N.D.T (Neurodevelopmental treatment ) 발표자료

Berta → stretching, heating, icing → antagonist muscular strength↑ spasticity↓ → but, spasticity↑, pain↑ → proximal part (shoulder, trunk)의 posture 변화를 시키는 treatment 즉, symmetrical posture를 만들어 주기 시도 → spasticity↑, extension 발생 → relaxation, inhibition를 유발하는 posture 연구 → “handling에 의해 spasticity가 relaxation” Karel은 믿지 않음 (약물요법, 외과적 수술요법 이외에는 감소X / 뇌세포는 한 번 파괴되면 원상복구X) → 직접보고 놀람, 이론화 시키려고 연구 계속함

이론 → 치료 X 치료 → 이론화 → Bobath treatment 발전 다른 여러 이론들 N.D.T Bobath treatment의 적용 → CP, hemiplegia의 treatment에 성공적 사용 Bobath treatment는 CNS 손상의 문제 정상 운동, 정상 반응의 이해 필요

Normal movement (정상 동작)의 용어 * Bobath treatment concept NPRM(Normal Postural Reflex Mechanism) → CPCM(Central Postural Control Mechanism) CPCM의 3가지 요소 ① Postural tone (자세 긴장도) ② Reciprocal innervation (교차 지배/상반 지배) ③ Patterns of movement (운동 패턴) → 3가지가 마치 한 단위처럼 활동, 분리될 수 없다 하나 이상 문제발생 → 다른 둘도 이상이 있는 것처럼 보인다

1. Normal Postural tone (정상 자세 긴장력) 자세 유지를 위해 하나의 근육이 단일작용 X → group으로 작용 Postural tone은 너무 높아도 X, 너무 낮아도 X Muscle의 충분한 tone → stability 추구 - 누워있을 때 : stability 요구 ↓ - 운동시 : 지지를 위해 필요한 stability tone (안정성 긴장력)보다 낮은 tone 요구 수의적인 일상생활동작들 → 운동성과 함께 안정성(stability with mobility)과 안정성과 함께 운동성(mobility with stability)의 상태가 정상범위 내에서 교대로 나타남

Normal postural tone에 영향을 주는 요소 - BOS(Base of support) - COG(Center of gravity) BOS ↑ → postural tone 요구↓, COG가 BOS에 가깝게 위치 → stability↑, mobility↓ BOS ↓ → postural tone 요구↑, COG가 BOS에 멀리 위치 → stability↓, mobility↑ Hemiplegia 환자의 문제점 - Postural tone이 Gravity에 대항해서 동작을 수행할 만큼 높지 X - selective movement를 할 만큼 낮지 X

2. Normal reciprocal innervation (정상 상반/교차 지배) Agonist/Antagonist : 주동근의 긴장도가 증가하면서 원심성이나 구심성으로 움직임과 동시에 길항근이 주동근의 움직임을 허용할 만큼 긴장도를 낮추어 주는 것 → reciprocal innervation Reciprocal innervation으로 인해 자세변화에 따른 근육의 자동적인 적응이 가능하게 하며 주동근과 길항근 사이의 단계적인 조절이 가능해진다 → 주동근이 수축을 한다고 해서 길항근이 한 번에 이완하는 것 X ex> biceps/triceps : 물건을 들어 올릴 때 triceps에 힘 들어간다 → 조절 중추 : CNS

Proximal / Distal : proximal의 안정성이 distal 의 가동성을 가능하게 하고 자세 변화에 따른 근육의 자동적인 적응을 가능하게 한다. Reciprocal innervation에 문제가 생기면 경직이 있는 환자에서는 지나친 고정으로 인해 가동성이 감소되며 실조증 환자에서는 지나친 가동성으로 인해 안정성이 부족하게 됨 → CP, Hemiplegia 환자 : 비대칭성을 수정하기 어려움 ex> 보행 시 : 정상 패턴 – 약간의 비대칭성 반복 CP, hemiplegia – 환측을 한 덩어리처럼 끌면서 이동

