만성 콩팥병 보존적요법과 투석요법 순천향대학교 부천병원 신장내과 김 진국

진행성 신부전의 병태생리 신손상으로 신원 감소 잔여 사구체 내 압력과 혈류량 증가 사구체 여과율 증가 (과여과) 레닌-안지오텐신 활성화 사구체 여과율 증가 (과여과) 사구체 경화와 세뇨관-간질 섬유화 말기 신질환

압력 ↑

프로레닌 안지오텐시노겐 안지오텐신 I 안지오텐신 II 안지오텐신 II 수용체 혈압 상승 분비 자극 레 닌 알도스테론 혈관 수축 안지오텐신 전환효소 안지오텐신 II 안지오텐신 II 수용체 알도스테론 혈관 수축 염분 저류 혈압 상승

만성 콩팥병의 치료 목표 사구체 여과율의 저하를 막거나 저하 속도를 지연 병발증(superimposed event)에 의한 추가 손상 예방 영양 상태를 잘 유지하면서 요독증에 의한 합병증 감소

만성 콩팥병의 단계에 따른 처치 단계 사구체 여과율 처 치 1 ≥ 90 동반질환치료, 진행지연, 뇌혈관질환 위험요인 감소 단계 사구체 여과율 처 치 1 ≥ 90 동반질환치료, 진행지연, 뇌혈관질환 위험요인 감소 2 60-89 진행 정도를 평가 3 30-59 합병증에 대한 평가 및 치료 15-29 신대체요법 준비 < 15 (투석) 신대체요법 시작 (mL/min/1.73m2 )

(1) 단백뇨의 감소 신 질환 진행에 중요한 예측 인자 심혈관계 질환에 대한 독립적 위험 인자 신 질환의 진행을 억제하고 신 기능을 보호하는 가장 중요한 방법 치료 목표 ; 가능한 범위 내에서 감소 ; 500 mg/day 미만이 이상적

(1) 단백뇨의 감소 ACE 억제제, ARB, 또는 두 약제의 병용, 단백질 섭취 제한 등으로 철저하게 혈압 조절 ACE i ; 여러 연구에서 신장 보호 효과 입증 ARB ; ACE i와 비슷한 효과 입증

프로레닌 안지오텐시노겐 안지오텐신 I ACE i 안지오텐신 II 안지오텐신 II 수용체 ARB 혈압 상승 분비 자극 레 닌 알도스테론 혈관 수축 염분 저류 혈압 상승

ACEi or ARB

(1) 단백뇨의 감소 – ACE i Captopril study ; Captopril 투여 REIN ; Ramipril 투여 Type I DM 단백뇨 환자 (n=409) 말기 신질환으로의 진행을 45% 감소 REIN ; Ramipril 투여 비당뇨 단백뇨 환자 (n=117) 사구체 여과율 악화를 개선 말기 신질환으로의 진행을 50% 감소

(1) 단백뇨의 감소 - ARB IDNT ; Irbesartan 투여 Type 2 DM 환자 (n=1715) 말기 신질환으로의 진행을 24% 감소 RENNAL ; Losartan 투여 Type 2 DM 환자 (n=1513) 말기 신질환으로의 진행을 28% 감소

Change from Baseline in Proteinuria 40 20 Median % change –20 –40 35% Overall reduction p<0.001 –60 12 24 36 48 Months Placebo (+CTx) 762 632 529 390 130 Losartan (+CTx) 751 661 558 438 167 RENNAL Proteinuria measured as the urine albumin:creatinine ratio from a first morning void. Adapted from Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861-869.

Time to ESRD from Doubling of sCr 80 60 % with event 40 20 RR: 30% p=0.013 6 12 18 24 Months Placebo (+CTx) 198 111 48 11 4 Losartan (+CTx) 162 104 43 19 3 RENNAL Adapted from Brenner B. Presented at 16th Annual Meeting of the American Society of Hypertension, San Francisco, CA, USA, May 16–19, 2001.

ACEi와 ARB의 부작용 흔한 부작용은 마른 기침 (9%) 혈관 부종 (0.3%) 고칼륨혈증 신기능 악화

(2) 철저한 혈압 조절 목표 혈압을 낮추면 신 질환의 진행을 보다 지연 기저 단백뇨가 많은 환자에서 더욱 뚜렷함 저염식이와 함께 ACE 억제제, ARB, 이뇨제, 비디하이드로피리딘계 칼슘통로 차단제 등으로 철저하게 혈압 조절

(2) 철저한 혈압 조절 목 표 혈 압 24시간 요단백 1g 이상 : 125 / 75 mmHg

(3) 식이 단백의 제한 요독증에 의한 합병증을 줄이고 신 손상의 진행을 지연 여러 연구에서 신 질환 지연의 증거가 입증 되었으나, 일부 연구에서는 통계적으로는 의미가 없음을 보고 대상 환자의 영양 상태를 반드시 평가하여 영양 결핍이 되지 않도록 주의

