HIV & AIDS by WHO 36.9 [34.3–41.4] million people living with HIV at the end of 2014 1.2 [1.0–1.5] million people died from HIV-related causes globally 2.0 [1.9–2.2] million people becoming newly infected with HIV in 2014 globally. Sub-Saharan Africa is the most affected region, with 25.8 [24.0–28.7] million people living with HIV in 2014. Also sub-Saharan Africa accounts for almost 70% of the global total of new HIV infections. It is estimated that currently only 51% of people with HIV know their status. In 2014, 14.9 million people living with HIV were receiving antiretroviral therapy (ART) globally, of which 13.5 million were receiving ART in low- and middle-income countries. The 14.9 million people on ART represent 40% [37–45%] of people living with HIV globally.

AIDS is a sexually transmitted disease environment : community-acquired - urban - developing countries host : sexually active persons - 10-20s of age - single people of both sexes - risk groups : commercial sex workers, the military, truck drivers and sailors - low socioeconomic status - no difference in sex - mother-to-children transmission organism : conventional and other sexually transmitted agents AIDS는 기본적으로 sexually transmitted disease이므로 모든 역학이나 예방법이 다른 STD와 다를 바가 없다. 즉 주로 community-acquired infection이며 드물게 혈액이나 체액으로도 전파된다 ( syphilis). 후진국에서 많으며, 도시에서 많은 특징이 있다. 후진국에서 도시화에 따라 먼저 남성이 도시로 유입되며 대개는 독신으로 가게 된다. 이에 따라 매춘이 발생하고 이 수요를 따르기 위해 독신 여성이 다시 유입되는 과정을 밝는다. 감염되는 사람은 20세 전후로, 선진국에서나 아주 후진국에서는 10대에서부터 시작하여 유교 문화권의 엄격한 나라에서는 이보다 조금 늦게 생긴다. 위험군이라고 STD가 많이 생기는 사람들로, 향락산업종사자, 군인, 트럭 운전사와 선원들이다. 운전사나 선원들은 자기가 사는 지역에서 벗어나면서 사회의 ‘억제’로부터 벗어나면서 방종하는 경향이 있기 때문이며 어느 정도 경제력도 갖게 되기 때문이다. 국내에서는 운전사가 큰 위험인자는 아니지만 아프리카의 경우 국가 사이를 다니는 운전사의 경우는 AIDS의 위험 인자이다. - 성별 차이가 없음. 남성이 먼저 침범되지만 남성의 상대가 여성이므로 시간이 지나면 1:1의 비를 띠게 된다. 성행위의 대상이 되는 여성은 출산이 가능하다는 의미이기에 여성이 많이 감염되면 다음 단계는 감염된 신생아가 많아진다는 의미이다. 원인균 : 기존에 성병 (veneral disease)라고 알려졌던 gonorrhea, syphilis, chancroid, herpse simplex type II외에 의미를 조금 더 확대해서 다양한 성행위로 전파되는 모든 질환을 포함한다 (sexually transmitted diseases).

mode of transmission

from 3% in 1985 to 31% in 2005.

HIV감염 내국인 발생 및 사망추이(1985~2011)

국내 HIV 감염자의 연령, 성별 남성: 93명/100명 HIV 환자

이성간 성접촉 동성간 성접촉 수혈/혈액제제 (혈액제제) (국내수혈*) (국외수혈) 수직감염 마약사용자 누적 HIV감염 내국인 감염경로별 현황(1985~2011.12) (단위:명) 구   분 계 남자 여자 감염인수 백분율(%) 6,964 100.0 6,393 571 이성간 성접촉 동성간 성접촉 수혈/혈액제제   (혈액제제)   (국내수혈*)  (국외수혈) 수직감염 마약사용자 4,175 2,732 46 (17) (16) (13) 7 4 60.0 39.2 0.7 (0.2) (0.2) (0.2) 0.1 0.0 3,614 2,732 40 (17) (11) (12) 3 4 56.5 43.7 0.6 (0.3) (0.2) (0.2) 0.0 0.1 561 0 6 (0) (5) (1) 4 0 98.2 0.0 1.1 (0.0) (0.9) (0.2) 0.7 0.0

