Failure Mode & Effect Analysis 낙상 감소를 위한 FMEA 활동 Failure Mode & Effect Analysis 아주대학교 병원 간호부 낙상감소 FMEA 팀

아주대학교병원 낙상 발생 분석 1. 월별 건수 145건 167건 2. 발생시간대별 건수

2011 낙상 발생 분석 1. 발생 부서별 2. 발생 장소별 3. 위험군별 분포 4. 낙상 후 손상 침대 발생 98건, 59% (난간 올려진 상태 74%) 2. 발생 장소별 3. 위험군별 분포 Edema/Swelling 19건 Pain 17건 Abrasion/Bruising 16건 Laceration 16건 Fracture 2건 4. 낙상 후 손상

Unexpexted Extubation QI 활동 주제 선정을 위한 위험도 평가 No. 위험 유형 2010년 사건 보고 건수 2011년 사건 위험도 평가 다빈도 발생 고위험 수술 (시술) 중 발생 발생시 환자 상태의 중대한 변화 총점 리더쉽에 의한 우선순위 선정 상 중 하 5 3 1 투여오류 9 2 고위험 약품 관련 투여오류 낙상 138 151 11 √ 4 다른 혈액형 수혈 CT 조영제 Extravasation 13 6 Extravasation 7 라인, 카테터 빠짐 8 Unexpexted Extubation 검사 오류(다른 환자 검사) 10 병리검체 관리 오류 처치오류 12 수술 중 환자 상해 진료재료 오류 14 조제오류 15 잘못된 수술부위/수술명/수술환자 16 인슐린 구두처방 관련 투여오류 “낙상 감소를 위한 FMEA 활동” 주제선정

팀 구성 팀장 : 병동간호1팀장 팀원 : 병동 파트장 1인, 낙상 다빈도 병동 주임간호사 8명 간사 : 적정진료관리실 총 15 차 회의 응급병동 6층 동병동 8층 서병동 9층 동병동 11층 동병동 12층 동병동 12층 서병동 응급실

활동 일정 ~ 주제선정,팀구성 프로세스 검토 고장유형 및 영향 분석 고장유형의 위험우선순위 결정 근본원인 분석 2012. 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 2013. 1월 ~ 주제선정,팀구성 프로세스 검토 고장유형 및 영향 분석 고장유형의 위험우선순위 결정 근본원인 분석 개선활동 계획 및 수행 개선활동 평가 개선활동 수정 재개선활동 수행 재개선활동 평가 낙상보고 추이 분석

핵심지표 및 활동목표 낙상 발생 건수 감소 야간 낙상 발생 건수 감소 (야간 정의 : 8PM~익일 7AM) 낙상 위험도 감소

낙상 프로세스 검토 1. 낙상 위험요인 평가 2. 낙상 예방활동 3. 재평가 2.1 고위험군 환자 예방활동 - 환자 교육 - 보호자 교육 - 환경 중재 - 직접중재 2.2 저위험군 환자 예방활동 2.3 환자/보호자 교육방법 : 구두 2.4 환자의 낙상예방수칙 이행 2.5 기록 - 낙상예방활동기록 작성 - Care Plan 수립 2.6 위험 상황 파악 2.6.1 환자의 행동 & 활동 영역 - 침대에서 내려오기/올라가기 - 휠체어로 이동하기 - 이동용 cart 로 이동하기 - 독립 보행/보조 보행 - 목발 보행/워커 보행 - 의자 앉기 - 용변보기 - 체중측정하기 - 침대 옆 테이블로 손을 뻗어 물건 집기 - 침대 위에서의 활동 2.6.2 환자의 환경 - 보호자 상주여부 - 이동시 이송요원 여부 - 침대, 화장실, 복도, 휠체어 - 검사실, 엘리베이터, 처치실 - 병실, 욕실 2.7 위험 상황에 대한 중재 2. 낙상 예방활동 3.1 재평가 시점 - 정기적 재평가(주1회) - 낙상초래 약물 복용 시작 시 - 급격한 환자 상태 변화 시 - 타병동 전실 시 - 낙상 발생시 3.2 위험요인 평가 도구로 점수 측정 - 성인: Morse fall scale - 소아: NANDA fall scale 3.3 위험군 재분류 3.4 기록 - 낙상위험평가기록 작성 - Care Plan 재수립 - 위험결과에 따른 Kardex 수정 3.5 약품 처방 전산시스템 - 낙상초래약물 처방 시 특수문자(*) 표기 3. 재평가 1.1 환자 및 보호자 인터뷰 - 낙상 고위험군에 대한 불변사유 확인 - 낙상경험, 신체상태, 의식상태, 진단명 등 정보 수집 1.2 위험요인 평가 도구로 점수 측정 - 성인: Morse fall scale - 소아: NANDA fall scale 1.3 위험군 분류 1.4 기록 - 낙상위험평가기록 작성 - Care Plan 수립 - Kardex의 낙상 위험 등록 1.5 약품 처방 전산시스템 - 낙상초래약물 처방 시 특수문자(*) 표기

