통제

개념 - 관리과정의 다섯째 단계 (조직의 목표달성을 위해 미리 정한 표준 과 실제 구성원이 행한 업무 수행 사이의 차이 교정) - 조직 구성원들이 조직목표의 달성을 위해 행동하고 있는가를 확인 하고 차이가 있으면 수정하는 관리활동 - 기획한 업무를 행하고 있는가의 여부를 확인하고, 기획과 실시간의 차이를 시정하는 관리활동 - 간호과정에 있어서의 통제 : 간호사들의 제 활동이 일정한 표준을 따르고 있는가의 여부를 검토/분석하여 처음 기획에서 차이가 생 긴 경우에 이것을 시정하는 관리 기능

목적 설정한 기획에 따라 각 업무가 잘 이루어졌는지 아닌지를 확 실하게 하기 위한 것. 운영상의 약점을 파악하고 필요한 결과를 얻기 위해 필요한 전략을 택하는데 어떤 점을 언제 선택하는 것이 바람직한 가를 제시하기 위한 것

필요성 사회적 요구에 부응할 수 있다 (조직환경의 불확실성/비용효과적인 관리혁신 요구). 목표의 불일치 영역을 통제로 조정 가능할 수 있다. (조직규모의 증대) 효과적인 조직 형태를 유지하게 할 수 있다. (인간의 능력의 한계/ 권한위임과 분권화)

통제 과정 ④편차조정 : 수정적인 행동을취함 ③성과를 ②실제적인 ①간호표준 표준에 성과 측정 의 설정 비교 ④ 행동을 강화함 회환 ①간호표준 의 설정 ②실제적인 성과 측정 ③성과를 표준에 비교 ④편차조정 : 수정적인 행동을취함 ④ 행동을 강화함 부적절하면 시정조치 현상의 파악 통제 기준 설정

통제의 4가지 기본요소 -목표설정(표준설정) - 성과측정 : 계획한 업무의 성과를 측정(기록체계 ) - 성과비교(평가):설정된 표준과 업무성과를 비교하여 그 원인을 밝히는 단계 - 개선(교정, 시정):밝혀진 원인에 따라 수정조치를 취하고 이를 피드백하여 다음 계획에 반영되도록 하는 단계

통제 과정의 역기능 - 경직된 관료적 행동으로 인한 비효과적인 통제시스템 문제 야기 - 표준에 대한 선택적 주의집중에 따른 단기적 전략적 행동 - 지나친 성과 중심이나 불이익을 우려해 자료조작 가능성이나 저항적 행동

효과적인 통제 원칙 1. 특수한 상황에 대해 설계 및 활동상태반영 2. 모니터링 체계가 초기에 ,중요한 시점에서 확인 3. 실제적/잠재적 차이 시정될 수 있도록 신속한 보고 4. 유연한 통제 5. 조직문화에 적합 6. 경제적 측면 고려 7. 대상자(업무책임자) 및 시정조치자 확인 8. 미래지향적, 목적적, 객관적, 이해가능

통제의 요건 - 즉시성 - 적량성(중요문제 중심 통제) - 비교성(수행기준과 비교가능) - 적용성(상황에 따라 불필요한 통제수단배제)

통제의 요건 - 융통성 (상황에 따라 통제수단 변화) - 적응성 (업무내용과 상황에 따라 적합한 것 선택) - 융통성 (상황에 따라 통제수단 변화) - 적응성 (업무내용과 상황에 따라 적합한 것 선택) - 인간적 접근(인간적 상황 존중) -예외적 관리(중요한 문제나 새로운 행동이 필요한 영역에 관심) `

좋은 통제시스템을 수행하기 위한 지침 ① communication – 관리자가 직원에게 부서의 목표나 목표량을 알려주고 통제사항을 알려주어야 함 ② education –부족한 점을 교육시켜 개개인의 능력이 최대 수준에 도달할 수 있도록 함 ③ support – 목표량을 달성하도록 개개인을 지지해 줌 ④ review -목표를 상황에 맞게 수행해 나가는 융통성이 있어야 함 ⑤ evaluation –시정(수정)이 이루어진 뒤에 다시 평가함

