7장 정신분열증

목 차 주요증상과 임상적 양상 정신분열증의 역사 정신분열증의 원인 정신분열증의 치료 정신분열증과 유사한 정신증적 장애

제1절 주요증상과 임상적 양상 1. 진단기준과 주요증상 진단기준(p. 273) Schizophrenia: 망상, 환각, 혼란스런 사고 언어를 비롯 여러 부적응적 증상 나타내는 정신장애 진단기준(p. 273) 핵심적 증상(A) 경과기준(B, C) 배제기준(D,E,F)

정신분열증의 주요 증상 망상 환각 와해된 언어 와해된 행동 음성증상 양성증상

정신분열증의 주요 증상 망상 (delusion) 자신, 세상에 대한 잘못된 강한 믿음 피해망상(persecutory delusion) 과대망상(grandiose delusion 관계망상(delusion of reference 애정망상(erotic delusion 신체망상(somatic delusion 환각 와해된 언어 와해된 행동 음성증상 양성증상

정신분열증의 주요 증상 망상 환각 (hallucination) 현저하게 왜곡된 비현실적 지각 환청, 환시, 환후, 환촉, 환미 와해된 언어 와해된 행동 음성증상 양성증상

(disorganized speech) (grossly disorganized behavior) 정신분열증의 주요 증상 망상 환각 와해된 언어 (disorganized speech) 와해된 행동 (grossly disorganized behavior) 비논리적, 지리멸렬, 혼란된 언어 사고장애, 논리적 발화 곤란 상황에 부적절한 행동 긴장성 운동행동 음성증상 양성증상

정신분열증의 주요 증상 망상 환각 와해된 언어 와해된 행동 적응적 기능 결여 상태 정서적 둔마(affective flattening) 무언어증(alogia) 무욕증(avoliation) 뇌 구조적 변화, 유전적 소인과 관련 지적 기능 저하, 경과 나쁜 편 음성증상 (negative symptom) 양성증상

정신분열증의 주요 증상 망상 환각 와해된 언어 와해된 행동 음성증상 양성증상 (positive symptom) 망상, 환각, 와해된 언어와 행동 뇌 과도한 dopamine수준으로 유발 약물치료 용이, 경과 좋은 편

1-2. 정신분열증의 하위유형 하위유형 망상형 해체형 긴장형 감별 불능형 잔류형

1-2. 정신분열증의 하위유형 하위유형 망상형 해체형 긴장형 잔류형 감별 불능형 paranoid type 하나 이상의 분명한 망상, 빈번한 환청 경험 음성 증상 없고 인지적 기능 손상 적음 피해, 과대 망상 흔함 불안, 분노 등 강한 정서적 표현, 논쟁, 공격적 행동 사회적 스트레스 관련, 비교적 예후 양호

1-2. 정신분열증의 하위유형 하위유형 망상형 해체형 긴장형 잔류형 감별 불능형 disorganized type 다양한 음성 증상: 와해된 언어, 행동, 정서적 둔마, 부적절한 감정표현 등 현저한 인지적 기능 손상, 부적절한 행동 일상생활 수행 심각한 장해

1-2. 정신분열증의 하위유형 하위유형 망상형 해체형 긴장형 잔류형 감별 불능형 catatonic type 강직증, 부동증 등 부적절한 자세, 극단적 거부증 상동증적 운동(stereotypic behavior) 반향언어(echolalia), 반향동작(echopraxia)

1-2. 정신분열증의 하위유형 하위유형 망상형 해체형 긴장형 잔류형 감별 불능형 undifferentiated type 망상형, 해체형, 긴장형 어떤 유형에도 속하지 않음. 혼합형

1-2. 정신분열증의 하위유형 하위유형 망상형 해체형 긴장형 잔류형 감별 불능형 residual type 정신분열 증상 약화된 상태로 지속 과거 활성기 이후 현재 현저한 양성 증상 없이 음성증상 2개 또는 약화된 양성 증상 지속

