과 목 명 : 임상물리치료 진단실습 담당교수 : 유병규 교수님 제 출 일 : 4월10일 발 표 자 : 권주희 Case presentation3 과 목 명 : 임상물리치료 진단실습 담당교수 : 유병규 교수님 제 출 일 : 4월10일 발 표 자 : 권주희

Case presentation3 병력(History) -50세 남자로 수영을 하며 오른쪽 어깨 전외측(anterolateral)부위에 통증 -의사의 진단 : 충돌 증후군(impingement syndrome) -수영 코치에 의해 제안된 운동프로그램 :견갑골 내전(scapular adduction) ,견관절 신전(shoulder extention) 견관절 회전(shoulder rotation) - 능형근(rhomboid)이 다른 흉견갑근보다 현저하게 돌출 -rest position 에서 견갑골의 내전되어 있음(견갑골의 척추연과 척추의 극돌기 간의 거리가 2와1/4인치, 정상3인치)

증상(Symptom) - 오른쪽 견관절 굴곡 범위는 170º(굴곡시 150~160º 사이 에 견봉에 통증) -견관절 굴곡시 : 견갑골의 외전과 상방회전 감소(완전히 굴곡한 상태에서도 견갑골의 하각은 액와중앙선에 도달할 만큼 충분히 외전과 상방회전 수행하지 못하고 흉부 후면에 위치) -치료사가 수동적으로 견갑골의 외전과 상방회전 시켜주었을때 : 환자는 견관절을 능동적으로 통증없이 완전한 관절가동범위로 굴곡 가능) -적어도 120º의 굴곡은 GH관절에서 일어나며,180º까지 견관절 굴곡을 위해 견흉관절에서의 상방회전이 동반되어야 함

근육 길이와 근력(Muscle length and strength) 전거근 근력 검사 -치료사가 수동적으로 견갑골을 외전시키고 검사 :환자는 중력에 대항하여 검사자세 유지하지 못함 -치료사가 수동적으로 견갑골을 내전시키고 검사 :환자는 자세를 유지, 최대 저항 이겨냄 부적절하게 적응된 근육의 길이 변화로 인한것(길이가 늘어난 전거근을 단축된 자세로 위치시키면 각각의 근절이 과도하게 중첩되어 최대 장력을 발생시키지 못함)

전거근의 근력 검사

환자가 sidelying, prone position에서 오른쪽 견갑골을 외전과 상방회전을 하도록 운동 시킴 결과(Out come) - 환자를 위한 운동 프로그램 환자가 sidelying, prone position에서 오른쪽 견갑골을 외전과 상방회전을 하도록 운동 시킴 환자는 견갑골의 올바른 운동 패턴이 확립될 때까지 견관절을 150~160º범위로 운동하는 것을 피하게 함 목표 : 견갑골의 하각이 액와중앙선까지 도달할 수 있게 하기 위해(견갑골이 상방회전과 외전되게) 이러한 운동 프로그램을 3주간 실시한 후 환자는 더 이상 통증 없이 완전한 범위로 견관절 운동이 가능했고 수영을 다시 시작하였음.

견갑골의 상방회전 견갑골의 상방회전은 상지의 거상에 있어 필수적인 구성성분 승모근의 상부섬유와 하부섬유, 전거근의 하부섬유는 견갑골을 상방회전 시키기 위한 짝힘(force couple)을 형성 이 근육들은 상방회전시 견갑골을 움직이게 하고 이와 동시에 견갑골의 안정성을 유지시켜 삼각근과 극상근과 같은 원위 가동근을 위한 안정된 부착부위를 제공해 줌 전거근은 상방회전에 있어 가장 긴 모멘트팔을 갖기 때문에 가장 효율적

상방회전을 위한 짝힘 -전거근,상승모근, 하승모근 각각의 근육이 각기 다른 내적인 모멘트팔로 작용하고 있으며,이것은 같은 회전방향으로의 토크를 유발하기 위해 결합됨

-근육의 힘선은 견갑골을 전인시키고 상지를 전방으로밀거나 뻗기 동작을 수행 견갑골의 외전근(전거근) -근육의 힘선은 견갑골을 전인시키고 상지를 전방으로밀거나 뻗기 동작을 수행

임상적 관련성(Clinical relevance) 장시간 근육이 신장(근절 길이가 이완 상태보다 더 늘어남)된 상태로 유지시키면 해부학적 길이의 적응이 발생해 근육의 길이 긴장 곡선이 오른쪽으로 이동 신장된 근육과 대조군 근육을 같은 단축 자세에서 검사시 -능동적 불충분은 신장된 근육 내 액틴과 마이오신 필라멘트가 더 중첩되어 대조군에서 더 많은 장력이 발생 길이가 늘어난 근육(근절수가 직렬로 증가됨)을 단축된 자세로 위치시키면 각각의 근절이 과도하게 중첩되어 최대 장력을 발생 못함

해부학적 근육 길이의 적응 -신장된 근육은 더 긴 길이에서 최고 장력을 나타냄. -신장된 근육이 단축 되었을때 정상길이의 대조군 근육보다 더 적은 장력을 발생

Clinical relevance 많은 자세적 변화는 근육 길이 증가와 관련되어 있음 근절이 첨부(근비대)되어 근육의 길이가 늘어나면-정상적인 길이의 근육에서 보다 더 많은 장력 생성할 수 없음 안정 길이(resting length)보다 더 근육의 길이를 길게한 상태에서 수축시(근육이 적응능력 범위 내에서 긴장의 요구도가 많고, 긴장이 크게 발생하는 일상적인 요구가 있게 되면 근육 세포들은 비대) –정상적인 길이에서의 근육만큼 장력 생성 이러한 임상소견은 수축능력(contractile capacity)의 손상으로 인한 근력의 약화가 아닌 부적적 하게 적응(maladap tation)된 근육의 길이 변화로 인한 것임을 제안해줌 *안정길이(resting length)-근육에서 근 조직을 떼어냈을 때 근섬유에 외부의 힘이 작용되지 않은 상태(근육의 장력 발생x)

늘어난 근육의 길이는 관절의 부적절한 정렬과 관련 근육 길이의 변화는 그 근육에 의해 조절되는 관절의 운동을 변화 시킴 Clinical relevance 늘어난 근육의 길이는 관절의 부적절한 정렬과 관련 근육 길이의 변화는 그 근육에 의해 조절되는 관절의 운동을 변화 시킴 교정을 위한 전략은 보다 정상적인 길이로 단축시켜 근육의 수행능력을 증진시키는 것 단축된 범위에서 근육을 사용해 근육에 부과된 부하를 감소시켜야 함

근육의 조절을 향상시켜 그로 인하여 손상 받은 관절이 최적의 범위로 움직일 수 있게 하는 것 치료 목표 근육의 안정 길이(resting length)를 변화시키고, 그 근육이 부착된 분절의 정렬을 교정 근육의 조절을 향상시켜 그로 인하여 손상 받은 관절이 최적의 범위로 움직일 수 있게 하는 것 치료의 초점은 이상적인 근육 길이로 회복하는 것 (PICR을 최적으로 조절하고, 운동하는 동안 최적의 운동학적 조절, 근골격통증을 교정 또는 예방하는데 필요한 요소임) -길이가 적응된 근육은 강해질 수 있기 때문에 근육의 수축능력을 증진시키는 것은 치료의 초점이 아님

참고문헌 운동손상 증후군의 진단과 치료-Shirley A. Sahrmann(정담미디어) Kinesiology of the Musculoskeletal System (정담미디어)