통제 유형 변환 투입 산출 사전통제 동시통제 사후통제 투입요소의 질에 초점 둠 문제의 사전 예상 및 예방 변환과정 자체의 예방적 통제 수정적 통제 사전통제 투입요소의 질에 초점 둠 문제의 사전 예상 및 예방 동시통제 변환과정 자체의 질에 초점 둠 현재 수행중인 활동을 조정 사후통제 산출요소의 질에 초점 둠 과거 실수로부터 학습

통제기법 재무적 통제 기획예산제도(PPBS) 장기적 계획수립+단기적 예산편성 자원배분에 대한 의사결정이 합리적이고 일관적 작업망체계모형(PERT) -불확실한 상태에서 기획과 통제 시 사용 -작업 소요시간(낙관적, 비판적, 가장 가능성이 많은 소요시간) 표시 -대규모의 복잡하고 비용이 많이 드는 일과성 프로젝트에 주로 사용) 주경로 기법 (CPM) PERT유사하나 하나의 완성시간만을 추정하는 방법 흐름도 -업무순서에 따른 흐름 파악 -현시점에서 계획도 진도 파악 및 생산계획과 통제 가능 비용편익분석 투입된 비용과 결과가 모두 화폐단위로 표시 비용효과분석 산출부분이 화폐단위가 아닌 경우 적용

통제기법 2. 관리감사제도-전체 시스템과 하위 시스템을 검토함으로써 조직의 목적 성취도, 능률성, 공익성을 평가(효율적인 관리체계, 질관리 등) 3. 인적자원회계-조직 구성원을 인적 자원으로 보는 입장으로 직원들의 기 술, 능력, 사기 증을 재산으로 고려하는 것(인력정책, 성과평가, 교육훈 련을 통한 직원의 능력개발수준, 직원훈육 등) 4.목표에 의한 관리(MBO)-계획대로 목표를 달성했는가의 기준으로 평가

간호조직에서 활용하는 통제방법 질관리 위험관리 감염관리 근무성적평정 직원훈육 등

의료(간호)의 질관리

질 관리의 필요성과 배경 시대의 변화에 따라 건강권이 국민의 기본권으로 바뀌면서 국민 모두는 양질의 의료를 받을 권리를 주장하게 됨. 질(Quality)이란? 어떤 사물의 유용성, 내용의 좋과 나쁨, 가치, 등급, 속성 설정된 표준이나 기준 또는 규격에 얼마나 적합한지 측정

QUALITY 구성요소 : 질에 대한 개념은 의료인, 환자, 정부나 보험자의 각 입장차에 따라 다 른 시각을 가진다. 질의 개념은 구성요소를 무엇으로 하느냐 차이 - Myers(1969) : 접근성, 포괄성, 지속성, 효과성 - Vuori : 효과성, 효율성, 적절성, 과학적-기술적 질 - Donabedian(1980) : 효능성(건강을 향상시키는 능력), 효과성(건강 수준향상), 효율성, 적정성, 수용성, 합법성, 형평성  

질 개념의 구성요소 1) 효과성 2 ) 효율성 3) 기술 수준 4) 접근성 5) 가용성(필요한 서비스를 제공할 수 있는 여건의 구비정도 6) 적정성 7) 합법성 8) 지속성(비용에 대한 상대적인 의료의 효과 또는 편익) 9) 적합성(대상 인구집단의 요구에 부합하는 정도) 10) 형평성 11)이용자 만족도

질평가와 관련된 용어 용어구분 정의 간호의 질 환자간호의 Exellence정도, 환자의 목적한 효과 달성 정도 간호표준 (평가도구가 아니라 질을 측정하기위한 표준척도) 바람직하고 성취가능한 업무 수준 질과 적정성 포함 간호의 구조, 과정, 결과적 측면의 질을 평가할 수 있는 간호에 대한 기대수준, 이는 기준의 달성정도로 평가된다 기준 특정 표준의 성취 정도를 측정할 수 있고 평가지표의 토대가 되는 내용으로 목표나 기대수준의 달성정도를 측정하기 위한 척도/ 간호중재, 환자행동, 환자의 임상현상에 대한 객관적 진술로 하나 이상의 지표에 의해 평가 지표 서비스가 표준에 부응하는지 여부를 평가하고 관찰할 수 있는 측정 가능한 문항(환자결과가 해당)

