급, 만성 신부전 환자 관리 2011. 6. 2 김현정

1. 급성 신부전 (Acute renal failure) 정의: 신기능의 급격한 장애로 사구체 여과율 감소와 체내 노폐물의 축적 무증상, 혈중BUN, Cr 상승, 핍뇨, 무뇨동반 특징 1) 급격한 신기능의 저하 2) 소변량 감소 및 고질소혈증 3) 원인: hypoperfusion, nephrotoxins 4) 경과: Initiating, oliguric, diuretic, recevery

분류 요량에 따라: 무뇨성: 100cc/일 이하 - 급성 양측성 신동맥의 폐쇄 - 양측성 신피질 괴사 - 심한 급성 신장염 - 양측성 요로폐쇄 핍뇨성: 400cc/일 이하 비핍뇨성: 400cc/일 이상 다뇨성: 3L /일 이상

원인에 따라 신전성(prerenal): 신장실질의 손상 없이 신허혈에 의한 고질소혈증 원인- hypovolemia - 조직관류 저하: 심부전으로 심박출량 감소 - 말초혈관 저항의 변화: 패혈증 - 항고혈압제제, 아나필락시스 등 - 신혈관 손상 및 저항 증가

신성 ARF: 질병이나 신세포 독성 물질로 신실질의 변화 원인- 급성 세뇨관 괴사가 가장 흔한 원인 - 피질 혈관의 장기간의 혈관 경련: 피질 괴저 신후성ARF: 세뇨관에서 요도까지 폐색이 나타난 것 원인- 전립선 비대, 결석, 종양의 침습 수술조작의 실수

급성 신부전 환자 관리 예방: 신전성 원인의 교정, 신독성 약제사용의 억제 초기 원인 치료: 신기능 악화요인을 제거하고 신전성 요인을 교정 혈관 내 혈량, 신관류 유지 위해 수액투여 필요시 투석

2) 복막 투석 혈액투석의 약 1/8에 해당되는 혈액 용질 성분을 변화시킴, 수분제거는 혈액 투석의 1/4, 혈액 성분과 체액을 점진적으로 변화시키므로 혈역학적으로 불완전한 환자에게 시행

2. 만성 신부전(Chronic renal failure) 1. 정의: - 네프론의 계속적인 손실에 의해 신기능의 장애가 초래되어 3개월 동안 사구체여과율이 감소되어 있는 상태 - 신조직의 감소는 남아있는 네프론의 구조적이고 기능적인 비대를 유발하고 사구체가 파괴됨

2.증상: 요독증(uremia) 심한 신장기능의 손실에서 유래하는 임상적 증후군 단백질과 아미노산 대사산물이 혈액 속에 축적되어 생기는 이상 상태 환자에 따라 다양, 기능적인 신조직의 감소 정도와 신장기능 소실 속도에 의존

3.원인 고혈압, 당뇨병,사구체신염이 가장 중요한 원인이다. 임상 경과 1) Stage 1: 정상신기능의 40-75% 2) Stage 2: 정상 신기능의 20% 3) Stage 3: 정상 신기능의 15% 말기신부전(End stage renal disease)

Renal Replace Therapy 1. 목적: 체내 노폐물 제거 2. 시기: BUN: 100mg/dl Cr: 10mg/dl 3. 원리: 확산, 삼투, 여과의 원리를 사용

(1) Hemodialysis 원리 1) 원리: 체외에서 인공적인 반투막을 이용- 확산, 삼투, 여과를 이용하여 수분과 노폐물을 제거한다. 2) 방법 1일 2-4시간, 혈액투석 인공신장기, pump, 반투막, 투석액, 감시장치로 구성 혈액-Hollow fiber-다시 혈관

3)적응증: 체액 과부하, 산염기 전해질 장애(고칼륨 혈증), 대사성 산증, 증상성 요독증, 복막투석이나 혈액 여과 보다 혈장 용질 성분을 빠르게 변화시키며 과다한 수분을 빨리 제거(높은 효율성), 수분 제거량과 용질변화에 대한 요구가 짧은 시간 내 이루어짐(전해질의 불균형을 빠르게 교정)

4) 금기 응고장애, 순환부전, 심맥관 질환, 동정맥루 확보가 어려운 환자

(2) peritoneal dialysis 1)원리: 신체 복막의 성질을 이용하여 체내에서 혈액을 정화시키는 방법 2) 방법: 복벽에 Tenchhoff cath. 삽입 투석액 주입- 6시간 저류 – 노폐물 섞인 투석액 배액 1일 3-4회 반복 수행 3) 금기: 복막염, 장마비, 장팽만, 복부 수술

3) 혈액여과 혈량 용질 성분을 서서히 변화시키며 과도한 수분을 서서히 제거, 혈액 동력학적인 안정성 증가 적용 - 수분과다가 노폐물 축적보다 더 큰 문제일 때 - 혈역학적으로 불안정하여 혈액투석으로 수분 제거가 어려움 - 복막투석으로 수분제거가 가능하나 많은 경우 금기( 최근 장수술, 호흡부전 환자, 화상 환자)

CRRT(Continuous renal replacement therapy)는 혈류량 조절, 산염기 균형, 전해질 조정, 고질소혈증의 관리, 면역 조정등의 목적으로 사용된다. 이 방법은 혈액 투석으로 인한 빠른 체액, 전해질의 교환을 감당하지 못하는 중환자에게 사용된다.

CVVH: Continuous venovenous hemofiltration : 지속적 정정맥 혈액여과 적응증- 이뇨제 내성, 체액과다, 급속한 체액 제거를 견딜 수 없는 투석 환자 장점- 정확한 체액 조절, 혈압이 낮은 환자에게 적용 가능, 증상 초기에 쉽게 사용, 동맥관 삽입이 필요하지 않음

IHD와 CRRT비교 Contents IHD CRRT Membrane characteristics Anticoagulation Blood flow rate Dialysate rate Duration Clearance(단위시간) Variable permeability Short duration > 200ml/min > 500ml/min 3-4hrs high High permeability Prolonged < 200ml/min 7-34ml/min Days low

합병증/ 단점: 항응고, 출혈, 저혈압, 저체온, access부위의 합병증(출혈, 응고, 감염) 체액 및 전해질의 결핍을 방지하기 위한 엄격한 관리, 색전증, 중환자 실에서만 사용가능, 1:1 간호사/ 환자 비율