3. Patterns of movement (variety of patterns / 패턴의 다양성) Selective movement - 최소의 에너지 → 최대의 움직임 - 운동학 : 모든 joint 분리해서 설명 ADL : complex movement 즉, 여러 joint가 함께 작용하는 것 Movement pattern을 고려하지 않으면 movement를 일으키는 근육의 동원 순서(recruitment order)가 달라지게 되어 비정상적인 패턴으로 동작을 수행하게 된다. ex> 정상인 : proximal 안정/distal 자유로움 → movement CP, Hemiplegia : 과도한 수축, 이완 → 선택성/조절성 ↓ form과 function이 동시에 고려되는 치료를 하게 한다. - form O, function X → reciprocal innervation X - function O, form X → energy 소비 극대화

4. 병적 현상들 1) Tonic reflex (긴장성 반사) - 성인 Hemiplegia : 뇌의 integration(통합) 일부가 풀림 - CP : 뇌의 integration 이뤄지기 전 발생 → spasticity 발생 – 계통발생학적으로 primitive reflex가 다시 나타남 2) 성인 Hemiplegia의 전형적인 자세 - 상지 : 굴근 고정 하지 : ‘positive supporting reflex(양성지지반사)’ → 신근 고정 (→ 계속 자세를 고정 → 밀면 넘어진다 → reflex arc를 통하여 형성된 정보가 모든 근육을 지속적으로 수축시켜 스스로 이완하는 것이 어렵다) cf. positive supporting reaction(양성지지반응) → 적어도 두 개 이상의 고위중추로부터 지배를 받아서 고위중추와 운동감각적인 통합을 이루는 형태로 되어있음 (ex> 촉각자극, 시각, 청각 등의 영향을 받음) → 운동을 자유롭게 허용 → 이동이 가능 → ADL 가능 ** 양성지지반사를 깨뜨리고 양성지지반응을 통해 ADL 가능토록 치료

3) Associated reaction (연합반응)/Associated movement (연합동작) - 둘 다 과잉동작 이지만 서로 차이가 있다 Associated reaction - hypertonus 즉, spasticity를 갖고 있는 사람에게서 tone이 증가되어 나타나는 움직임 ex> hemiplegia에서 많이 볼 수 있다 → 말하려 할 때 상지 or 하지 신전 앉아서 옷 빨리 입으려 할 때 하지 신전 등등 - 피질이 병적인 상태에 있는 것 Associated movement - Normal tone - Normal tone을 갖고 있는 사람에게서 나타나는 과잉동작 - 고위중추의 미성숙 → 정상적인 긴장력하에서 일어나는 과잉동작 ex> 걸음이 불충분한 어린이가 양손을 상후방으로 올리고 걷는 것 → 고관절 신전 충분치 못해 대상작용이 일어난 것 → 성장하면 사라짐

<정상자세 반응패턴의 두 형태> 5. 정상자세 반응패턴 Automatic reaction Primitive reflex 3M 6M <정상자세 반응패턴의 두 형태>

5. 정상자세 반응패턴 1) Primitive reflex - sucking reflex (빨기 반사) - swallowing reflex (연하 반사) - reversal reflex (뱉기 반사) - primary standing (초기 기립) : 반사성 신근긴장 → 수의적인 동작이 아닌 원시 반사에 의한 것 6개월 이후 인간적인 특징들이 나타남 ex> 양측 기립 2) Automatic reaction - righting reaction (바로서기 반응) - equilibrium reaction (평형 반응) ** 18개월 까지는 공통적 → 이후엔 개인차에 따라 다름

5. 정상자세 반응패턴 3) 운동 허용량과 정상자세 반응 일반적으로 righting reaction과 equilibrium reaction 의 발달정도에 따라 어떤 운동의 허용량(tolerance)이 결정된다. 즉, righting reaction과 equilibrium reaction 의 양이 허용하는 범위 내에서 운동이 있을 때는 두려움이 없지만 허용범위를 넘는 상태의 운동을 하려고 할 때는 두려움이 있게 된다 → Associated reaction이 나타난다 정상인 경우에도 두려움이 생기게 되면 Associated movement 이 나타난다 환자의 허용량 범위를 분석 → 허용량 범위를 넘을 시 효과적인 보조를 통해 공포심을 제거 → Associated reaction 나타나지 않게 한다