P 541 표 6-9참고 표준 기준 지표 표준 5. 신체기능이 회복, 유지된다. 기준5-3 배뇨기능이 회복된다. 배뇨관 제거 후 스스로 소변을 잘 본다 표준6. 수술의 합병증이 예방된다. 기준6-4. 상처감염이 예방된다 상처에 분비물이 없으며 깨끗한다. P 541 표 6-9참고

표준 설정 시 유의점 1) 측정 가능한 용어로 표현 2) 기대하는 내용을 구체적으로 열거 3) 관련 내용만 간략하게 서술 4) 한 가지 기준에는 한 가지 행위만 서술 5) 통용되는 약자만 사용 6) 행위에 대한 주어를 서술 7) 현실적이고 성취 가능한 기준을 설정 8) 긍정적인 형태로 기술 9) 많은 대상자에게 적용 가능한 기준을 설정

의료의 질에 대한 관심 1. 의료시장의 경쟁심화 2. 건강보험 재정 악화 3. 알 권리 및 소비자 보호강화

질 관리 접근법 질 보장(QA : Quality Assurance) - 표준에 따라 서비스를 제공하는 기관의 노력이나 능력 - 기존에 설정된 기준에 부응하는 것을 목표로 함. 2. 질 향상(QI : Quality Improvement) - 변화를 통하여 기존에 설정된 기준보다 상위를 향하여 지속적인 질 향상 을 추구하는 기법 3. 총체적 질 관리(TQM : Total Quality Management/ by Deming) - 지속적 질 향상(CQI : Continuous Quality Improvement)와 동의어 - 상품 또는 서비스의 꾸준한 질 개선을 위해 만들어지는 계획과 실행에 조 직의 모든 구성원들이 참여하는 구조적이며 체계적인 과정

QA와 TQM의 비교

QA와 TQM의 비교

TQM을 성공적으로 이끄는 요인 비전있는 리더쉽 고객중심의 경영 훈련된 팀 의사의 적극적인 참여 총체적 질 관리의 과정 경영 시스템의 정비

질관리 활동과정 문제발견-> 우선순위결정-> 문제분석-> 질관리연구(연구과정적용)-> 개선과제 규명과 활동계획수립-> 개선과제 수행-> 지속적인 모니터링과 문제 재평가

질 향상 활동방법 PDCA cycle P(plan)-D(do)-C(check) –A(act)

2. 6-시그마 - 불량을 일으키는 원인을 근본적으로 제거하기 위한 방법 - 고객만족의 관점에서 의료서비스가 제공되는 모든 프로세 스에서 무결점이 되도록 고객이 만족, 감동할 수 있는 수준 까지 의료의 질을 계속적으로 향상

3. 임상경로(critical pathway) : 일종의 표준화된 치료활동 지침서 4

질관리 도구 질향상을 위해 다양한 분석도구 이용하여 양적, 질적 의료서비스 모니터링 흐름도/ 유사성 다이아그램(아이디어를 작은범주별로 유사 그룹핑:집중적 사고 가능)/우선순위매트릭스( 일반주제 파 악->우선순위 결정: 우선순위기준은 고객에 미치는 영향, 긴 급성, 발생빈도, 재정적 영향, 성공률 등)/원인-결과도

질 관리의 분석도구: 흐름도 특정업무과정에 필요한 모든 단계를 도표로 표시, 업무과정을 분석하고 개선하고자 할 때 유용

질 관리의 분석도구: 우선순위 매트릭스

질 관리의 분석도구: 원인-결과도

간호의 질 평가 *간호 : -동시평가(Concurrent nursing care evaluation) 1. 병원신임기구인 JCAHO (미국), JCI(국제적). 의료기관인증제(Korea) : 기준설정->측정->평가->활동->추후관리->보고과정의 반복 *간호 : 2. 시기에 따른 구분 - 소급평가(Retrospective nursing care evaluation) -동시평가(Concurrent nursing care evaluation) 3. 구성측면에 따른 구분(Donabedian, 1969) -구조적 측면(structure criteria) -과정적 측면(Process criteria) -결과적 측면(Outcome criteria)

