결핵환자에서 DOT 의 필요성과 치료결과 판정 2006년 11월8일(수) 국립마산병원 흉부외과 김 대 연

DOT(Directly observed therapy)의 정의 우리말 해석:감시하복용 환자교육이 곤란한 개발도상국 뿐만 아니라 복약을 지키지 않는 노숙자등을 대상으로 미국등에서도 시도가 되고 있다. DOT가 확실하게 시행되면 복약준수때문에 입원할 필요가 없다.

DOT란 무엇인가? 효과적인 환자의 치유를 위해서는 환자가 치료에 순응하도록 해야 한다. 단기치료에 대한 환자의 순응이란 환자가 정해진 치료 처방대로 복용하는 것을 의미한다. 그러나 6개월이상 정해진 기간동안 꾸준하게 항결핵제를 복약 하는 것은 어려운 일이며, 환자가 스스로 꾸준하게 복용할 지 예측하는 것도 어려운 일이다. 환자가 꾸준하게 항결핵제를 복용하도록 하는 한가지 방법이 DOT인 것이다.

DOT가 필요한 사람(1) 균양성인 폐결핵환자 치료 실패한 환자 약제 내성인 환자 결핵이 재발한 경우 에이즈에 감염된 사람 활동성폐결핵 또는 잠복기 결핵으로 이전에 치료력이 있는 사람

DOT가 필요한 사람(2) 약물중독자 정신적인 문제가 있는 사람 지남력에 장애가 있는 사람 치료에 비협조적인 사람 어린이나 청소년 환자

폐결핵에 대한 화학치료의 원칙 항균력이 강한 약제에 병합에 의한 적절한 처방을 쓰는 것 규칙적으로 쓰는 것 처방마다 정해진 기간동안 쓰는 것

항결핵화학치료의 목표 병변내의 멸균 병변의 원상회복내지는 가능한 한의 개선 증상 징세의 소실 또는 가능한 한의 개선 재발 없는 치료 궁극적인 목표 : 객담내의 결핵균의 음전화

DOT 전략의 핵심내용 정부의 강력한 결핵퇴치 의지 객담검사를 이용한 환자발견방법 사용 6개월 단기 화학 표준처방의 적절한 사용 및 최소한 전염성환자에 대한 무료치료 중단 없는 결핵약제의 공급 표준화된 보고양식을 사용하여 치료결과를 평가할 수 있는 체계 구축

DOTS전략의 궁극적 목적 지역사회, 더 나아가 국가 전체의 점염성 결핵 환자의 발견율과 완치율을 향상시킴과 동시에 약제 내성 결핵의 발생을 방지하는데 있다. 민간의료분야의 협조를 필요로 한다.

환자들의 준수 사항 결핵의 심각성 인식 결핵약의 규칙적 복용 환자의 자기 관리 : 금연, 금주 당뇨병과 같은 동반질환의 관리 결핵치료는 동반질환의 조절이 중요 충분한 영양 섭취 적절한 운동

감염경로

DOT를 통한 효과 및 활용 전세계적으로 결핵퇴치를 위해 사용하고 있는 DOT를 국립마산병원에서 국내 최초로 시행하여, 높은 치료 성공률을 기대하기 위함 현재 보건소의 초치료 성공률은 80%정도 환자의 적극적인 협조로 95% 정도의 성공률을 기대할 수 있음(초치료환자) 본원에서 전 병동이 실시중

치료 결과 판정과 재발 치료 경과의 판정 재발의 경우 치료 방법 감수성결과에 따른 적절한 처방

서 론 결핵치료의 궁극적 목적 치료의 목표 병변내의 결핵균의 멸균 병변의 정상회복 호흡기능의 정상회복 이러한 상태를 계속유지 결핵균의 완전한 소실

치료경과 점검과 결과 판정 객담 결핵균 검사 흉부엑스선사진 판정 증상 기타검사 도말 검사 배양검사 증상이 심하거나 호흡부전이 있다고 해서 다 치료된 후에도 계속 항결핵제를 쓰는 것은 무의미 기타검사 ESR, 체중증감은 예후판정에 가치 없음

객담 결핵균 검사의 판정 객담 결핵균 검사는 보통 직접(단순) 도말 검사와 배양을 하는데 때로는 집균 도말 검사를 하기도 한다. 특히 임상 시험에서는 매월 도말검사 및 배양을 실시 함으로써 환자의 치료경과를 조속히 그리고 확실하게 알 수 있는 장점이 있다. 하지만 통상치료시에는 검사인력과 업무량에 따라 회수와 검사월을 합리적으로 조절해야 한다. 도말, 배양을 바탕으로 치료 판정법을 설명하고저 한다.

