ESBL 생성 균주의 현황과 검출 임상병리과 미생물계 김미현

Introduction -lactam 제제 - 작용점: penicillin binding protein (PBP) - 4-member ring -lactam 구조 - 작용점: penicillin binding protein (PBP) 세포벽 합성 효소 - 감염증 치료에 가장 흔히 사용 - 대부분의 G(-) rod는 여러 종류의 -lactamase 생성 - 제3세대 cephalosporin 및 monobactam계 항균제 개발 - Extended-spectrum -lactamase (ESBL)

Epidemiology 1983, Germany - the 1st isolate ESBL 생성 균주 (Pai. 1998) KPN: 20-30%, SHV-12, 2a (MC) ECO: 5-10%, TEM-52 (MC) ESBL 생성 E. cloacae from ICU (Lee K, et al. 1998) 병동에 따른 CTX(R) KPN 비율 (1994-5) - ICU, 74%; OPD, 15%; General wards, 36%

Characteristics Plasmid mediated Class A TEM or SHV-type enzymes Imipenem, cefoxitin: not hydrolyzed CTX, CAZ, AZT: hydrolyze Inhibition of activity by -lactamase inhibitors 기존의 항생제 감수성 검사을 이용할 경우 PC, cephalosporin, aztreonam에 감수성인 균주중에 ESBL이 존재할 가능성 --- 임상적으로 내성

Current problem of ESBL 다른 균종으로의 내성 전달 가능성 - E. cloacae 등 Enterobacteriaceae 분리 빈도 증가: 세브란스 병원 CTX (R) K. pneumoniae 1986 6% 1988 19% 1995 43% % ESBL 생성균은 모든 cephem 제제에 내성으로 간주되나, 일부 균주는 종전의 시험관내 감수성 기준으로는 이들 약제에 감수성을 보이므로 정확한 검출이 힘듦

Detection methods Double disk synergy test (Jarlier, 1988) Disk diffusion testing of cefpodoxime Broth dilution method  3 two-fold difference in MICs between a -lactam tested alone and in combination with an inhibitor = ESBL Isoelectric focusing Molecular genetic method PCR-RFLP PCR-immunoassay PCR-hybridization

NCCLS(1999) guideline - disk diffusion 1 Initial screen Confirmatory test Medium MHA MHA Disk conc. CPD 10 g or CAZ 30 g CAZ 30 g or CAZ/CA 30/10 g AZT 30 g or and CTX 30 g or CTX 30 g CRO 30 g CTX/C A 30/10 g Inoculum Standard disk diffusion recommendation Incubation 35C; ambient air, 16-18 hrs

NCCLS(1999) guideline - disk diffusion 2 Initial screen Confirmatory test Results CPD  22 mm A  5 mm increase in a CAZ  22 mm zone diameter for either AZT  27 mm antimicrobial agent tested CTX  27 mm in combination with CRO  25 mm clavulanic acid vs. its zone = suspicious for when tested alone = ESBL production ESBL

CAZ/CA, CTX/CA Disk 준비 Clavulanic acid stock solution: 1000 ug/mL Plate에 CA 10 uL 를 ceftazidime (30 ug), cefotaxime (30 ug) disk에 점적 30분 정도 건조시킨 후 즉시 사용 냉동보관시 수개월간 안정

ESBL 선별기준 및 확인기준

Conclusion ESBL 검출을 위한 선별 검사 및 확인 검사가 필요함 ESBL 선별검사에서 양성인 경우 exclusion factor를 적용하여 확인검사를 시행하면 위양성을 줄일 수 있음 ESBL 확인 검사시 CAZ/CA와 CTX/CA를 동시에 사용하면 위음성을 줄일 수 있음