human immunodeficiency virus . retrovirus a single strain RNA virus mean HIV replication rates of 109 to1010 virions per day: high frequency of mutation HIV-1 phylogeny according to the env gene variation M group : subtype A, H, G, C, B, D, E, F HIV-2 40-50% homology in nucleotide sequence west Africa non-pathogenic or slow progression to AIDS human T-lymphocyte tropic virus I, II, III에서 III가 현재의 HIV 1으로 이름이 바뀜. RNA virus이며, 그만큼 변이가 잘 일어난다는 의미이다. mean HIV replication rates of 109 to1010 virions per day로 매우 빠르게 증식한다는 것이 밝혀졌다. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, Chen W, Leonard JM, Markowitz M. Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV infection. Nature 1995;373:123-126 Wei X, Ghosh SK, Taylor ME, et al. Viral dynamics in human immunodeficiency virus type 1 infection. Nature 1995;373:117-122 이는 다시 말하면, 바이러스 증식을 막을 수 있는 약제가 있다면, 효과가 빠르게 나온다는 것을 의미한다. 실제로 현재의 HAART로는 2주 이내에 바이러스 농도를 검사 수준 이하로 줄일 수 있다. 또한 빠른 증식은 그만큼 변이가 쉽게 일어난다는 것을 의미한다. RNA 바이러스는 불안정성이 높으므로 증식 속도가 빠를수록 변이의 가능성은 높아진다. - HIV 1도 genotype에 따라 다시 분류하면 각 아형마다 지역이 달라 전세계적인 역학을 관찰하는데 도움이 된다. - HIV-2 는 주로 서부 아프리카에 많이 발생하며, HIV-1에 비해 서서히 진행한다고 알려졌다. 최근 논문에서 10간 경과를 관찰했을 때, 감염자와 비감염자 사이에 사망률에서 차이가 없다고 한다.

Dynamics of HIV virus Daily Production of Virion: ~1010-1011 / day

Natural history of HIV infection

Relationship between levels of virus and rates of disease progression the measurement of serum or plasma levels of HIV RNA has become an essential component in the monitoring of patients with HIV infection. Measurements of plasma HIV RNA levels should be made at the time of HIV diagnosis and every 3 to 4 months thereafter in the untreated patient. Kaplan-Meier curves for AIDS-free survival stratified by baseline HIV-1 RNA categories (copies per milliliter) Mellors JW et al: Science 272:1167, 1996

Diagnostic methods of HIV infection Antibody detection ELISA/EIA : screening test - sensitive & specific - but, (+) predictive value is low in low-risk population Western blot : confirmatory - p24, gp41, gp120/160 중 2개 이상이면 (+) - Intermediate → repeat 4-6 weeks later - 하나도 검출 안되면 (-) → ELISA false(+) 가능성 Viral antigen detection - acute retroviral syndrome or newborns and infants - p24 Ag capture assay : AHS의 screening에 이용 Virus detection - Culture - PCR

Acute HIV Syndrome occurred in 30-60% (probably 100%) onset : 1-6 weeks after exposure to HIV virus clinical manifestations of primary HIV infection fever (96%) thrombocytopenia (45%) lymphadenopathy (74%) leukopenia (38%) pharyngitis (70%) elevated transaminases (21%) erythematous maculopapular rash(70%) decreased CD4/CD8 ratio (due to increased CD8) nausea/vomiting (27%) diarrhea (32%) hepatosplenomegaly (14%) arthralgia/myalgia (5%) 선진국에서 발생한 환자와 개발도상국에서 발생한 환자에서 증상의 차이가 있다는 보고가 있으며, 대부분 선진국에서 연구되어 이들 결과를 보면 아래와 같은 빈도로 증상이 나타난다. 또한 연구 방법에 따라 전향적인 연구에서는 모든 환자에서 acute HIV infection의 증상이 나타났다고 하며, 후향적 연구에서는 50%정도라고 한다. 이런 결과로 판단하면, 대부분 환자에서 증상이 생기기는 하지만 심하지 않기에 ‘감기’ 정도로 여기기 때문에 50%정도만이 기억하고 나머지는 기억 못하는 것으로 생각된다. 증상은 서양인들이 이전에 많이 보았던 primary EBV infection 즉 infectious mononucleosis와 유사하다. 인두염의 증상이 많이 동반되고, 일부 환자에서 AIDS때 나오는 증상들이 나오기도 한다 ( opportunistic infection까지도). viral load를 보면 acute HIV때 terminal illness와 유사할 정도까지 높게 올라가므로 이해가 되는 사항이다.