FMEA 분석 단계 가능한 고장유형 가능한 사건 원인 사건의 잠재적 영향 1단계 낙상위험 요인 평가 2단계 낙상 예방 활동 낙상평가 오류 낙상 평가 도구에 대한 이해 부족 낙상 평가 도구 사용에 대한 표준화된 지침 부재 형식적인 평가로 정확한 평가를 시행하지 않음 낙상 평가를 위한 의사소통 기술 부족 환자/보호자의 무성의한 태도 및 거부 평가 결과 위험군이 잘못 분류됨. 잘못된 예방활동이 시행됨 평가결과 기록 오류 형식적인 전자의무기록 작성(복사 기능) 고위험군 환자 중재에 대한 Care Plan 미수립 잘못된 평가결과가 공유됨 2단계 낙상 예방 활동 예방활동의 부분수행 또는 미수행 입원 시, 전동 시에만 예방활동이 철저하게 수행됨 예방활동 제공이 형식적임 환자별 특성에 따른 예방활동 내용이 미비함 낙상위험 요인을 간과함 낙상 위험에 노출됨 잘못된 예방활동을 수행함 낙상 예방활동 내용에 대한 이해부족 낙상 예방활동 수행 시 사용하는 교육자료가 부재함 낙상예방수칙 내용이 전달되지 않음 환자 및 보호자가 낙상예방수칙을 실행하지 못함 환자/보호자의 낙상 예방수칙 불이행 환자/보호자의 낙상위험에 대한 이해 부족 및 무관심 환자 자신의 신체 상태에 대해 잘못 인지함 도움을 청하기 위해 간호사를 호출하는 것을 어려워함 낙상예방활동 기록 오류 형식적인 전자의무기록 작성(복사 기능) 시행된 활동의 내용이 잘못됨 또는 누락 직원간 의사소통에 오류가 발생함 환자 행동 및 활동 영역의 위험 상황 관리 미비 의료진이 위험상황을 발견하지 못함 - 화장실 및 검사실 이동하는 과정에서 환자의 위험행동(침상에서 급하게 내려오기 또는 올라가기) - 침상 위 위험 행동(손을 뻗어 테이블의 물건 잡기, 옷 갈아입기, 침상 위에 서기) - 검사 전 bowel prep 과정 및 이뇨제 주입 시 급하게 화장실을 사용하는 과정 - IV Pole 의 잘못된 사용 환자가 위험상황에 대한 인지가 부족함 환경과 관련된 위험 요인 관리 미비 소아환자에게 성인침대가 제공됨 침대의 노후화 및 기능 불량(침상 난간과 식판 고정장치 불량)을 발견하지 못함 높은 침대 높이 환자 사용 기구의 고장 및 기능 불량을 발견하지 못함 예측하지 못한 낙상위험에 노출됨 3단계 재평가 재평가 오류 적시에 재평가가 이루어지지 않음 또는 누락됨 재평가 기준에 대한 이해가 부족함 낙상예방활동이 지연됨 예방활동이 이루어지지 않음 재평가 결과 위험군이 잘못 분류됨 재평가 기록 오류

