청력 검사 탁 평곤 우송대학교 언어치료청각재활학과 1

순음 청력 검사 (pure tone audiometry, PTA) The most fundamental measure of hearing Standard behavioral procedure for describing auditory sensitivity To quantify the degree of hearing loss and to gain information concerning the site of lesion Reliability of the test is based on interrelationships

소리의 크기 dB dB SPL (Sound Pressure Level) dB HL (Hearing Level) 상대적인 소리 압력의 크기를 상용 로그 배율로 표시한 것, dB SPL = 20log(P/P0) 기준 P0 = 0 dB SPL = 0.0002 dyne/cm2 = 20 μPa dB HL (Hearing Level) 정상 젊은 성인 연령층(18-30세, 남여)의 가청 역치의 평균(0 dB HL)을 기준으로 음 강도를 표시 0 dB HL ≒ 7 dB SPL in 1 kHz Audiometric zero = 0 dB HL at each frequency dB SL (Sensation Level) 개인의 역치를 기준으로 역치보다 큰 음 강도를 표시 Stimulus intensity - threshold = Sensation level 내용을 입력하십시오

Audiometric zero, 0 dB HL Frequency (Hz) dB SPL 125 45.0 250 25.5 500 11.5 1000 7.0 1500 6.5 2000 9.0 3000 10.0 4000 9.5 6000 15.5 8000 13.0

Audiometric zero, 0 dB HL ㅅ From dB SPL To dB HL

기도 청력 검사 (Air Conduction Test) 의자에 착석 헤드폰 장착 우측: Red 좌측: Blue, black Receiver가 정확히 외이도를 향하도록 설치 외이도나 이개가 눌려 막히지 않는지 확인 버튼을 누르는 방법 설명 좋은 쪽 귀부터 검사 시작

기도 청력 검사 (Air Conduction Test) 주파수 : 1, 2, 3, 4, 8, 1, 0.5, 0.25, 0.125 kHz 순 1kHz의 측정 결과가 10dBHL 이상 차이가 나면 검사 신뢰도의 문제로 재검사 필요 Stimulus intensity 조절 Ascending method: 5-10 dB higher threshold Descending method Mixed method (처음에 20dB 씩 높여가며 최초 반응 확인, 이후 낮출 때 10dB, 높일 때 5dB 씩 조절)

가청 범위와 청력검사 주파수 ＊ Conversational range speech power 60 35 3 1 (%) speech intelligibility 5 13 2 ( Hz) audiometric frequency range 128 256 512 1024 2048 4096 8192 audible range 32 64 16384 ＊ Conversational range

청력검사 주파수: Speech banana

청력 장애 정도 3 분법: ( 0.5 + 1 + 2 kHz ) / 3 4 분법: ( 0.5 + 1x2 + 2 kHz ) / 4 6 분법: ( 0.5 + 1x2 + 2x2 + 4 kHz ) / 6 4 분법: America Academy of Otology, 1995 ( 0.5 + 1 kHz + 2 kHz + 3 kHz ) / 4

골도 청력 검사(Bone Conduction Test) 음의 진동이 직접 내이로 전달. 자극 부위: 유양돌기 or 전두부 자극 주파수 순서: 1, 2, 3, 4, 1, 0.5, 0.25 kHz Reference equivalent threshold force levels for bone vibrators B-71 Bone Vibrator ANSI S3.6-2004

에너지 전달 경로 기도 청력 검사 외이도→ 고막→ 이소골→ 난원창→ 기저막→ 유모세포→ 청신경→ 뇌간 청각 신경경로→ 청각 피질 골도 청력 검사 내이와 와우 기저막 진동→ 유모세포→ 청신경→ 뇌간 청각 신경경로→ 청각 피질 내용을 입력하십시오

청력역치 표기방법 S A CI Symbol Rt Lt both unmasked AC BC masked no response Frequency in Hz 125 250 500 1k 2k 4k 8k -10 S A Symbol unmasked AC BC masked no response unaided free field aided cochlear implant Rt Lt both CI 20 Hearing Level in dB - ANSI 40 60 80 100 120