6. Inhibition system (억제체계) 체표면에서 받은 자극에 대한 억제 - 허용범위까지는 억제가 가능하여 외부반응이 일어나지 않음 - 허용범위를 넘을 시 불괘한 통증 유발 : 보호반응 학습에 의한 억제 - 무엇에 집중하면 다른 감각 작용 X, 집중할 수 있게 하는 것 Reciprocal tonic inhibition (상반성 긴장성 억제) - Hemiplegia 환자 : 길항근 활동이 억제 → 근약화 - 적당한 억제와 적당한 촉진 필요 → 어떻게 억제, 촉진하는지를 학습시키는 것이 목표 → reciprocal innervation는 정상기전이기 때문 (주동근 수축 시 길항근 적절히 억제) Double reciprocal inhibition (이중상반지배) - 건측 강하게 신전 → 환측 강하게 굴곡

7. 평가 - 환자의 변화 상태를 비교 → 끊임없는 평가 → 적절한 치료가능 건측 – 대상성 관찰 - 필요한 것인지 - 적게 할 순 없는지 - 더 좋은 방법은 없는지 파악 → 환측의 잠재능력 획득, 발전시키게 끔 한다 - 원하는 기능이 X → 그 요인을 찾아낸다

7. 평가 감각검사 - 감각자극이 환자의 동작에 어떤 영향을 주었는가 - Hemiplegia : 부분적 감각 결손, 환측 완전무시 등 다양한 형태와 정도의 감각장애 나타남 1) 위치감각 & 동작인지 검사 - 치료사가 환자의 환측 상지를 움직이면서 여러 위치에서 멈추고 건측의 상지를 똑같은 위치로 움직여보라고 한다 ex> 어깨 → 팔꿈치 → 손목 → 손가락 - 하지도 동일 2) 압각, 촉각의 국소성 검사 - 보통 가벼운 촉각보다 압각을 더 잘 느낀다 (가벼운 촉각 – 고개 끄덕이게 하고, 압각 – ‘예’ 대답하게 한다) - 촉각의 국소성 감각 - 분명치 못 할 경우 : 전완 → 상완, 손 → 전완, 근위부를 가리킨다) - 상지보다 하지쪽이 양호하다

7. 평가 3) 입체각 검사 - 입체각이 상실되면 촉각을 느끼더라도 자신이 만지고 있는 물건이 정확히 무엇인지 잘 알지 못한다 - 손, 발바닥, 입안에도 입체각이 있다 자세반응과 근 긴장검사 - 동시 진행적으로 검사하도록 한다 - 정상인 : 정상적인 협조성과 근 긴장성 지님, 자세나 운동변화에 따라 운동에 적절한 크기로 조정 - 환자 : 비정상적인 협조성과 근 긴장성 지님, 경련현상 나타남 앉은 자세에서 체간 앞으로 기울이면 넘어진다 (척추 기립근의 항중력 작용이 일어나지 X) 환측으로 넘어지기 쉽다

8. Bobath treatment Original concept "A concept of treatment based on the inhibition of abnormal reflex activity and the relearning of normal movement, through the facilitation and handling.“ “보바스 치료는 촉진과 핸들링을 통한 비정상 반사활동 억제와 정상동작 재학습에 기본적인 개념을 둔다.” Currently concept "Bobath concept is a problem solving approach to the assessment and treatment of individuals with disturbances of tone, movement, and function due to a lesion of CNS. The goal of treatment is to optimize function by improving postural control and selective movement through facilitation.“ “중추신경계 손상에 의한 긴장도와 동작 그리고 기능장애가 있는 개개인을 평가하고 치료하는 문제해결 접근법이다. 치료 목표는 촉진을 통한 자세조절과 선택적 동작의 향상을 통한 기능을 최적화하는데 있다”

8. Bobath treatment 목적 – 조기에 침상에서 일어날 수 있게 하고, 스스로 자세 근 긴장도를 정상적인 패턴으로 조절하여 가능한 ADL을 독립적으로 수행하게 끔 한다 ‘비정상 패턴 → 정상 패턴’ 바꿔준다 → 근육 강화 X, 과도한 노력 X → 경련성 증가를 유발, 비정상적 연합반응을 광범위하게 불러일으킬 수 있다 반사억제 동작패턴 - 환자의 전신을 붙잡고 수동적으로 비정상적인 패턴을 억제시키는 정적 반사 억제 자세 X → 경련성 감소 but, 자동적, 정상적 운동으로의 발전 어렵다 스스로 비정상적인 반응에 대한 조절이 어렵다 - 치료는 반사억제 동작패턴을 사용하여 능동적&동적으로 한다 - 치료사는 환자가 움직일 때 불필요한 움직임, 전신 경련성 패턴의 발생을 억제 → 지속적인 억제적 조절은 경련성을 경감시키며 환자 스스로 연합반응을 억제할 수 있게 된다(=자율적 억제)