위험우선순위(Risk Priority Number, RPN) 결정 단계 가능한 고장유형 발생가능성(1) 심각성 (2) 발견가능성(3) RPN (1X2X3) CI (∑RPN) 1. 낙상위험 요인평가 낙상평가 오류 6 8 288 368 평가결과 기록 오류 4 5 80 2. 낙상 예방활동 예방활동의 부분수행 또는 미수행 9 432 1536　 잘못된 예방활동을 수행함 7 210 환자/보호자의 낙상예방수칙 불이행 378 낙상예방활동 기록 오류 3 48 환자 행동 및 활동 영역의 위험 상황 관리 미비 252 환경과 관련된 위험 요인 관리 미비 216 3. 재평가 재평가 오류 336 396 재평가 기록 오류 60

낙 상 근본원인 분석 낙상예방 활동 단계 기록 낙상위험요인 평가 단계 낙상 재평가 단계 예방활동 제공 미비 형식적인 예방 활동 병원정책 무위험군 환자의 예방활동 없음 병원 시설의 위험 입원시, 전동시만 실제적으로 이루어짐 의료진 위험요인 간과 침상 노후화(식판 고정장치, 침상난간) 예방활동 교육 후 평가 없음 환자 이동시 위험 보호자 침대 고정장치 없음 교육미비 업무 우선순위에서 밀림 낙상표지판 눈에 띄지 않음 소아침상 부족 이동시 환자 정보 확인 안함 무관심/이해부족 예방활동 제공 미비 야간 조명 문제 이송요원 부족 환자 혼자 이동함 환자 행동 및 활동 영역의 위험 상황 관리 미비 병원정책의 예방활동만 제공 보호자의 잦은 교대, 부재 바닥의 물 저위험 환자, 직접중재 활동이 필요한 경우 있음 환자 자신의 신체 상태에 대한 인식 부족 잘못된 정보 이동 간호사에게 도움 요청에 대한 미안한 감정 보행기구 및 의료기기 사용 환자의 교육 미비 화장실 사용 중 침상 위 위험 행동 무관심 체중 측정시 환자교육용 자료 내용 미비 침상 난간 올림에 대한 불편함(갇히는 듯한 느낌) 부주의 침상에서 급하게 내려오기/올라가기 IV Pole 잘못 사용 보호자 역할 수행 능력 부족: 노령, 인지장애 환자 특성별 예방활동 제공 미비 환자 위험 행동 낙 상 환자 (보호자)의 불이행 병원 정책 내용의 불명확성 평가도구 사용에 대한 지침 부재 의사소통기술 부족 정보수집 시간 부족 환자/보호자의 무성의한 태도, 거부 낙상 평가 오류 병동간 재평가 시점에 대한 기준 불일치 형식적인 업무-복사기능 환자상태변화 관련 수술 후 재평가하는 부서 있음 전산기록 오기 평가도구에 대한 이해 부족 환자 상태에 대한 이해 부족 형식적임 낙상초래약물 투여 시 누락 집중이 어려운 환경 잘못된 지식 습득 약물 처방 시 알 수 없는 전산시스템 병동간 간호진단 Care Plan 수립의 불일치 평가 오류 적시에 재평가하지 않음 기록 낙상위험요인 평가 단계 낙상 재평가 단계

근본원인분석 결과에 따른 개선활동 계획 개선계획 단계 사건 유형 1. 낙상 위험 요인 평가 낙상평가 오류 #1 평가결과 기록 오류 2. 낙상 예방 활동 예방활동의 부분수행 또는 미수행 #2 #4 #5 잘못된 예방활동을 수행함 환자/보호자의 낙상 예방수칙 불이행 낙상 예방활동 기록 오류 환자 행동 및 활동 영역 관련 위험상황 관리 미비 #3 환경과 관련된 위험 요인관리 미비 3. 재평가 재평가 오류 재평가 기록 오류 #1. 낙상 관리 정책 검토 및 매뉴얼 제정, 직원교육 #2. 입원환자 예방교육 강화 #3. 병동환경관리 강화 #4. 낙상 고위험군에 대한 의료진 간의 정보 공유 강화 #5. 낙상 관리에 대한 인식 강화 #6. 낙상 발생 분석 활동

