요추 회전 굴곡 증후군 Lumbar rotation-flexion syndrome 사례발표 Case presentation 교재140Page 요추 회전 굴곡 증후군 Lumbar rotation-flexion syndrome 교과명 : 임상물리치료진단실습 교수명 : 유 병 규 교수님 발표자 : 서 현 주 제출일 : 2007년 5월 15일

개 요 선 자세나 기댄 자세에서보다 앉은 자세일때, 요추의 회전이 가장 큰 각도로 발생 (Pearcy) 일상의 예 : 앞으로 약간 기울인 상태로 앉아 컴퓨터, 전화, 파일 서랍에 손을 뻗을 때와 같은 상황 18~45세, 남자 호발(고관절 유연성 떨어짐. 큰 키. 긴 경골로 인해 요추 굴곡 상태로 앉음) 20070515 요추회전굴곡증후군

병 력 History 최근 심장 카테터 시술 수행을 원인으로 봄 취미 : 골프 (일주일에 한 번 이상) 39세, 심장전문의(cardiologist) 과거력 : 대학시절 요통 경험(일상지장 없음) 의뢰 1개월 전 마지막 요통은 3일간 집에 누워있을 정도 최근 심장 카테터 시술 수행을 원인으로 봄 cardiac catheterization ; 심도관 삽입술, 보통 6시간 소요 취미 : 골프 (일주일에 한 번 이상) 20070515 요추회전굴곡증후군

증상과 통증 Back pain 방사선학적 진단 Sitting + Trunk flexion / Twist 아침에 가장 심함.(샤워 후 호전됨) 둔부, 하지쪽으로 방사통 방사선학적 진단 Herniated Disc, DDD, Osteoarthritis, Instability 등 20070515 요추회전굴곡증후군

증 상 Symptom Pain : 요부 Radiation : 왼쪽 둔부, 마지막엔 왼쪽 하지 아래까지 약 3일 후 다리와 하퇴의 방사통 사라짐 오른쪽에는 하지 반사, 근력, 감각 불변 Pain as Position Sitting (VAS 6/10)> Standing(VAS 3-4/10) > Walking 초기 발병시 Supine & hip, knee flexion 자세 유지하여 편안함 20070515 요추회전굴곡증후군

정렬 : 구조적 변형과 후천적 손상 유연성과 뻣뻣함 손상 편평요추 (flat lumbar spine) 후천성 정렬 손상 하체보다 몸통이 더 긴 남자 多 다리길이 차이, 고관절 전념(여多), 후념(남多) 후천성 정렬 손상 고관절 신전, 골반후방경사가 있는 편평등(flat back) 자세, 굽은 등(swayback) 자세, 큰 복부, 외관상 다리길이 차이가 포함된다. 유연성과 뻣뻣함 손상 슬괵근, 대둔근 신전성(extensible)보다 요추가 굴곡과 회전 방향으로 더 유연, 슬괵근이 요추 신전근보다 더 뻣뻣(stiff) 20070515 요추회전굴곡증후군

정렬 분석 Alignment Analysis 약 187cm(6피트 2인치)의 키에 날씬한 체형 약간의 Thoracic Kyphosis, Flat Lumber spine Iliac crest가 belt line 보다 2인치 높음 요추 기립근 : Lt. > Rt. (약 ½인치) 20070515 요추회전굴곡증후군

근육 동원 패턴 손상 굽은등(sway back)자세로 서있을 때 복근 중 특히 Rectus abd.이 Erector spinae 보다 몸통 지지를 더 제공한다. Rectus abd., TFL,Hamstrings 은 뻣뻣하고 단축이 있을 것 복근의 요골반(lumbopelvic) 회전 조절기능이 불량하다. 20070515 요추회전굴곡증후군

운동손상 – Standing Position 전방굴곡(forward bending) : 민감도 고관절보다 요추 굴곡 쉬움 척추 주위 비대칭도 나타남 보통 슬괵근 단축이 원인 테이블에 양손 올리고 상체 지지한 상태 : 70~80˚ 가능 * 고관절 굴곡 제한은 몸통 무게 조절을 위한 슬괵근의 작용으로 발생 20070515 요추회전굴곡증후군

운동손상 – Standing Position 교정된 전방굴곡 : 고관절굴곡 양성검사 (corrected forward bending) 양손을 테이블 위에 올려놓고 체중지지 요추가 아닌 고관절 굴곡이 발생하도록 전방굴곡 통증은 감소되어야 전방굴곡 검사시 슬관절 굴곡할 필요가 있다. 20070515 요추회전굴곡증후군