8. Bobath treatment 분리운동을 통하여 경련성을 감소시킨다 - 상지나 하지에 체중 부하 → elbow, knee 분리운동 시킴 - 경련성이 즐어들면 다양한 선택적 패턴의 운동을 시킨다 → 환자의 억제조절 능력↑, 자극에 대한 환자의 역치↑ 핵심부위 조절 - 경련성 패턴을 전면적으로 역전시키는 대신 비정상 패턴 요소들 중 가장 중요한 부위만 변경 → 환측 전체의 경련성 감소 - ‘근위부’가 가장 중요하나 말초부위로 핵심부위 조절이 될 수 있다 → 대표적 : 목, 척추, 견갑대, 골반대 → 체간부 → 팔, 다리의 경련성을 감소시킬 수 있다.

8. Bobath treatment Key point of control(조절점) - purpose of key point of control - inhibiting abnormal muscle tone - break up of abnormal pattern - teaching to the normal sensory and motor control - Central key point : 앞쪽의 Xyphoid process 주위와 뒤쪽의 흉추 7~8번 주위 - Proximal key point : 머리, 어깨, 골반 - Distal key point : 손, 발

9. CP의 중재(치료) 1) 중재의 순서 - handling, preparation, facilitation은 중재과정에서 계속적으로 이루어지는 진행적인 요소 - 세가지는 동시에 일어나며 서로 영향을 미친다 2) Handling - 능동적인 자세조절과 움직임패턴을 촉진하기 위해 사용 - 근위부의 조절점을 촉진할 것인지, 아니면 원위부의 조절점을 촉진 할 것인지는 아동에 긴장 정도에 따라 치료사가 결정한다. - 근긴장도가 낮은 아동들은 원위부 조절점에 입력을 주는 것이 유용 → 치료사의 손과 신체에 의지하고 하는 것을 막는 동시에 아동의 능동적인 움직임을 유발한다. - 근긴장도가 높은 아동들은 근위부 조절점에 입력을 주는 것이 유용

근위부 관절에 주어지는 handling

치료적 handling을 위해서는 다양한 크기의 공, 롤러, 등받이가 없는 긴 의자같은 도구들이 필요할 수도 있다. 이러한 도구들은 치료가사 손과 체간을 효과적으로 사용할 수 있도록 정적 또는 동적 지면을 제공해 준다. Wedge를 이용하여 positioning 한 상태에서 치료사가 아동의 손뻗기를 촉진하기 위해 몸통의 안쪽, 아래 방향으로 압력을 가함

준비와 촉진 - 정상적인 근 수축과 움직임을 촉진하거나 근육을 늘리고 정렬을 갖추기 위해 선별적인 촉각 고유수용성 입력을 이용하는 것이다. ** 고유 수용성 조절(Proprioceptive control) - 운동치료에서 사용되는 외력은 기구와 치료사의 손으로 나눌 수 있 는데 치료에서 손에 의한 움직임의 조절은 proprioceptive control이 라 한다. - 기구 사용은 반복의 회수가 무제한이나 치료 질의 조절은 제한적이 다. 치료사의 손은 반복회수는 제한적이나 치료의 질의 조절은 가능 하다. - 치료 시 자극의 다양한 강도, 움직임의 범위, 방향 등을 지속적 으로 변화를 주어 환자의 신경계가 치료사의 치료 동작에 계속 관심을 기 울일 수 있게 하며 움직임에 관련된 골격근과 그에 따른 구조의 형태 를 정상 동작을 할 수 있는 상태를 만들어주어야 한다.