Contents #1. 낙상 관리 정책 검토 및 매뉴얼 제정, 직원교육 1. 낙상 관리 표준화 : 매뉴얼 제작 2. 전직원 대상 매뉴얼 교육 서론 낙상 관리의 절차 낙상 관리 흐름도 낙상 평가 낙상 예방활동 낙상 재평가 낙상 발생시 환자관리 및 보고 낙상 예방 안전증진 활동 직원교육 낙상 예방추진단 활동 낙상 예방 홍보 활동 Contents

#2. 입원환자 대상 예방교육 강화 1. 낙상 고위험군 환자 대상 교육자료 “낙상 예방 수칙 안내문” 개발

#2. 입원환자 대상 예방교육 강화 2. 배뇨라운딩 시행 - 취침 전 소변보기 교육 “배뇨라운딩 전산 프로그램 개발” “배뇨라운딩 시행 기록”

#2. 입원환자 대상 예방교육 강화 3. 보행보조기구 사용 방법 리플릿 개발 목발 지팡이 휠체어 재활의학과, 정형외과와 함께 교육자료 개발 및 제작 교육자료의 사진: 재활의학과 제작

#3. 환경관리 강화 1. 이동장비 점검 활동 시행 침대 / 이동침대 – 분기별 점검 휠체어 / 유모차 – 월별 점검

환자(보호자) 대상 확인 사항 병동 환경 확인 사항 #3. 환경관리 강화 2. 간호순회 강화 – 낙상을 초래하는 위험 요인 확인 및 제거 1) 위험 상황 및 위험 행동 유무 2) 진정/마취를 시행한 수술/시술 후 보호자의 상주 유무 3) 침대 잠금장치, 휠체어 잠금장치 및 안전띠 적용 상태 4) 낙상보드 사용 상태 환자(보호자) 대상 확인 사항 1) 병실/복도/화장실의 바닥 물기 2) 전선 정리 및 주변 환경 정리 상태 3) 의료기기 적용 상태 병동 환경 확인 사항

#4. 낙상 고위험군에 대한 의료진간 정보 공유 강화 1. 환자명단 2. 인계 Kardex 재원 중 낙상환자 인계 “재원중낙상 2013-3-13” High Risk or Low Risk High Risk 에게만 적용 3. 낙상주의 표시물 부착 F (High Risk or Low Risk) “HF” (High Risk) “LF” (Low Risk) 구분하여 표기

#5. 낙상 관리에 대한 인식 강화 1. 낙상예방추진단 구성 및 활동 단장 : 병동간호1팀장 단원 : 간호부서 및 검사부서(재활의학과, 영상의학과, 건강증진센터)의 주임 관리자 1인, 적정진료관리실 (총52명) 역할 : 부서원 교육, 홍보활동, 낙상 발생 모니터링 및 평가

#5. 낙상 관리에 대한 인식 강화 2. 환자 및 의료진 대상 홍보 활동 “병원 전구역” ➊ 낙상 예방 캠페인 (2012.11.6) ❷ 포스터 부착 & 승강기내 낙상예방 영상물 “병원 전구역” 직원 인터뷰 환자 대상 예방수칙 교육

#6. 낙상 발생 분석 활동 목적 : 부서 내 주체적인 활동을 통한 인식 강화, 낙상 재발 방지 담당자 : 각 부서의 낙상예방추진단원 방법 : 낙상 발생 직후 경위 및 원인 파악, 개선안 모색, 보고서 제출

활동결과 – 1. 낙상 발생 건수 활동 전 : 총 144건 활동 후 : 총 128건 2012. 3~11월 평균 2012. 3~11월 평균 2013. 3~11월 평균

활동결과 – 2. 야간 낙상 발생 건수 7.7% 감소 활동 전 활동 후 2012. 3~11월 2013. 3~11월 2012. 3~11월 2013. 3~11월 * 배뇨라운딩(낙상 고위험 환자 대상 시행) 시행 후 야간 낙상의 감소

활동결과 – 3. 위험도 점수 변화 활동 전 활동 후 총점 2300 총점 1120

결론 및 활동의 유지 지속적인 낙상 위험도 감소 활동 진행 낙상 발생분석활동을 통한 지속적인 개선의 추진 직원대상 주기적인 낙상 예방 교육 시행 중장기적 침대 교체 및 시설 보완 추진

감사합니다.