제1형(균음전, 치료성공) 원활하게 균음전이 성취되는 치료성공의 전형적인 예이다. 치료월 도말 배양 +++ 1 ++ 2 + 3 +++ 1 ++ 2 + 3 - 4 5 6 7 8 9 10 11 12 원활하게 균음전이 성취되는 치료성공의 전형적인 예이다.

제2형(균음전, 치료성공) 치료월 도말 배양 +++ 1 ++ 2 3 + 4 - 5 6 7 8 9 10 11 12 균음전이 이루어져 치료에 성공하는 예이다. 배양이 먼저 음전이 되고 수개월간 소위 도말양성, 배양음성인 상태를 유지 하다가 나중에 도말도 음전되는 예이다. 중증공동성환자, 재치료환자에서 관찰

제3형(분리양성,치료성공) 음전된 후에 일시적으로 균양성이 분리되어 출현하는 현상 분리 양성배양 현상의원인 환자의 병변 검사도중 잘못 기재시의 착오 경과가 양호한 환자에서는 재검후 계속 점검 치료월 도말 배양 +++ 1 ++ 2 + 3 - 4 5 6 7 8 9 - + 10 11 12

제4형(일시적균음전,치료실패) 치료초 수개월 이내에 균음전 되었다가 나중에 다시 양전하는 예이다. 치료초에 사용한 약중의 일부가 이미 내성이 있는 경우 감수성약제에 의해 일시적으로 균음전 되었다가 나중에 이 감수성 약제에 대해서 마저 내성이 획득되어 다시 양전되는 경우 치료월 도말 배양 +++ 1 ++ 2 + 3 - 4 5 6 7 8 9 10 11 12

제4형 배양양성의 원인 조기 중단후 검사만 지속으로 인한 양성 사용약제의 내성획득 치료 처방이 부적절한 경우 획득 내성에 의한 치료실패가 아니다. 단기치료 종결후 소수의 재발 내성획득에 의한 치료 실패가 아님(초치료약제)

제5형(감증현상,치료실패) 균수가 감소하다가 다시 증가하는 현상으로 감증현상(fall and rise phenomenon)이라고 하며 처음에 많이 있었던 감수성균이 치료에 의해서 점차 감소하는 반변 소수의 내성균이 증가하면서 나중에는 내성균으로 대체되는 과정 치료전 약제 내성이있는 환자나 재치료환자의 부적절한 처방을 쓰는 경우 치료월 도말 배양 +++ 1 ++ 2 3 + 4 5 - 6 7 8 9 10 11 12

제6형(지속적균배출,치료실패) 배출균수의 약간의 증감은 있으나 지속적으로 균이 검출되는 예로 항결핵약제에 전혀 반응이 없는 경우에 해당 아무런 치료를 받지 않는 환자의 경우 치료월 도말 배양 +++ 1 2 3 ++ 4 5 6 7 8 9 10 11 12

단기치료에서 배양음전 경과 INH, EMB, RFP 3제 9개월 요법 INH, EMB, RFP, PZA 4제 6개월 요법 2개월후 : 64% 균음전 5개월후 : 100% 균음전 INH, EMB, RFP, PZA 4제 6개월 요법 2개월후 : 77% 균음전 5개월후 균음전율은 동일하나 2개월 균음전율이 4제 요법이 높다.

1년이상 장기 초치료시의 성패 판정 양호반응 불량반응 적어도 마지막 10,11,12개월의 3개월간 매월 검사에서 배양음성 3개월 연속해서 음성후에 10,11,12개월의 매월 계속되는 검사에서 1회 배양양성인 경우 불량반응 마지막 3회 계속 매월 검사에서 한번도 배양음성이 없는 경우 3개월간 계속 음성이었던 환자에서 마지막 3개월중 2회 이상 양성인 경우 현저한 흉부엑스선 사진 소견의 악화 또는 임상적으로 악화하여 화학치료 처방을 변경한 경우 결핵으로 사망한 경우

흉부 엑스선 사진 판정 아직도 우리나라에서는 많은 사람들이 폐결핵의 진단 및 추구관찰에 객담검사를 시행하지 않고 흉부 엑스선 사진 판독만 가지고 치료 방침 결정, 치료 경과 점검 및 치료 결과판정 공동의 유무, 병변의 특성,범위 및 부위에 관한 상세한 형태학적인 소견을 얻을 수 있음 비가역적인 병변은 엑스선 사진상 음영이 없어지지 않아 치유 여부를 결정할 수 없음

과거에는 공동이 남아 있으면 났지 않았다고 판단했으나 이제 공동의 개방성 치유의 존재 RFP 포함 처방에 의한 단기치료로 균은 일찍이 음전 되고 엑스선 사진은 천천히 개선되므로 엑스선 사진의 변화와 관계없이 소요기간만 치료 초치료 실패 후에 재치료 받는 환자에서는 대체로 비가역적인 병변을 가지고 잇어 엑스선 사진상의 현저한 개선이 드물다.