1-3. 역학적 특성 평생유병률: 0.5~1.0%(우리나라 0.4%, 1985) 연간발병율 10,000분의 1(매년 4,000명 발생) 10대 후반~30대 중반 발병 남자: 15~24세, 여자 25~34세 다수 과거 긴장형> 근래 망상형 증가

제2절 정신분열증의 역사 최초진단: Kraepelin(1899), 조발성 치매 청소년기 발병, 인지기능 퇴화되는 기질적 장애 정신분열증 명칭 최초사용: Bleuler(1923) 시기, 인지 퇴화의 비타당성 지적 뇌의 기능적 분리(spl itting) 강조 1차 증상: 연상, 정동, 양가성, 자폐증 2차 증상: 망상, 환각 포괄적 11가지 1급증상: Schneider(1959) DSM-Ⅳ: 동질 집단으로 분류하려는 노력 지속 하위유형에 따라 원인, 예후, 치료법 차이

제3절 정신분열증의 원인 1. 생물학적 요인 유전적 요인의 강력한 영향 지적 친족 유병률(%) 직계 부모 4.4 양부모정신분열 36.6 형제자매 8.5 3촌이내 삼촌,고모,이모 2.0 양부모 비정신분열 8.2 조카,조카딸 2.2 한 부모 정신분열 13.8 손자,손녀 2.8 이성이란성쌍둥이 5.6 의붓형제자매 3.2 동성이란성쌍둥이 12.0 4촌 2.9 일란성쌍둥이 57.7 일반인 0.86 자녀 12.3

제3절 정신분열증의 원인 1. 생물학적 요인 뇌의 구조적 이상 정상인보다 뇌실 크고, 뇌 피질 양 적음(p. 281) 뇌의 기능적 이상 전두엽 신진대사 저하(심리적 과제 수행시 현저) : 주변 환경 신속, 효율적 대처↓ 뇌 반구 비대칭성, 좌반구 과도한 활동 부적절한 자궁 내 환경, 출생 시 이상, 기타 원인에 따른 중추신경계 손상 등 도파민(dopamin) 가설세로토닌-도파민 가설

3-2. 심리적 요인 인지적 입장: 주의장애 초점 정신분적적 입장 주의(attention) 기능 손상, 정보처리 혼란 망상형, 급성: 주의 폭 확대, 외부자극 예민 비망상형, 만성: 협소, 자극 포착 곤란, 수행 저하 전두엽 피질 기능 이상 관련 연구 진행 정신분적적 입장 Freud : 외디푸스 갈등, 결손 갈등 부정, 투사자아기능 퇴행(외부단절,철수) Federn(1952): 자아경계의 붕괴 Klein(1932): 대인관계이론, 생애 초기 관계 문제 Mahler(1952):초기 발달경험(모와의 분리-개별화 실패)

3-3. 가족관계 및 사회환경적 요인 부모양육태도, 가족간 의사소통, 부모의 부부관계 등 이중구속이론(double-bind theory) 부모의 이중적 의미의 의사소통, 상반된 의사전달 동일 사안에 상반된 의사 or 부모 상반된 의견 표현된 정서(expressed emotion) 많은 갈등 , 강렬한 부정적 감정 표출, 비판적, 과도한 분노감정 표출, 과도한 간섭 등 편향적 부부관계, 분열적 부부관계 사회적 유발설: 낮은 사회계층의 스트레스, 좌절 사회적 선택설: 부적응적 증상으로 낮은 계층으로 이동된다는 점 지적

3-4. 취약성-스트레스 모델 스트레스 감소 병전기능 수준 회복 정신분열증의 취약성 요인(p.288) 개인의 취약성 정신분열증의 발생 개인의 반응특질 부모의 양육방식 심리사회적 요인 유전자 이상 뇌신경 이상 생물학적 소인 물리생물학적 스트레스 (병균침입, 화학물질) 심리사회적 스트레스 (생활사건, 천재지변 등) 환경적 스트레스 스트레스 감소 병전기능 수준 회복 정신분열증 환자 80% 현저히 호전, 40% 재발 않는 보고 정신분열증의 취약성 요인(p.288)