난청의 종류 전음성(conductive): 음을 전달하는 외이와 중이에 병변 감각신경성(sensorineural): 물리적 진동 에너지를 전기적 에너지로 바꾸어 청각중추로 전달되는 경로, 내이와 청신경에 병변 혼합성(mixed): 전음성과 감각신경성이 같이 있을 때 중추성(central): 청신경 – 뇌간 – 청각 중추까지의 중추신경계에 장애 비기질적(non organic, functional)

난청의 종류 전음성 난청 감각신경성 난청 혼합성 난청

청력 장애 정도

한국어 2음절어표 (Spondee words) 1. 육군 2. 꽃병 3. 독약 4. 찰떡 5. 팥죽 6. 까치 7. 석탄 8. 발톱 9. 접시 10. 학생 11. 권투 12. 약국 13. 필통 14. 송곳 15. 빛깔 16. 극장 17. 톱밥 18. 뚜껑 19. 양복 20. 눈물 21. 책상 22. 합격 23. 딱총 24. 전차 25. 목욕 26. 엽서 27. 방석 28. 국수 29. 땅콩 30. 색칠 31. 달걀 32. 폭발 33. 연필 34. 찹쌀 35. 욕심 36. 콩팥 Spondee word: 발성학적으로 양음절의 강도가 동일 한 이음절어를 이용

어음명료도 검사 (Speech Discrimination Test) 단음절어표에 기록되어 있는 단음절어 이용 MCL (또는 30 – 40 dB above SRT)에서 50 개의 단음절 중 맞춘 개수를 검사시 dB를 포함하여 %로 표시 UCL을 초과하지 않도록 주의 피검자에게 1음절로 된 단어를 검사할 것이라고 설명 음량계기의 바늘을 0점으로 저정후 출력조절기를 SRT보다 40dB 높게 조정 최대명료도치(PBmax): 명료도 곡선에서 어음 강도에 관계없이 나타나는 가장 좋은 명료도치

한국어 PB words (함태영, 1962) 표 1 귀 힘 논 맛 솔 잔 국 솜 닭 옆 불 남 숫 감 윷 들 잣 배 침 꿀 반 멋 키 딸 겁 향 법 산 골 짐 녹 끌 통 삼 뽕 되 폭 설 뜻 명 은 북 점 밑 싹 벼 왕 색 물 개(50개) 표 2 혀 독 잠 복 운 갓 쉰 납 문 곳 숲 종 답 책 땀 셋 망 겉 알 죽 밤 신 널 새 꽃 금 흉 뇌 역 멍 쌀 범 코 깃 발 등 질 터 뜸 실 곽 붓 맥 일 뼈 살 몸 풀 봄 끈 내용을 입력하십시오 Phonetically balanced word: 발성학적으로 동일음압단어 음소가 동일한 비율로 포함

어음인식역치(SDT) 피검자가 어떠한 수준에서도 50%의 단어를 맞출수 없을 정도로 나쁜 어음명료도를 보이는 경우 어음인식역치(speech detection threshold)를 시도 하거나 검사 불가로 표시 제시된 3-4개 단어 중 2개 이상을 감지하는 역치 정확히 따라 할 필요는 없음 피검자에게 말소리가 들리면 손을 들어 표시하도록 함

최적안정역치(MCL) 검사음을 피검자가 들을수 있는 지점까지 dB 강도를 증가시킨후 듣기 가장 편안한 수준을 알려달라고 함 음량계기 0dB로 조절후 가장 편안한 소리가 될때까지 검사음의 출력 dB강도를 순차적으로 올림 검사자의 MCL을 dB로 표시 가장 편안한 음량을 확인하기 피검자가 결정할때까지 크고 부드러운 소리를 위해 2-3회이상 반복

불쾌음량역치(UCL) 피검자에게 소리를 점점 올려 불쾌감이나 압박감, 통증등 듣기에 불편한 정도의 음압이 될때까지 음 강도를 조금씩 올릴 것이라고 설명 검사어음이 불괘하다는 반응을 보이는 dB를 기록

임피던스 청력검사 Immittance: admittance (the ease with which energy flows through a system) + impedance (total opposition to the flow of sound energy) Tympanometry: 외이도를 밀봉한 상태에서 외이도내의 압력을 변화시키면서 특정 주파수(frequency=226Hz) 및 강도(intensity, 85dB)의 소리에너지를 줄 때, 고막에서 반사되는 음향에너지를 측정하는 검사 Mass 및 stiffness와 관련되는 중이강의 병적 상태를 간접적으로 평가