재 발 재발의 정의 비결핵성폐질환의 경우는 균음성인채로 엑스선 소견이 악화 미국 흉부질환학회는 일찍이 세균학적인 재발이나 엑스선 소견과 세균학적인 소견이 함께 나빠지는 경우를 재발이라고 해야하고 세균학적인 증명이 없는 미상 및 엑스선 소견 의 악화는 재발이라 할 수 없다. 비결핵성폐질환의 경우는 균음성인채로 엑스선 소견이 악화

East Africa/British medical Research Council 의 정의 치료 종결후 30개월까지는 3개월 사이에 적어도 2회 이상의 10개 집락 이상의 증식을 한 배양양성 예 30개월 이후에는 3개월간격의 검사에서어도 2회 이상의 배양양성 또는 추구 검진을 위한 내원에서 연이어 2회 이상 배양양성인 예:이 중 1회 검사에서는 적어도 20개 집락이상의 증식이 있는 경우

결핵균 검사 소견과 흉부엑스선 사진 소견의 배합에 의한 진단 결핵균 검사 결과 흉부엑스선 사진 소견 지속적 악화 일시적 악화 악화 소견없음 배 양 성 ++ 이상 악화 20집락 + 2회이상 1회 INH, RFP을 포함하는 적절한 초치료 예에서는 악화라고 생각하지 않아도 좋으나, 과거에 복잡한 치료력이 있으며 경과가 길었던 예 또는 재치료, 재삼치료예에서는 중대한 악화의 전조일 가능성이 높다. 도말양성 배양음성 당초 악화라고 생각할 수 밖에 없는 경우에도 결과적으로 악화가 아니 경우가 많다. 악화가 아님 도말음성 배양음성 혈담등이 있더라도 악화가 아님

재발의 판정 기본적으로는 세균학적인 소견인 결핵균의 검출 여부에 의해 정의 임상적으로 엑스선 사진 소견과 임상소견은 보조자료 결핵균 검사를 시행하지 않고 엑스선 소견이나 임상 소견에 의해서만 악화 또는 재발 여부를 판단하지 말아야 한다.

치료 종결후의 정기 추구 검진 항결핵 화학치료가 도입되기 이전에는 폐결핵환자의 완치라는 것이 드물었기 때문에 치유(cure, healed)되었다고 표현하지 않고 정지 상태(arrested),안정상태(stabilized) 또는 비활동성(inactive)라고 표현 재발의 가장 흔한 원인:치료의 부적절과 불충분한 경우

재발의 시기는 5년내에 60% 정도가 재발, 2년내에 재발의 경우는 33% 정도 되었다는 연구가 있다. 세계보건기구의 추천에 따르면 정해진 기간 동안 치료를 받은 환자에서의 재발률은 극히 낮기 때문에 증상이 다시 나타났을때 검진을 다시 받도록 해야 할 것이다. 치료 종결 후의 재발환자의 발견을 위해서 애쓰기 보다는 치료를 받고 있는 환자을 철저히 관리하여 재발을 하지 않도록 치료를 잘 하는데 온 정성을 기울여야 한다.

결 론 치료 경과 판정을 위해 객담도말 및 배양검사를 기초로 하여 흉부 엑스레이를 참고로 하여 판단해야 한다. : 엑스선만으로 판단하는 것은 피한다. 치료 실패 판단을 조기에 하는 것이 환자의 경과를 악화 시키는 것을 막는다. 추구 검사를 하는 것 보다 치료실패와 재발 판정을 조기에 하는 것이 치료성공률을 높일 수 있다.

병원 전경

감사합니다. 결핵환자에 대한 궁금증이 있다면 언제든지 연락 바랍니다. 0505-875-0675(폐치료영육치료) 결핵은 우리의 지속적인 관심이 필요합니다. 항결핵제를 잘 복용하면 90%이상 치료 성공율을 가집니다. 내성결핵의 경우는 전문진료기관의 치료가 필요합니다.