만성 신 질환 환자에서 단백식이 처방 단계 단백질 (g/kg per d) 인 (g/kg per d) 1,2 단계 단백 제한 권장 안함 제한 안함 3 단계 0.6 g/kg per d including ≤10 ≥0.35 g/kg HBV 4.5 단계 0.6 g/kg per d including ≤10 or 0.3 g/kg with EAA, KA ≤9 HBV;high biologic value protein, EAA;essential amino acid, KA;Ketoanalogue

(4) 혈당 조절 Type I DM ; 철저한 혈당 조절 → 단백뇨와 미세 알부민뇨 감소 → 미세혈관 합병증도 감소 단백뇨와 미세 알부민뇨 감소 → 미세혈관 합병증도 감소 Type II DM ; 비슷한 결과 철저한 혈당 조절로 신 질환 진행 지연 신 기능에 따른 경구혈당 강하제의 용량 조절이 필요

(4) 혈당 조절 목 표 혈 당 식전 혈당 : 90~125 mg/dL 취침 전 : 110~150 mg/dL HbA1C : < 7 %

(5) 고지혈증의 치료 전신적 동맥 경화증을 촉진 – 심혈관계 합병증과 관련 고지혈증 자체가 사구체 손상을 가속화 고지혈증의 조절이 신 질환의 진행을 막는지에 대한 임상적 증거는 없다 고지혈증에 대한 적극적인 치료로 심혈관계 질환을 예방하고 신질환의 진행을 완화

(5) 고지혈증의 치료 목표 저밀도지단백(LDL) 콜레스테롤 수치 심혈관 질환이 없는 환자 : 130 mg/dL 이하

(6) 빈혈의 치료 좌심실 비대나 확장이 발생하거나 악화 빈혈의 치료로 좌심실 비대, 심부전 및 사망률의 감소를 기대 빈혈이 교정되면 심기능 이외에도 중추신경계, 식욕 및 성기능이 개선되며 권태감이나 피로감 증세도 개선

말기 신부전 환자에서 빈혈과 사망률의 관계 상대적 위험도

(6) 빈혈의 치료 목 표 치 K/DOQI (1997년) : Hb 11~12 g/dL Hct 33~36 % 조혈호르몬의 치료 반응을 충분히 하기 위해 체내 철분 검사 후 같이 투여

(7) 칼슘/인 대사 이상의 치료 고인산혈증에 대한 치료가 가장 중요 ; 혈청 인 농도를 정상화하여 심혈관계, 연부 조직 등의 석회화 예방은 물론 부갑상선 호르몬의 농도를 감소 시키고 저칼슘혈증도 교정 부갑상선 호르몬의 농도를 목표치 정도로 저하

만성 신부전 환자의 칼슘/인 대사 이상의 치료 기준 혈청 인 농도의 목표 3.5~5.5 mg/dL 혈청 칼슘 농도의 목표 8.4~9.5 mg/dL Ca X P 값의 목표 55 mg2/dL2 이하 Intact PTH 농도의 목표 150~300 pg/mL

(8) 병발증에 의한 추가적 신 손상 예방 신 기능을 악화 시킬 수 있는 추가적인 신 손상으로부터 보호 체액 결핍, 요로 감염, 요로 폐쇄, 악성 고혈압, 신독성 약물로부터 피할 수 있도록 주의

신독성 약물 Aminoglycoside β-lactam 항생제 NSAIDs Captopril Sulfonamides 이뇨제 Cyclosporine 방사선 조영제

(9) 흡 연 신 질환이 없는 일반인에서도 흡연을 하면 요단백이 증가하고 미세 알부민뇨의 빈도도 증가 일반인에서 신 질환의 발생이나 진행을 초래하는 독립적인 위험인자 고혈압 환자에서 신기능 저하에 가장 중요한 인자 당뇨병 환자에서도 신 질환 진행에 중요한 인자

(9) 금 연 Type I DM 환자에서 혈압 조절과 금연으로 단백뇨 감소 당뇨병성 신증 환자에서 만성 신부전으로의 진행을 감소 IgA 신증 환자에서 신 질환의 진행을 억제

Smoking and Progression of IgAN Yamamoto; Am J Kidney Dis 2010

(10) 비만의 치료 비만 : 단백뇨의 원인으로 보고 국소성 분절성 사구체 경화증(FSGS)이나 단순한 사구체 비대 ; 단백뇨는 심하지만 혈중 알부민의 감소가 없고 고지혈증도 경미하며 부종도 없다 체질량 지수(BMI)가 증가하면 단백뇨나 신부전 빈도가 증가