임피던스 청력기기의 구조 음향변환기 (acoustic transducer; probe system; or loud speaker) 변압감지기 (analysis system; microphone) 공기펌프 (manometer)

Classification classification As : ossicular fixation Ad : ossicular discontinuity atropic TM B : OME, cerumen impaction, TM perforation C : E-tube dysfunction early OM without effusion D : notched pressure peak scarred drum normal,hypermobile eardrum 2017-07-22 36

Acoustic reflex(등골근 반사검사) Definition acoustic singal(in 70-100dB HL, 500-2000Hz)에 대하여 stapedius muscle이 contraction하여 TM에 acoustic immitance (copliance) change가 생기는 것 2017-07-22 37

Type of Stapedial reflex 2017-07-22 38

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검사 방법 외이도 이물 및 귀지제거 외이도에 맞는 적절한 프로브 선택 기구 점검 이개를 후상방으로 당기고 프로브를 좌우로 돌려가며 삽입 피검자에게 설명(소리에 대해 반응할 필요없음, 귀에 압력이 가해져도 특별한 문제가 없음 설명, 검사시 침을 삼키거나 하품을 하거나 머리를 움직 않도록 설명 2017-07-22 42

Otoacoustic Emission(OAE) Active process from Outer hair cells Evidence 1) 8th nerve가 절단되어도, 발현된다. 2) Ototoxic drug & Noise에 따라 영향을 많이 받는다. 3) input-output function이 non-linear하다. 4) OAE의 기록은 frequency에 따라 분포한다. 5) OAE는 Cochlea형 난청에서는 보이지 않는다. 6) 외유모세포가 없는 돌연변이 쥐에서는, 발현되지 않는다. 내용을 입력하십시오 2017-07-22 43

검사 방법 외이도에 프로브를 꽂아 외이도를 완전히 밀폐시킨후 자극음 없이 자발이음향방사를 측정 자극음을 주어 유발이음향반사를 측정 주변의 소음을 최소화, 피검자는 각성상태를 조용히 앉아 움직이지 않도록 함 외이도가 깨끗한지 확인 검사시 적절한 크기의 프로브를 선택 외이도에 잘 고정하여 밀폐, 프로브의 끝이 고막을 가도록 함

Evoked Otoacoustic Emission(OAE) 주변의 잡음의 제거 Ear probe의 적절한 외이도 밀폐 중이 병변의 영향을 받음 : CHL, effusion, glue, otosclerosis, ossicular disruption moderate (-)pressure, TM perforation 2017-07-22 44

Clinical application Hearing screening 주파수에 따른 Hearing loss 확인 Infants, comatouse pts의 청력 검사 Cochlear vs retrocochlear disorder의 선별 Monitiring ototoxicity/NIHL Intra-operative monitoring Spontaneous OAE(SOAE) Transient evoked OAE(TEOAE) Distortion product OAE(DPOAE) 2017-07-22 45

SOAE 50-70%of ears with normal hearing sensitivity Women>men Not correlated with the presence of tinnitus Indication that the OHC system is most likely intact Presence of these emissions can complicated the interpretation of either TEOAE or DPOAEs 2017-07-22 46

TEOAE Low-level acoustic signals that can be recorded in the external ear canal after presentation of a brief acoustic stimulus Within 20msec of the onset of the stimulus Click presented at approximately 80dB peSPL is broadspectrum Criteria: SNR of more than 3-6dB coupled with reproducibility measures of more than 90% TEOAE recorded in ear with normal middle ear function sugests audiometric thresholds that are normal or near normal 2017-07-22 47

DPOAE 서로 다른 주파수의 지속적 순음(f1<f2)를 동시에 제시 Generation site와 다른 많은 주파수의 변조음이 측정됨 많은 주파수(nf1-mf2)에서 측정 (2f1-f2가 amplitude가 가장 높다) f2/f1(1.22), L1-L2(10-15dB)에서 잘발현!! Positive results : 방사음이 평균 배경소음 보다 3-4dB높다 No response for 50dB HL or greater 15dB HL이하면 대부분 관찰. 2017-07-22 48