시기에 따른 구분 1)소급평가(retrospective review) 2)동시평가(concurrent review) - 환자가 간호 받은 이후 평가 - 수정기회는 없으나 비용감소, 타환자 간호계획에 반영->간호질 향상 - 퇴원환자 기록검사/설문조사/환자면담/ 집담회 2)동시평가(concurrent review) 환자가 입원하고 있는 동안 평가 환자에게 행해지는 간호를 평가하여 그 결과 반영->환자만족도, 간 호질 향상 입원환자 기록감사/환자면담 및 관찰/직원면담 및 관찰/집담회

간호의 질 관리(평가) 접근법 구성적 측면에서의 접근 Donabedian(1969)

구조적 평가 과정적 평가 결과적 평가 특징 간호가 수행되는 구조,환경, 전달체계 간호의 실무과정, 간호과정 측정 목표달성 정도 질평가시 표준 물리적 시설, 직원의 자격, 정책, 절차, 인력개발프로그램 등 간호업무 수행, 환자교육, 의사소통 자가간호수준 환자만족도 문제점 비용이 많이 듦 간호의 질관리 지표로 보기 어려움 정확한 간호표준이 없는 경우 평가가 어려움 시간이 많이 걸림

의료기관의 질관리 - 어떤 의료기관이 미리 정해진 기준에 의해 이를 충족하고 있는 여부를 조사 질관리 형태 1. 병원신임제도(JCAHO 주관) - 어떤 의료기관이 미리 정해진 기준에 의해 이를 충족하고 있는 여부를 조사 - 일반적 목표는 공중에 대한 위험예방, 최소기준의 의료보증, 의료서비 스 효율성 향상 - 우리나라의 경우 병원표준화 심사(1963, 병원협회/1997년 ‘적정진료보장 ‘부문 강화했으나 사회적 공인 X/ 병원평가제도)와 의료기관평가 제도(사회 적으로 공인된 최초의 의료기관평가제도/1994, 의료보장개혁위원회 제기 된 의료기관서비스 평가제도, 2003년 법제화시 의료기관평가/2011의료기 관평가제도 전면수정하여 조사기준 측면을 기존JCI 등 국제인증과 같이 환 자안전기준 및 지속적 질향상활동강화 자율적 의료질 평가 등을 포함하는 국제적 인증수준을 적용하는 ‘의료기관인증제도’시행/전담기구’의료기관평 가인증원’ 신설)

의료기관 인증 제도(KOREA) 1. 목적: 의료의 질과 환자안전의 수준 향상 2. 인증으로 의료기관에 얻는 편익 : 의료기관의 업무표준화/효율적인 병원경영/안전사고 예방/직원만족 감과 자긍심 향상 3. 인증기준 : 환자의 권리와 안전/질활동/의료서비스 제공과정 및 성과/의료기관 조 직, 인력관리 및 운영/ 환자만족도 4. 인증기간: 4년/조건부인증(1년)

의료기관의 질관리 2. 의료이용 감사제도(UR) - 병원신임제도와 함께 미국의 의료의 질관리 대표적 사업 - Medicare(노인이나 장애인)/Medicaid 가 시행되면서 정부 부담증가-> 질관리 관심 - 동료심사기구(Peer Review Organization)는 의료이용 감사를 하는 조직으로서 메디 케어 환자의 진료가 의학적으로 필요한지, 적절한 환경에서 의료서비스 제공, 전 문가 설정기준에 충족 여부 확인, 보장하는 것을 목적으로 함 / 비적정 진료 색출 에 효과적/우리나라에서는 의료감사만 목적으로 하는 기구는 없으나 유사한 기구 로서 건강보험심사평가원(진료비 심사)이 존재