운동분석 Movement Analysis : Standing 1) 전방굴곡 : Pain ↑ - Hip Jt. 보다 요추에서 쉽게 굴곡 발생 - 완전 굴곡 상태에서 요추 20˚ , Hip Jt. 65˚ - Bending → Standing시 Pain ↓ 2) 손으로 상체 지지 후 고관절만으로 전방굴곡 - Knee Jt.와 Hip Jt.를 굴곡하여 요추 굴곡 각도 감소 - 전방굴곡 실시와 비교하여 Pain 증가하지 않음 20070515 요추회전굴곡증후군

운동손상 – Standing Position 외측굴곡(lateral flexion) : 외측굴곡 양성검사 증상은 증가할 수 있다. 동작은 비대칭적이어야 치료사가 흉추 외측을 지지해주어 한 분절의 동작 방지, 이것이 통증에 어떤 영향을 미치는지 알아본다. 20070515 요추회전굴곡증후군

운동손상 – Standing Position 몸통 회전 (trunk rotation) 이 동작의 가동범위는 종종 비대칭적이다 한발로 서기 (single-leg standing) 양쪽을 비교해 보면 종종 요골반 부위에 비대칭적 회전이 있다. 20070515 요추회전굴곡증후군

운동분석 Movement Analysis : Standing 3) 외측굴곡 - Pain : Lt. Bending시 ↑ - ROM : Lt. Bending < Rt. Bending 4) 회전 : Lt. > Rt. 5) 한발서기 - Lt. Hip Jt. Flexion으로 Pelvic이 Lt. Rotation - Rt. Hip Jt. Flexion시 Lumbopevic(요골반) Rot.는 명백히 나타나지 않음 20070515 요추회전굴곡증후군

자세효과 (position effect) 운동손상 – Supine Position 자세효과 (position effect) 보통 고관절과 슬관절 신전시 pain 증가하지 않음 고관절 굴곡근 길이(hip flexor length) 편측 TFL의 뻣뻣함과 더불어 보상적 요골반 회전이 비교적 공통적으로 발견된다. 20070515 요추회전굴곡증후군

1) 고관절 굴곡근 길이 운동분석 Movement Analysis : supine Both TFL shortening - Lt. Side 검사하는 동안 Hip Jt. Abduction 을 방지했을때 보상적인 요골반 회전 나타남 - 고관절 굴곡시 pain 감소 - 작은 베개를 왼쪽 knee Jt. 아래에 받쳐주거나 Lt. Hip Abduction을 시켜도 더 편안해짐. 20070515 요추회전굴곡증후군

운동손상 – Supine Position 고관절과 슬관절 굴곡 골반 회전 ½인치 이상 발생, 회전과 함께 pain 증가 보통 비대칭적이면 요추회전 양성검사로 간주 Hip Jt. Flexion 120˚미만, passive시에 lumbar flexion 발생. Both Hip Jt. Flexion시 보상적 요추 굴곡, pain 증가 20070515 요추회전굴곡증후군

운동손상 – Supine Position 고관절 굴곡자세에서 고관절 외전/외회전 보상적 골반 움직임 ½인치 이상, pain 증가 요추회전 양성검사를 위해서는 골반 고정 골반 움직임 없이 고관절 운동이 증상에 영향주는지 확인 20070515 요추회전굴곡증후군

운동분석 Movement Analysis : supine 2) 고관절과 슬관절 굴곡 - 수동적으로 운동시 왼쪽 100°, 오른쪽110°에서 저항 - 능동운동검사시 Lt. Hip Jt. Flexion 초기 50%동안 골반에 회전, Rt. Hip 에서는 나타나지 않음 3) 고관절 굴곡 자세에서 고관절 외전, 외회전 - 양쪽 하지 운동시 골반회전 없음 - 증상 불현 20070515 요추회전굴곡증후군

운동손상 – Side-lying Position 양성반응 : 요추의 과도한 외측 굴곡과 회전 DSM을 의미 고관절 외회전 골반 회전을 동반할 것이다. 고관절 외전/내전 후방으로 골반의 외측 경사를 동반할 수 있다. 20070515 요추회전굴곡증후군

운동분석 Movement Analysis : Side lying Lt. Hip lateral Rot. 검사시 골반회전 나타남 Lt. Hip Abduction -> Lat. Pelvic tilt, pain 증가 골반동작 제한시 지속적 pain 증가 Lt. Hip adduction -> Lat. Pelvic tilt, 증상 불변 오른쪽은 나타나지 않음. 20070515 요추회전굴곡증후군