** 고유 수용성 조절(Proprioceptive control) - 중요한 자극 기술 - weight bearing (체중부하) - pressure, compression (압력) - resistance (저항) - placing and holding (체공과 유지) - tapping (타진)

아동의 준비(preparation)와 촉진

Compression(압축)과 traction(견인)은 준비와 촉진 단계에서 적용되는 것이다. 체간의 큰 근육에 단계적인 압축을 적용하는 것은 안정성과 체간 조절을 증진시키는 효과가 있다. 긴장도가 낮은 아동의 경우 앉은 자세에서 곧은 자세를 유지하도록 체간의 양쪽에 치료사의 손을 위치시키는 것이다. 이 때 그 손은 압축력을 제공하며 체중 지지면 쪽에서의 입력과 함께 아동의 신체에 접촉을 유지하며 아동의 몸통에 안쪽으로 그리고 아래쪽으로 향하는 움직임의 압박을 제공한다

치료사가 중립자세로 앉도록 촉진함

Weightbearing(체중지지)과 weightshifting(체중이동)은 준비와 촉진 과정에서 사용되는 것이다 여러 위치에서 움직이고 공간에서 이동하기 위한 아동의 능력을 촉진시키며 자세정렬을 증진시키는데 목적을 둔다 Creeping(네발기기)을 촉진하기 위한 자세정렬과 체중지지 체중지지는 아동의 신체부위 또는 사지를 바닥, 치료 도구 또는 치료사의 신체와 같은 지면에 접촉을 유지하며 압박을 가하는 것이다. 체중지지를 통해 관절 주위의 동시수축이 이루어지고 근위부의 안정성이 발달하게 된다.

Weightbearing(체중지지)과 weightshifting(체중이동)은 준비와 촉진 과정에서 사용되는 것이다 여러 위치에서 움직이고 공간에서 이동하기 위한 아동의 능력을 촉진시키며 자세정렬을 증진시키는데 목적을 둔다 다양한 자세의 안팎에서 자세 전환을 촉진하기 위한 체중지지 체중지지는 아동의 신체부위 또는 사지를 바닥, 치료 도구 또는 치료사의 신체와 같은 지면에 접촉을 유지하며 압박을 가하는 것이다. 체중지지를 통해 관절 주위의 동시수축이 이루어지고 근위부의 안정성이 발달하게 된다.

긴장도를 억제하며 안는 방법을 교육하기 전에 팔을 잡아 일으키고 있는 어머니의 모습 : 어떻게 잡아주어야 좋은 것인 지 모르고 있는 어머니 억제기법을 이용하여 아동을 안고 있는 어머니의 모습 : 신전이 증가하는 것을 막고 중앙 정위를 증진시키기 위해 고관절을 구부림 → 아동을 다루는 것에 대해 편안함을 느끼는 어머니

어머니에게 옷 입는 방법을 교육하고 있음. 엎드려 누운 자세에서 상지로의 체중지지와 머리조절을 증진시 키며 셔츠를 입히고 있음 어머니가 바지를 입히면서 왼손으로 체중이동을 촉진하고 있음 : 골반을 구부릴 때 척주와 하체 근육이 이완됨을 느낌

치료사의 다리 위로 엎드려 누운 채 상지를 신전시켜 체중을 지지하고있는 모습. 치료사는 아동의 체간에서 촉진 자극을 주고 있음 : 치료사는 체간 굴곡과 머리 조절을 촉진시키고 엎드린 자세에서 팔꿈치로 체중을 지지하던 것을 팔을 편 자세로 체중을 지지하도록 하기 위해 체간 또는 상지대의 근위부 조절점을 이용함 엎드려 눕힌 자세에서 아동의 상지대가 주저앉음. 치료사는 아동의 머리 들기를 촉진하기 위해 흉부근육을 늘림 : 치료사의 손을 아동의 어깨에 펼쳐놓고 흉부근육을 측면적으로 늘리도록 위쪽으로, 뒤로 잡아당겼다.