(10) 비만의 치료 체중 감량 : 체중 감량으로 단백뇨 감소 체질량 지수 18.5~24.9 kg/m2 식이 조절 : 총 지방이나 포화 지방 섭취 ↓ 운동 요법 : 유산소 운동으로 하루 30분 이상 1주에 4~5회 권장

만성 신 질환 치료 지침 저단백식이와 ACEi / ARB 투여로 단백뇨 감소 저염식이와 철저한 혈압 치료 철저한 혈당 조절 고지혈증의 치료 빈혈 치료 칼슘/인 대사 이상의 치료 병발증에 의한 추가적 신손상 예방 금연, 비만 예방 및 규칙적 운동

잠시 쉬어 가는 시간 !!

투석치료 시작의 적응증 지속되는 식욕감퇴, 구역 및 구토 조절되지 않는 폐부종과 체액과다 요독성 심낭염 중증의 뇌병증 또는 말초신경병증 임상적인 출혈 조절되지 않는 고혈압 영양결핍 조절되지 않는 고칼륨혈증 조절되지 않는 대사성 산증

신대체요법의 사전 준비 만성 콩팥병 4단계 환자들을 대상으로 교육 보호자와 함께 신대체요법의 방법과 장단점 설명 후 선택하도록 독려 의사, 간호사, 사회사업가 등과 공동으로 접근 결정된 방법에 따라 사전 준비

혈액투석의 사전 준비 투석에 필요한 혈로(vascular access)를 확보 투석이 고려되는 시기보다 4~8주 전에 수술 환자 특성에 따른 혈로 선택 자연동정맥루 (native AV fistula) 인조동정맥 이식 (synthetic AV graft) 터널용 커프도관 (cuffed tunneled catheter)

자연 동정맥루 (native AV Fistula)

인조 동정맥 이식 (synthetic AV graft)

Perm catheter J V C

복막투석의 사전 준비 투석에 필요한 도관을 삽입 삽입 후 바로 사용도 가능 : 유출 위험성 증가 투석에 필요한 도관을 삽입 삽입 후 바로 사용도 가능 : 유출 위험성 증가 투석이 고려되는 시기보다 2~4주 전에 미리 피하이식(implantation) 후 필요 시 사용 : 유출 위험성 감소

복막투석 - 도관과 커프

복막투석 도관 피하이식 (implantation)

투석의 원리 투석이란 반투막을 사이에 두고 확산과 초여과에 의해 용질과 수분이 이동되는 것 확산 : 농도차에 의해 용질(노폐물) 제거 초여과 : 압력차에 의해 과다한 수분 제거 대류 : 초미세여과가 일어나면서 수분 속에 녹아 있는 용질(노폐물)이 수분에 이끌려 이동

투석의 원리 (확산:Diffusion) 막 막 t=0 t=equilibrium 노폐물

투석의 원리 (초여과 : Ultrafiltration) 막 막 t=0 t=later 노폐물

투석의 원리 (대류 : Convection) 막 막 t=0 t=later 노폐물

혈액투석 구성 요소 혈액 투석용 기계 투석기 (필터) 혈액연결관 투석액 정수시스템 항응고제

혈 액 투 석

항응고제 혈액이 체외로 노출되면 응고기전이 활성화 혈액응고를 예방하여 투석을 효과적으로 유지 헤파린 : 가장 많이 사용 항트롬빈 III 와 결합하여 응고작용 억제 반감기는 30~120분 투석 종료 전 30~60분 전 투여 중단 주된 부작용은 출혈

항응고제 헤파린 사용 금지 현재 출혈이 있거나 출혈의 위험성이 높은 경우 최근에 수술을 받은 환자 헤파린으로 인한 부작용이 있는 환자 저분자량 헤파린 : 출혈의 위험이 있는 환자에서 사용 할 수 있으며, 반감기가 길어 투석 시작 시 한 번만 투여

혈액투석량의 결정 혈액투석량이란 혈액투석으로 제거되는 노폐물의 양으로 투석치료의 적절성을 평가 Kt/V 와 요소감소비(URR; urea reduction ratio) 주 3회, 1회 3~5시간 혈액투석을 하며 잔여신기능이 아주 적은 경우 : 투석치료가 적절하기 위해서는 Kt/V 1.2 또는 URR 65% 이상 최소한 월 1회 정기적으로 평가

Kt/Vurea K : 혈액투석기의 청소율 t : 투석 시간 V : 체내 요소 분포 용적 Kt : 청소된 용적

URR URR = 투석 전 BUN - 투석 후 BUN X 100 투석 전 BUN 예제) 투석전 BUN 100 mg/dL, 투석후 BUN 30 mg/dL URR ?