자세 효과 (position effect) 운동손상 – Prone Position 자세 효과 (position effect) Pain 감소 가능 슬관절 굴곡 (knee flexion) 요골반 회전 유발, pain 증가 요추 회전 양성검사 확인 : 골반 고정 후 동작 반복 이 운동이 증상에 어떤 영향을 주는지 확인 20070515 요추회전굴곡증후군

운동분석 Movement Analysis : Prone 증상 최소화됨 Lt. Knee flexion-> 골반의 반시계 방향회전 Hip abduction, knee flexion 반복 후 회전 사라짐 오른쪽은 나타나지 않음 외회전 운동 각도 -> 내회전 모두 5°, 골반 움직임 없음 Lt. Rt. 50° 55° 20070515 요추회전굴곡증후군

운동손상 – Quadruped Position 자세효과 (position effect) 요추 커브를 증가시켜 굴곡각도 감소 시에 pain 감소 후방락킹 (backward rocking) 요추나 골반이 회전 가능, pain 역시 증가 가능 골반이 외측으로 기울어질 수 있다. 견관절 굴곡 요추 회전 유발 가능 20070515 요추회전굴곡증후군

운동분석 Movement Analysis : Quadruped 요추에 약간 굴곡 보임 후방 락킹시 Hip Flexion 시작되는동안 요추 굴곡 후방으로 50% 이동시 골반 반시계 방향으로 회전, 양쪽 Hip Jt. 오른쪽으로 이동 오른쪽이 왼쪽보다 유연함 Lt. Hip Abduction + 약간 Ext. Rot. 상태에서 후방락킹시 골반에서 회전 발생하지 않고 고관절 굴곡 범위는 대칭적으로 된다. 20070515 요추회전굴곡증후군

운동손상 – Sitting Position 자세효과 (position effect) 요추 커브가 증가하면 증상 감소 요추굴곡 (lumbar flexion) 증상 경감 슬관절 신전 (knee extension) 요추굴곡, 골반과 척추의 회전을 유발 20070515 요추회전굴곡증후군

운동분석 Movement Analysis : Sitting Pain 증가 (요추 신전시 증상 감소) 일반 표준 의자에서의 높이 : knee > hip Lt. Knee - 45° extension : 요골반 회전(pain 증가), 골반 후방경사 Rt. Knee -35° extension : 골반 후방경사, 요추 굴곡 (pain 증가) 요골반 운동 제한시 both knee -45° 신전 가능 외회전의 결과로 보아 Hip retrotorsion과 일치 Rot. Lt. Rt. Int. 5° Ext. 50° 55° 20070515 요추회전굴곡증후군

근육 길이와 근력 분석 Muscle length & strength Analysis Ext. oblique m. : 3+/5 Post. Gluteus medius Lt. : 4+/5 Rt. : 5/5 Shortening Both Gluteus Maximus, Hamstring, TFL 20070515 요추회전굴곡증후군

진단 Diagnosis Lumbopelvic 영역 왼쪽, 반 시계 방향으로 회전 쉽게 발생 요추가 쉽게 굴곡됨 Hip retrotorsion이 가장 우세한 기여요소 골프 스윙 시(오른손잡이) Hip Int. Rotation 필요 고관절 구조적 변형으로 내회전이 방지됨. 따라서 요골반 접합부에서 보상 발생. TFL 단축은 입각기 시 왼쪽 골반회전 악화시킴 20070515 요추회전굴곡증후군

진단 Diagnosis Quadruped Lt. Hip extensor stiffness -> 요골반 회전 유발, 골반을 오른쪽으로 이동 후방 락킹 시 Rt. Hip flex.쉽게 외전, 외회전시 tension 감소 왼쪽의 뻣뻣함 감소, 대칭적으로 고관절 굴곡시키 면서 후방락킹 가능 20070515 요추회전굴곡증후군

진단 Diagnosis Sitting Standing 의자 시트보다 더 낮은 의자(stool) 오른쪽 다리 위에 왼쪽 다리 교차 차트를 보기위해 약간 왼쪽으로 회전 Standing 환자 검사 시 구부리고, 청진기 사용위해 기댐 심장 카테터 수술 시 납 앞치마 착용, 앞으로 기대고 약간 왼쪽으로 회전 20070515 요추회전굴곡증후군