DP-audiogram(frequency test) Absolute amplitude normal response : 5-20 dB SPL for 500-8000Hz Relative amplitude(S/N) 고주파수일수록 S/N이 크다. 2) Input/Output test(DP growth graph) : detection threshold (PTA의 threshold와 일치하지 않음) Wid range frequency(1-5kHz) Wide range of LH level More frequency-specific 2017-07-22 49

이음향방사 (Otoacoustic emissions, OAEs) Transient evoked otoacoustic emissions (TEOAEs) 8dB, 50% (or 5dB, 50%) Stability>90% Cummings 5th, 2010 Chapter 133

. . . . . . . . . Auditory Pathways Thalamus Heschl’s gyrus Temporal lobe Midbrain Medial Geniculate Body Inferior Collculus Lateral Lemniscus . . . . Organ of Corti Cochlear nuclei Medula . Auditory nerve *Important relay station of neurons Spiral Ganglion

Auditory System Time (ms) 500 250 Different tests look at response in different parts of Auditory System Talk here about lower brain and reflex function. mid brain and cortex Cortical responses not as reliable or robust and lower brain responses as can be influenced by sleep, anaesthesia and in some cases cognitive function. Therefore we use those test of lower brain (brainstem) function more than test at the higher levels SSEP ABR ECochG

Auditory electrophysiology tests Otoacoustic emissions (OEAs) Electrocochleography (ECochG) Auditory brain stem response (ABR and EABR) Steady State Evoked Potentials (SSEP) Middle responses Late responses (Cortical evoked responses)

청성유발전위검사(AEP) 초기반응: 소리자극 후 10-15 ms까지의 반응. Electrocochleography (ECochG) 와우의 기능을 측정 Auditory Brainstem Response (ABR) 신경학적 진단이나 청력평가 에 임상적으로 응용

Electrocochleography (EcochG) 전기적 전위를 측정한다. CM N1 N2 자극: 음향신호 반응: 와우 유모세포 & 청신경 기록: EAC, TM, promontory, Round Window.

Clinical applications of EcochG Ménière’s disease 진단 편측 기저막의 움직임 ABR 검사의 Wave I 강조 “hearing” sensitivity 를 평가 술 중 말초 청신경 기능을 모니터링

Acoustic imaging center of brain

소리자극의 강도에 따른 변화

나이에 따른 변화

ABR의 두 가지 임상적 응용분야 신경진단: 주로 성인에게 응용되며 파간 latency나 파의 형태(morphology)로 진단. 예) 청신경의 뇌종양 청력 역치의 추정: 주로 신생아 및 유 소아 직접적인 청력평가가 불가능한 성인을 대상. - 절대 latency (V번 파)의 존재유무를 기준

ABR Tips 자극 음은 보통 클릭음(Click): 이유: 많은 량의 뉴런을 동시다발로 자극하여 많은 신경전기에너지를 발생 문제성: 주파수별 특성이 없으며 주로 1000내지 4000Hz 부위의 반응 Tone burst로 250이나 500Hz의 반응을 볼 수 있지만, 기록이 불분명하고 latency가 길어짐

V번 파가 존재하는 클릭 역치의 ABR 결과 2000내지 4000Hz의 순음결과와 10-15dB의 차이 4000내지 8000Hz의 순음역치와는 0.65의 상관관계, 2000내지 4000Hz와는 0.93의 상관관계 보통 순음평균역치(500, 1000, 2000Hz의 평균)와는 약 20dB차이

청성유발전위 검사의 종류 중기반응:소리자극 후 10 내지 80 ms까지의 반응. 중 저주파수의 청력측정 및 CNS의 하부구조를 진단하며 종류는 Auditory Middle Latency Response(AMLR)과 40Hz(event-related evoked potential)이 있다.

청성유발전위 검사의 종류 말기반응:소리자극 후 80 내지 750 ms까지의 반응. CNS 상부구조 및 청각의 인지기능을 진단하며 종류는 Auditory Late Latency Response(ALLR)과 P-300 (endogenous AEP, Cognitive AER...) 이 있다

감사합니다