1993 surveillance definitions of AIDS (category C; AIDS-indicating diseases) Bacterial infections, multiple organisms or recurrent* Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs, esophagus Cervical cancer, invasive Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary Cryptococcosis, extrapulmonary Cryptosporidiosis, chronic intestinal (>= 1 month's duration) Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen, or nodes) Cytomegalovirus retinitis (with visual loss) Encephalopathy, HIV-related Herpes simplex, chronic ulcer(s) (>=1 month's duration) bronchitis, pneumonitis, esophagitis Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary Isosporiasis, chronic intestinal (>1 month's duration) Kaposi's sarcoma : HHV-8 다음과 같은 임상상이 있으면 AIDS라고 정의한다. 현재는 HIV혈청 검사가 되므로 HIV감염이 Western blot으로 증명되어야 한다.

Lymphoid interstitial pneumonia and/or pulmonary lymphoid hyperplasia Lymphoma, Burkitt's Lymphoma, immunoblastic Lymphoma, primary, of brain M. avium complex or M. kansasii, disseminated or extrapulmonary Mycobacterium tuberculosis, any site (pulmonary or extrapulmonary) Mycobacterium, other species or unidentified species, disseminated or extrapulmonary Pneumocystis carinii pneumonia Pneumonia, recurrent Progressive multifocal leukoencephalopathy : JC virus Salmonella septicemia, recurrent Toxoplasmosis of brain Wasting syndrome due to HIV

relationship of CD4 counts and most frequently occurring infections CD4 count opportunistic infections 350 recurrent oral, vaginal or esophageal candidiasis -200 tuberculosis (mostly pulmonary or lymph nodes) Herpes zoster oral hairy leukoplakia bacterial infections (S. pneumoniae, H. influenzae)* chronic pelvic inflammatory disease carcinoma of the cervix * USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus: a summary. Ann Intern Med 124:349-61, 1996 Ann Intern Med 1999 CD4 수의 임상적 의미는, 환자의 경과를 대체적으로 보는데 도움이 되는 것이며 따라서 이에 따라 기회감염의 발생을 예측할 수 있게 한다. 따라서 예방약을 선택할 수 있다. 왼족이 CD4 수, 다음 column이 기회 감염 종류, 3번째 column이 예방약이다. cd4수가 200이상에서는 특별히 사용하는 것은 없지만, 정상인도 하는 에방 접종은 하는 것이 좋고, 결핵에 대해서는 한국이 위험이 높기에 예방을 고려한다. isoniazid내성이 많은 지역에서는 rifampin을 권하기도 한다.

tuberculosis (extrapulmonary) Herpes simplex Kaposi's sarcoma Lymphoma 200 P. jiroveci pneumonia -100 tuberculosis (extrapulmonary) Herpes simplex Kaposi's sarcoma Lymphoma 100 T. gondii encephalitis Histoplasma capsulatum 50 MAC CMV retinitis candida Cryptosporidiosis Progressive multifocal leukoencephalopathy HIV encephalopathy (AIDS dementia complex) Wasting syndrome 0 death CD4 count에 따라 발생하는 기회감염의 종류와 이를 예방하기 위한 약제. 그러나 HAART가 시행되면서는 CD4 count가 대개 200/mm3이상이 되므로 이런 에방 요법이 필요한가에 대해서는 다시 생각하는 것이 좋다.

Oral Thrush

Recommendation for HIV Treatment http://aidsinfo.nih.gov/guidelines 2015

Reverse transcriptase inhibitors: NRTI (nucleosides, nucleotides) Targets of HIV Therapy Integrase Inhibitors Entry Inhibitors: Fusion, CD4, CCR5 CXCR4 Nucleus RNA Protease DNA Reverse transcriptase HIV CD4+ T-Cell Reverse transcriptase inhibitors: NRTI (nucleosides, nucleotides) NNRTI Protease inhibitors

Recommended Initial ART Regimen for All Patients

Monitoring of Tx. HIV-RNA level (most good) CD4+ T cell count : HIV의 증식 정도와 CD4+ cell 파괴 속도를 반영 CD4+ T cell count : 현재의 면역계 상태를 반영

HIV 감염 예방 모든 헌혈 혈액에 대하여 HIV에 대한 항체검사를 시행 성관계에 의한 전파의 예방 – 콘돔 등 마약중독자 – 주사기를 같이 사용하지 않도록 교육 HIV에 감염된 가임 연령의 여성 → 예방적 화학요법(zidovudine) 의료행위중의 감염 → 즉시 antiHIV drugs 투여(감염 위험성을 79% 예방) (but, 성관계로 인한 HIV 감염에는 그 효과가 인정되고 있지 않다.)