혈액투석의 합병증 저혈압 근육경련 오심, 구토 투석불균형증후군 부정맥 아나필락시스 반응

저혈압 투석 환자의 약 20~30%에서 발생 원인 체액의 결핍 세포 외에서 세포 내로의 체액이동 투석액의 높은 온도로 인한 혈관확장 근육 내로의 혈액의 격리(sequestration) 투석 중 음식물 섭취로 내장혈관으로 혈액의 울혈 교감신경 장애로 인한 혈관 수축능력 장애

저혈압의 치료 투석 간 체중 증가를 최소화 등장액이나 고장액 식염수, 고농도 포도당 투여 투석액의 온도를 낮추어 혈관수축을 유도 투석 중에 음식 섭취 제한 투석 중에 초여과 속도를 조정 투석 동안 투석액의 나트륨 농도를 조정

복 막 투 석 복강 내에 2L의 복막 투석액을 넣어 복막의 모세혈관 내의 혈액과 투석액 간의 농도 차이로 노폐물과 과잉수분을 제거

복막의 특성 복막의 표면적 : 1~1.2 m2 복막 모세혈관의 내피세포에 분포하는 구멍 극소공 : 반지름 0.8 nm, 수분만 이동 소공 : 4~6nm, 요소, 크레아티닌, 나트륨, 칼륨 이동 대공 : 20~40nm, 단백질과 같은 큰분자 이동

지속적 외래 복막투석 1.5~3.0 L 주입 한번에 4~8시간 체류 하루 4번 교환 지속적으로 24시간 투석 (CAPD; continuous ambulatory peritoneal dialysis) 1.5~3.0 L 주입 한번에 4~8시간 체류 하루 4번 교환 지속적으로 24시간 투석

자동복막투석 (APD; automated peritoneal dialysis) 자는 동안 기계(cycler)가 집중적으로 투석 낮 시간에 복막투석액 교환이 어려운 경우에 유용

복막 투석 방법 지속적 외래 복막 투석 자동 복막 투석

복막액의 삼투 물질 포도당 : 안전하고 값이 싸며 열량이 있다는 장점이 있으나, 고혈당, 지질대사 이상, 비만이 나타날 수 있으며 장기적으로는 후기당산화물 등에 의한 복막 손상을 유발 아미노산 : 영양결핍 환자에서 단백질을 보충 아이코덱스트린 : 등장성의 포도당 중합체로서 12시간까지도 삼투작용에 의한 초여과 유지

복막투석의 적절도 환자의 청소율 = 복막의 청소율 + 잔여신기능에 의한 청소율 목표 청소율 : 주당 Kt/V 2.0과 주당 크레아티닌 청소율 60 L/1.73m2 적절한 투석이 이루어지지 못하면 요독증상이 나타나고 단백섭취가 줄어들며 사망률 증가

복막투석의 합병증 복막염 복막도관 감염 : 출구감염, 터널감염 복벽 탈장 투석액의 유출(leaks) 투석액 주입 및 배액의 기능 이상

복막염 진단 복막 염증의 증상과 징후 탁한 투석액, 투석액 내 백혈구수 증가 (>100/mm3) 및 다형핵백혈구 50% 이상 투석액의 그램 염색 또는 균배양 검사에서 원인균 증명 세 가지 기준 중 두 가지 이상 만족하면 진단

복막염 발생경로 : 투석용 도관을 통해서 도관 내로 감염되는 경우가 가장 흔하며 도관 주위 틈새를 통해서, 장의 벽을 통과해서, 혈행성으로, 여성의 경우에는 질을 통해서도 감염 증상 : 복통, 오심, 구토, 오한, 발열 75% 정도에서 복부에 압통이 동반

복막염의 원인균 표피포도알균(Staphylococcus epidermidis) : M/C ( 30-40 % ) 황색포도알균(Staphylococcus aureus), 사슬알균(Streptococcus species), 대장균(Coliforms), 녹농균(Pseudomonas) 등 드물게는 결핵균이나 진균에 의해서도 발생

복막염 치료 복막염이 의심되면 1세대 세팔로스포린에 ceftazidime을 함께 사용 이후 배양된 균의 감수성 결과에 따라 교체 잔여신기능이 있는 경우에는 가능한 한 아미노그리코사이드 사용은 회피 Vancomycin은 methicillin 내성균에 사용

복막염 치료 원인균과 복막염의 중등도에 따라 기간 결정 표피포도알균 감염은 보통 14일간 치료 다른 대부분의 원인균은 3주간 치료 복막의 변화는 대개 일시적 심한 복막염 이후나 수차례 반복되는 복막염의 결과로 복막의 섬유화 초래

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