상완을 신전시켜 엎드려 누운 상태에서 치료사는 한 쪽으로 손 뻗기를 촉진함 :ATNR(Asymmetrical tonic neck reflex)을 억제하기 위해 대칭적 자세를 취하게 한다. 이를 위해 가족에게 손을 뻗거나 가족이 갖고 있는 물건을 두드려 아동의 동기를 유발하면서 정중앙으로 머리가 위치하도록 함 옆으로 누운 자세에서 앉은 자세로의 전환 촉진 : 앉은 자세에서 엎드려 누운 자세로 자세를 전환할 수 있도록 하기 위해 치료사는 아동 신체의 양 측면에 두 손을 올려놓고 골반과 몸통의 조절점을 이용하여 옆으로 누운 자세로부터의 자세전환을 촉진

옆으로 누운 자세로의 구르기 촉진 : 골반 조절점을 이용하여 바로 누운 자세에서 옆으로 돌아눕는 것을 촉진함 앉은 자세에서 양쪽 어깨를 부드럽게 견인하는 모습 : 강직이 상체의 운동조절을 제한하는 경우 상지대를 늘려 체중을 지지하는 면으로 움직일 수 있도록 어깨의 움직임을 촉진해야 함. 아동의 상지를 손목과 손부위에서 잡아주고 외회전 시키면서 간헐적 관절 압박을 동반한 부드러운 견인을 적용함.

장난감을 쥐기 위한 촉진 : 팔 뻗기가 증진되면 손목과 손가락의 원위부 움직에 초점을 둔다. 상체를 통해 체중지지를 하게 함으로써 팔뻗기 동작시의 운동조절능력의 향상을 불러온다. 개조된 유모차에 골반중립자세로 앉아 있는 모습 : 아동이 성장함에 따라 신체 크기에 맞는 보조도구의 구입이 필요하다.

10. Hemiplegia 특징 * Upper Extremity (U/E) - scapular : depression, retraction - shoulder : adduction, internal rot. - elbow : flexion - forearm : pronation - wrist : flexion, ulnar deviation - fingers : flexion * Lower Extremity (L/E) - pelvis : posterior elevation, retraction - hip : internal rot., adduction, ext. - knee : extension - ankle – plantar flex., supination, inversion - toes : flexion

11. Hemiplegia 특징적인 문제점 비대칭적 비정상적인 근 긴장도 마비측으로 체중지지 못함 공포 : 움직이면 tone 증가 → 통증 증가 → 움직임↓ 감각결여 편측 부주의 : weightbearing 문제 실행증 : 운동 조절 수행에 어려움

11. Hemiplegia 특징적인 문제점 Tone - Hemiplegia 환자는 근 긴장도가 변화되고, 감각저하, 지각장애 등으로 중력에 대항하여 적절한 자세 취하지 못하게 되며 환측과 건측의 비대칭성이 나타남. - 비정상적으로 높은 tone을 감소시키는 것을 inhibition - 비정상적으로 낮은 tone을 증가시키는 것을 facilitation Spasticity는 CVA 후 가장 일반적으로 나타나며 선택적 운동이 어려움. Weight bearing - 환측에 weightbearing 하는 것은 tone을 통제하거나 muscle tone 을 normal range로 이동하게 하는데 가장 효과적인 방법이다 - weightbearing 하는 것은 tone을 조절할 뿐만 아니라 proprioception을 통해 hemiplegic side에 sensory input을 줄 수 있고 neglect 에도 도움을 준다 Fear는 sensation의 감소, 지각 또는 인지 문제에 영향을 주며 spasticity에 영향을 주는 준다

11. Hemiplegia 특징적인 문제점 Sensory loss - stereognosis의 소실, kinesthetic awareness, light touch and pressure을 포함. - motor control이 좋다 하더라도 감각소실로 인해 환자의 사지에는 영향을 주지 못할 수도 있음 Unilateral neglect에 영향을 주는 요인 - Sensory loss (감각소실) - cognitive dysfunction (인지기능장애) - visual field deficit (시야결손) 등

12. Hemiplegia 치료의 기초 적절한 자세 편측을 넘어서 weight bearing Trunk rotation 편측을 신장 Shoulder protraction 자극의 신중한 단계 변화

13. Hemiplegia / Bobath 접근의 치료방법 환측 체중 지지 - 손상측으로의 체중지지를 통해 ① 근긴장도를 정상화 ② 고유수용성 감각입력 ③ 환측에 대한 인식 향상, 환측 무시 감소 몸통 회전 : 몸통 회전을 통해 안정성 증진과 정상적인 움직임 촉진 - 다양한 높이에서의 작업 기회를 부여하여 몸통 회전과 함께 상지대와 골반대의 운동성을 증진시키며 손상측으로의 체중지지 기회를 부여함