의료의 질관리 사업의 평가유형 1. 이용도 관리 -양질의 환자진료 유지하면서 진료기관의 궁극적 목표점에 성공적으로 도 달하기 위해 효과적인 비용으로서 진료내용을 계획하고, 조직하고, 지 도하고, 조절하는 일체의 활동 - 진료심사제도 - 검토내용:진료제공(의학적 필요성 충족도)/진료제공시점(수술전 입원기 간의 적절성)/진료제공량(재원기간, 검사 횟수의 적절성)/진료제공장 소(병원과 대체기관)

의료의 질관리 사업의 평가유형 2, 적절성 평가지침(AEP)을 이용한 조사 - 부적절한 의료이용을 발견하는 도구로 1980년에 미국에서 개발 - 의사가 아닌 의료인 조사 가능토록 개발 - 환자가 급성진료시설에서 치료받을 필요가 있는지 여부와 그 치료가 시의 적절 했는지 여부 판단 목적 - 구성요소는 1. 입원의 의학적 필요유무 판정하는 입원기준(서비스 강도, 환자 상 태, 중증도 고려) 2. 매일의 재원일이 의학적으로 필요한지 여부 판정하는 재원 일 기준(의사, 간호서비스, 환자상태 요인 고려), 3. 외과계 수술환자에서 수술시 점과 수술장소 적절성 판정하는 수술기준(동반질환여부, 수술후 후유증 발생 위험성, 집중적인 수술 후 진료의 필요성)

의료의 질관리 사업의 평가유형 3. 기준감사를 이용한 평가 - 의학적 감사 - 실제 관찰된 진료내용이 사전에 합의된 수준의 기준(표준)에 얼마나 적 합한지 비교하는 도구를 이용한 조사방법 4. Critical Pathway를 이용한 평가 - 특정 진단명의 진료순서와 치료시점 등을 미리 정해 둔 표준화된 주 진 료과정 - 의료팀이 어떤 의료행위를 제공할 것인가? 의료행위들이 어떤 시기에 제공될 것인가?

의료의 질관리 사업의 평가유형 5. 동료평가 - 자신의 의료행위가 동료들에 비해 어떤 수준인지 알 수 있게 하여 적정의 료의 수준을 보장하는 방법 - 적용사례로는 사례검토, 사망사례검토, 임상-병리 집담회, 임상의사의 성 과평가 6. 진료프로필과 경향을 이용한 평가 - 환자에게 제공되는 의료서비스 각각에 대한 것보다 일정한 양상이나 경 향에 초점을 두는 도구를 이용해 평가 - 진료서비스 자료 지속적 수집하여 의료기관의 자료나 이전자료와 비교 - 분서단위는 개별의료인, 진단명 그룹, 병원단위 등 - 적용사례로는 외과의사별 사망률 비교, 동일진단수술명에 대한 집도의별 합병증 및 사망률 비교, 의사별 항생제 사용실태 분석, 재원기간 분석 등

환자안전 관리

환자안전 관련 용어 위해사건 환자가 본래 가지고 있었던 상태가 아니라 의학적 조치에 의해 생긴 소산 위해 신체에 직접적으로 끼친 위험 근접오류 오류 중에서 위해 사건을 초래하지 않은 사건 최전방 오류 실수와 빠뜨림 적신호사건 환자안전 사건으로 사망, 영구적 손상, 잘못된 시술, 잘못된 부위, 잘못된 환자 수술 등을 통칭함 근본원인분석 root cause analysis 사고가 일어난 후 위해사건이나 다른 중대한 사건에 잠재되어 있는 우연 또는 원인이 되는 요인을 찾아내는 구조화된 과정

환자안전 원칙 1) 환자안전에 대한 접근 방법의 변화 환자 안전 실패한 제공자에게 비난->질책보다는 해결 에 중점(인적 오류를 일으키는 상황이나 요인을 찾고 이를 해결: 시스템적 접근 * 스위스 치즈모형(각 단체를 총체적으로 점검): 불규 칙한 구멍이 나있는 스위스 치즈도 여러 장을 겹쳐 놓으면 구멍이 메워지듯, 위기에 대응할 여러 장치 중 한가지만이라도 제대로 작동했다면 사고가 이렇 게 커지지 않았을 것이다.