요약 굴곡과 회전이 요통과 방사 증상을 유발하는 근본적 원인 사지 운동이 요골반 회전에 기여 우세한 회전패턴 방향을 찾는 것이 운동손상에 기여하는 근본요인인지 결정하는데 도움 20070515 요추회전굴곡증후군

치료 근본적인 목적 복근에 의해 요추 회전운동과 굴곡 방지를 위한 복근의 조절능력 증진 등배신전근 : 복근 증진 위해 필요한 근육 보상적인 요추굴곡 방지 고관절 굴곡 동작 증진 Sitting 에서 flat alignment 유지를 위해 단축, 뻣뻣해져야 한다. 20070515 요추회전굴곡증후군

중재 Intervention : Supine 수건을 몇 번 접어서 요추 아래를 받침 편평 요추를 만들지 않고 단지 골반의 회전만을 방지할 정도로 복근을 수축하면서 Active hip & knee flexion Ex. 20070515 요추회전굴곡증후군

중재 Intervention : Supine 고관절 굴곡 end-range에서 무릎을 가슴으로 당기기 위해 두 손을 사용, 이 때 요추의 굴곡은 피하고 단지 고관절에서만 운동이 일어나도록 제한. 요추 굴곡 피하고, 복근 수축하여 골반 회전 조절하면서 고관절 굴곡 자세에서 외전, 외회전 실시 20070515 요추회전굴곡증후군

중재 Intervention : Side-lying 골반 회전 없이 고관절 외회전 골반 고정해도 pain 발생하여 내,외전 X 고관절 외전 시 골반 고정을 해주는 Q-L muscle 수축으로 인해 요추에 외측 굴곡이 발생하여 pain 증가 가능 20070515 요추회전굴곡증후군

중재 Intervention : Prone 골반 안정화(요추 굴곡 피하면서 복근 수축) + 슬관절 굴곡 골반 안정화 + 고관절 외회전 = TFL 신장에 도움 20070515 요추회전굴곡증후군

중재 Intervention : Quadruped 요추 편평하게 유지 + 후방락킹 처음 몇 번은 고관절 약간 외전, 외회전 상태에서 실시 점진적으로 고관절을 전두면, 횡단면의 중립자세 로 위치시킴 20070515 요추회전굴곡증후군

중재 Intervention : Sitting 의자 : 슬관절 = 고관절 높이 의자를 높이를 올릴 수 없을 때 시트에 베개나 쐐기를 놓고 요추 전체 후면을 지지 Sitting + knee extension 고관절 굴곡근의 수축이 pain을 증진시킬 수 있으므로 다리를 굴곡하지 않음 20070515 요추회전굴곡증후군

중재 Intervention : Standing 상체를 지지 + 전방굴곡 목적 : 요추가 아닌 고관절 운동 교육 카운터 높이 위에 손을 위치시키고 상체의 체중을 지지하면서 슬관절, 고관절 굴곡 + 전방으로 체중 지지 Pain 나타나지 않을 시 8~10 times/days 반복 20070515 요추회전굴곡증후군

중재 Intervention : 일상생활수정 의자 곧은 등받이 의자, 30분 이하 다시 앉기 전에 몇 분 서있게 함. 수술 시 두 개의 납 앞치마 이용(하나는 골반 주위에 매듭) 요추 굴곡 없이 고관절에서 전방으로 기대게 함. 왼쪽 고관절 약간 외회전시켜 발이 외측을 향하게 함. 고관절 내회전 범위 가능하게 하여 요추 회전 감소 골프 발이 전면을 향하게 서서 고관절 외회전 요추 회전보다 고관절 회전의 훈련 스윙을 모니터링 해 줄 수 있는 전문가 교육 제안 20070515 요추회전굴곡증후군

확인검사 요추의 굴곡과 회전 방지시 환자의 증상이 제거 또는 감소 20070515 요추회전굴곡증후군

결과 Outcome Pain 없이 1시간 동안 올바른 자세로 앉을 수 있게 됨 일과 스포츠 활동에 대한 수정, 프로그램에 잘 따름. P.T. : 4회 / 5주 방문 2회 방문 시 증상을 유발하지 않고 모든 운동을 정확하게 실시 Pain 증가 없이 hip 45° flexion 가능 5주 후 지지 없이 hip 75° flexion 가능하면서 knee flex. + forward flex. 가능 Pain 없이 1시간 동안 올바른 자세로 앉을 수 있게 됨 Pain 발생 시 Quadruped + 후방 락킹, 고관절 굴곡으로 즉각 감소시킴 20070515 요추회전굴곡증후군