13. Hemiplegia / Bobath 접근의 치료방법 견갑골 전인 - 견갑골 후인은 상지의 굴곡공동패턴을 유발함 - 견갑골 전인 운동 : 견갑골의 내측면 안으로 손을 넣고 앞쪽으로 당기면서 천천히 팔을 흔들어줌. 이후, 견갑골이 앞으로 당겨오면 그 자세를 몇 초간 유지하는 것을 반복함 느리고 조절된 움직임 - 전체적인 움직임을 억제하고 느리고 조절된 움직임을 위해 팔과 손의 기능적 움직임 훈련 - 상지와 체간의 강직 감소를 위한 RIP(Reflex Inhibiting Pattern) : 견관절 외회전/외전/굴곡, 주관절 신전, 전완 외회, 수근관절 배측굴곡, 손가락 신전/외전, 엄지 외전

13. Hemiplegia / Bobath 접근의 치료방법 골반 전방 기울임 - 골반의 후방 기울임은 하지의 신전공동패턴과 후만증을 유발하여 삼킴을 방해하고 상지의 굴곡패턴을 일으킴 - 치료사는 환자의 환측에 서고 환자의 양 발을 바닥에 바르게 지지하도록 한 후, 환자의 양손이 바닥(신발)쪽을 향하도록 함 ① 하지의 신전 공동작용(synergy)을 억제함 ② 양 하지로의 동일한 체중 지지를 향상시킴 ③ 중력의 도움으로 양쪽 견갑골이 전인됨 ④ 흉추와 목 신전을 촉진함 ⑤ 앞쪽으로 숙이는 것에 대한 공포를 경감시킴

13. Hemiplegia / Bobath 접근의 치료방법 자세반응 촉진 - 균형반응 촉진을 위한 체중 이동 활동 - 체중이동의 단계 : 앞과 뒤 → 오른쪽, 왼쪽 → 대각선 방향 → 몸통 회전 자세 취하기 - 머리와 몸통 : 대칭이 되도록 함 - 상지 : 베개로 받쳐주어 아탈구를 방지하고 전인시킴 - 주관절 : 신전시킴 - 전완 : ①,③ 자세에서 전완은 회외시킴 - 골반 : ① 후방경사를 막기 위해 고관절 밑에 작은 베개를 받침 - 무릎 : 약간 굴곡 - 족관절 : 내번/족저굴곡(plantar flexion) 방지함

13. Hemiplegia / Bobath 접근의 치료방법 침상배치 - 건측만을 사용하고 손상된 측에 대해서 무시(neglect)하는 증상에 대한 환경적 조정 - 환측에서 자극이 주어지도록 배치함 - 단, 비상벨은 건측에 위치하도록 함 옷 입기 - 무릎 사이에 소매 구멍을 놓고 고관절을 앞으로 굽혀 환측 손을 넣음 → 어깨 전인(shoulder protraction)을 통해 상지의 굴곡 공동작용을 억제 시킴 - 손을 깍지를 껴서 마비측 다리를 비마비측 위에 올려 입음. → 양손 사용, 하지의 신전공동작용 억제

13. Hemiplegia / Bobath 접근의 치료방법 감각자극 - 감각재훈련의 진행원칙 ① 시각과 함께 사용 → 촉각-운동지각만 사용 ② 대략적 구별 → 세밀한 구별 ③ 큰 차이 → 작은 차이 ④ 삼차원적 물건 → 이차원적 물건 ⑤ 하나의 물건 찾기 → 여러 개 중 하나 찾기

** Reference - 운동치료학 / 도서출판 대학서림 / 구희서 外 12 / 1995 - 아동작업치료 이론의 틀 / 역자 김영근 - The ciba collection of medical illustrations volume 1 part 2 / ciba원색도해의학총서 편찬위원회 / Frank H. Netter, M.D. / 2000 - 뇌성마비 아동이나 발달지체 아동을 위한 가정치료 지도방법 / 고려의학 / 라보네 예거 / 1990 - 작업치료사를 위한 임상지침서 / 군자출판사 / 박수현, 정병록 /2006 - 각종 제본 도서들.