2) 환자안전 향상을 위한 일반적 원칙 오류 예방 또는 발견을 위한 시스템 강화: 단순화, 표 준화, 반복확인 등 의사소통과 팀워크 향상 과거 실수로부터 학습 잘 훈련된 인력 및 인력의 적절한 휴식

정확한 환자 확인 처방관련> 2가지 이상 확인(이름, 등록번호 또는 주민등록번호) 구두/전화처방(받아 적고 다시 읽어 주고 확인/ 응급시 반복적으 로 말하여 확인하며 응급상황 종료 시 구두지시 의사는 24시간 이 내 전산에 처방입력) 수술 및 시술> 수술/시술 표시 직전에 환자확인 수술/시술전 확인(병동->수술실 이동 전 확인하여 수술전 체크리 스트에 기록) 수술대기실(2가지 이상 방법으로 환자확인, 수술전 체크리스트 확 인) Time-out 절차(수술안전 점검표를 이용하여 환자 확인 및 time-out 시행)

환자안전 운영체계 환자안전 활동을 기획, 통합, 조정, 지원하기 위한 체계 마 련(위원회 구성) 위원회 역할: 위해사건과 사건보고 검토/안전관련 정책 수 립 및 확인/ 새로운 안전계획 기획 및 개발/ 환자안전에 대 한 정보 배포 등 2. 환자안전 활동계획 수립 : 계획-실행-모니터링-평가 * 환자안전 활동계획 수립에 경영진 참여/자원 지원/보고

근본원인분석(ROOT CAUSE ANALYSIS) 원인에 대한 조직적이고 철저한 탐색 목적은 향상, 초점은 배우기 보다 나은 방법을 채택하기 위해 당연한 이유를 넘어선 탐색 팀구성> 간호부, 의료진, 실질적 치료제공자(특히 사건과 가장 밀접한 지원 과 잠재적인 변화 적용시 그 역할 이 중요한 사람 포함. 의사결 정 권한자. 다양한 지식을 가진 사람들 등)

근본원인분석(ROOT CAUSE ANALYSIS) 프로세스> 1단계: 언제, 어디서 발생한 문제인지 기술 2단계: 문제를 발생시키거나 잠재되어 있는 과정 기술 (설계된 대로/일반적 수행대로/이 사례에서 수행된 대로-> risk point와 사건의 기여도 확인됨) 3단계: 자료수집하여 문제 연구 (목격자로부터 적시에 인터뷰/물리적 증거수집/기록된 증거수집) 4단계: 문제에 기여하는 프로세스 요인 확인 5단계 : 다른 기여요인 확인 6단계 :실제적, 잠재적 원인자료를 측정, 수집,평가 7단계: 환자안전 측면의 향상을 위한 명백한 변화설계 및 수행

환자안전문제 발생시 조직의 대처방안 보고 : QI 팀 - 위해사건 또는 근접오류시 사건발생부터 관련 직원은 환자에게 응급처 치후 사건발생 5일 이내에 보고서 작성(전산입력) 2. 분석 및 보고 - 적신호 사건은 peer review와 근본원인분석도구를 이용한 원인분석 시행 보고된 근접오류는 원인분석 실시하여 개선활동 계획 QI담당자는 모든 사고 분석자료 및 개선사항을 보직자에게 보고 3. 개선활동 -적신호 사건은 위원회 개최, 근본원인분석 시행(30일 이내), 활동계획 수 립 후 병원장에게 보고하고 해당위원회에 분기별 보고 - 그 외의 환자안전 사고의 원인분석 및 개선 활동은 QI 팀 주도 또는 부서 내 주도하여 개선 활동 보고서 작성 후 QI 팀에 보고

조직의 환자안전 문화 조직활동에서 오류 발생 가능성 인정 비난, 처벌, 두려움 없이 오류나 근접오류는 보고할 수 있는 상황 해결책 마련을 위해 협력 조직의 환자안전 전략 1. 안전사고 예방을 위한 의료진간의 정확한 의사소통(esp. 처방관련) 수술이나 침습적 시술의 정확한 수행 환자안전을 위한 낙상예방활동 수행 의료관련 감염관리 예방을 위한 손씻기 수행 환자의 참여격려