제4절 정신분열증의 치료 입원 및 약물치료 전기충격치료 양성증상 완화: 향정신병 약물 처방 음성증상 개선: clozapine, remoxapride, resperidone 등(clozapine 제외, 대부분 도파민 억제제) 근육긴장, 안전부절, 침흘림 등 부작용 Bernstein(1983)의 항정신병 약물구분 항정신병 약물: 흥분성 증상 진정 항결핍성 항정신병 약물: 결핍성 증상 호전 항생산성 항정신병 약물: 양성증상 억제 전기충격치료

제4절 정신분열증의 치료 약물(증상 완화)+심리치료(사회적 재적응) 심리치료: 의미 있는 관계 형성 행동치료적 기법: token economy 법 등 사회적 기술 훈련, 인지재활훈련, 자기지시훈련 등 집단치료 가족재교육: 효과적 의사소통, 건강한 감정 표현 등 직업치료 낮병원, 지역사회 정신건강센터, 그룹 홈 등

제5절 정신분열증과 유사한 정신증적 장애 1. 정신분열형 장애(schizophreniform d/o) 제5절 정신분열증과 유사한 정신증적 장애 1. 정신분열형 장애(schizophreniform d/o) 정신분열증과 동일한 임상증상, 6개월 이하 정신분열증 증상 출현 후, 6개월 전 회복 현재 증상 지속, 6개월 경과되지 않은 경우 특징: 정서적 스트레스 선행, 급성발병, 병전 상태 비교적 양호, 완전 회복 평생유병률: 0.2%, 연간유병률: 0.1% 정신분열형 장애 진단 1/3 6개월 이내 회복, 2/3 정신분열증, 분열정동장애로 진단 전환

5-2. 단기 정신증적 장애 (brief psychotic disorder) 정신분열증과 유사한 임상증상, 1개월 이내 심한 스트레스로 급 발병, 병전 상태로 완전 회복 특징: 격렬한 감정 동요, 혼란 경험, 要보호 감독 청소년기, 청년기 많이 나타나는 편 재발 경향 적고, 다른 장애로 이행 드묾

5-3. 분열정동 장애 (schizopaffective disorder) 정신분열증상 + 기분장애 증상 혼합 현저한 환청, 피해망상 2개월 정도  주요 우울증 증상 정신분열증, 주요 우울 증상 공존  주요 우울증상 사라지고 정신분열증상 1개월 지속 후 사라짐 갑작스러운 환경 스트레스로 급성 시작, 정서적 혼란, 병전 적응상태 양호, 기분 장애 가족력 예후: 기분장애> 분열정동장애> 정신분열증 분열성, 분열형, 경계선, 편집성 성격장애 선행 보고 평생유병률: 1% 이하

5-4. 망상장애 (delusional disorder) 1개월 이상 명백한 망상 지속 but, 정신분열증 진단기준에는 해당되지 않는 경우 망상 외 생활 기능손상 없고 기괴한 행동 없음 평생유병율: 0.3%, 입원환자의 1~2% 애정형 과대형 질투형 피해형 혼합형 신체형

5-4. 망상장애(delusional disorder) 정신분석적 입장: 혼란스러운 감정의 결과 Freud: 억압된 동성애적 충동투사피해의식 망상 망상 기저에 증오 존재, 자존감 상실로 망상 발달 인지적 입장: 인지적 결함, 경험자료 논리적 추론 오류 환각, 착각에 의한 비정상적인 경험의 해석 오류 귀인 오류, 인지적 편향(선택적 주의) 생물학적 입장 우반구 두정엽 손상, 번연계와 기저핵 이상 도파민과 관련 치료 어려움: 현실생활과 밀접한 관련, 치료진 불신 환자 불안, 과민성 조력(우울, 불안 등)치료동기 자극 바람직