 물리치료사, 소아과 의사

침 흘림 평가-①병력 인터뷰 침 흘림 양 측정 침 흘림 행동이 개인에게 미치는 사회적 영향 침 흘림 행동을 바꾸려는 동기와 문제 인식 평가

침 흘림 평가-②침 흘림의 수량화 경도: 침이 입술에 남아 있음 중등도: 침이 입술과 턱에 있음 중도: 입술과 뺨에서 옷으로 떨어질 때 최중도: 책, 책상, 기타 구조물이나 소지품에 떨어질 때

침 흘림 평가-③구강안면 구조 평가 입술, 혀, 구개의 구조적 일탈에 대한 시각적 검사 및 운동 범위 평가 혀 내밀기와 턱 내밀기 등 비정상적인 운동 패턴 여러 상황에서 침 흘림의 빈도 관찰 앉은 자세, 자세 변화가 필요한 활동, 섭식 시 관찰 빈도는 사후 치료와의 비교 시 사용

침 흘림 평가-④삼킴 평가 입술 다물기의 문제 혀 내밀기 음식덩이 형성의 문제 물이나 기타 액체의 삼킴 관찰 흡인의 징후, 젖은 음질, 기침, 목 막힘 시 비디오 투시조영 평가

4. 언어 평가 운동장애 정도를 포함한 개인의 능력에 치중하여 평가해야 함 가벼운 운동장애와 정상적인 구어 산출 이거나 경한 마비 말장애일 경우 공식적인 표준화된 평가가 이루어질 수 있다 말이나 가리키기가 어려운 환자의 경우 평가가 어려울 수 있다

언어 평가-유아 및 어린 아동 누가? 뇌성마비 유아 및 아동 무엇을? 언어 능력 평가 왜? 언어발달이 생활연령과 인지발달 단계에서 정상적인지 비정상적인지를 알기 위해 어떻게? 부모의 보고, 부모-아동 간의 상호작용 관찰, 공식적 표준화된 절차 유아 및 어린 아동의 언어 이해력 및 표현력 평가를 위해 보호자의 보고에 의존함 보호자와 아동 간 상호작용 관찰: 아픔, 배고픔, 불편함 표현, 기초적 욕구 전달 관심 추구, 수용, 거부 표현 파악 50개 발화의 구어 샘플을 수집하여 분석함 손가락으로 가리키기가 어려울 경우 눈응시로 평가 표 2-3. 3세 이하 아동의 검사 도구

언어 평가-나이 든 아동 및 성인 누가? 뇌성마비 아동 및 성인 무엇을? 언어 능력 평가 왜? 언어발달이 생활연령과 인지발달 단계에서 정상적인지 비정상적인지를 알기 위해 어떻게? 부모의 보고, 부모-아동 간의 상호작용 관찰, 공식적 표준화된 절차 유아 및 어린 아동과 마찬가지로 부모와의 인터뷰나 직접적인 평가를 통해 이루어짐 50개 발화의 구어 샘플을 수집하여 분석함 손가락으로 가리키기가 어려울 경우 눈응시로 평가 표 2-4. 3세 이상 아동의 검사 도구

5. 예후를 확립할 때 고려할 사항 누가? 뇌성마비 아동/성인의 치료를 계획하는 언어병리학자 무엇을? 뇌성마비인의 발달 예후를 결정할 때 고려되어야 할 요인 왜? 치료를 해야 할 지를 결정하기 위해, 치료를 해야 한다면 적합한 장단기 치료 목표를 확인하고 규정하기 위해 어떻게? 중요한 환자 변인을 고려하여 특정 환자에 맞춘 실질적이고 성취할 수 있는 목표 설정 치료에 착수하기 전 예후를 결정하는 것이 중요하다. 예후결정 시 고려 요인들→ 장애의 발달사 진단적 치료 인지 기능, 언어발달, 기억 수준 동기 적합한 서비스 이용 기타 장애의 존재

예후 시 고려 사항-①장애의 발달사 기본적인 장애 본래의 발달사로 예후를 측정할 수 있다 경도나 중등도 신체장애와 경직된 근 긴장의 경우 구어 표현능력 습득을 예상한다 심각한 대/소근육 장애, 구강 운동장애의 경우 예후가 좋지 않다 심각한 운동장애의 경우 구어 표현에 필요한 호흡 지원과 관련하여 구어 능력이 퇴행될 위험이 있다 불수의 운동 패턴의 경우 처음에는 심한 구강 운동장애를 보이나 신체가 커지며 향상된 협응을 보인다 실조형 환자의 경우 신체가 커지고 안정성을 확보하면서 기능적 의사소통을 잘 수행하므로 어린 시절 중재가 중요하다

예후 시 고려 사항-②진단적 치료 자세 변화로 호흡 개선 비공을 막거나 환자의 노력으로 명료도 개선 자세 변화로 침 흘림 감소 음식덩이의 크기를 줄여 액체의 삼킴 개선

예후 시 고려 사항-③인지 기능, 언어발달, 기억 수준 지시를 이해하고 따르기 필요한 변화 이해 치료 기법을 상기해 전이에 활용

예후 시 고려 사항-④동기 변화에 관심을 보이는 사람 기꺼이 치료 과정에 참여하는 사람 치료 목표 수립에 보호자와 환자 포함이 중요 계획 없는 치료프로그램보다 집중적인 치료가 성공적일 수 있음

예후 시 고려 사항-⑤적합한 서비스 이용 금전 문제가 서비스 제공에 영향을 미칠 수 있음 지리적인 문제 교통 문제 보호자와의 라포

예후 시 고려 사항-⑥기타 장애의 존재 감각장애(시/청각 장애)가 부정적인 영향을 미칠 수 있음 마비 말장애와 결합한 구강 기능장애는 부정적인 예후의 지표가 됨 주의력 장애 시 치료 프로그램 효과 감소 요인이 됨

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