국민건강보험제도의 개요  사회보장제도 ? - 사회구성원에게 질병, 실업, 분만, 폐질, 노령 및 사망등에 의해 발생되는 위험으로 부터 사회적으로 이를 보호하는 제도.  사회보장제도의 일환으로 보험가입자에게 보험료를 각출하여 보험급여를 시행해주어 국민의 경제적 부담을.

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1 국민건강보험제도의 개요  사회보장제도 ? - 사회구성원에게 질병, 실업, 분만, 폐질, 노령 및 사망등에 의해 발생되는 위험으로 부터 사회적으로 이를 보호하는 제도.  사회보장제도의 일환으로 보험가입자에게 보험료를 각출하여 보험급여를 시행해주어 국민의 경제적 부담을 덜어주고 보건을 유 지, 향상시켜주는 의료보장제도.  질병을 예방하고 건강을 증진하는 적극적 인 의미

2 목적  국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재 활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급 여를 실시함으로써 국민건강을 향상시키고 사 회보장을 증진하기 위한 목적.  국민건강보험은 사회보장제도 중 사회보험에 속하고 공공부조에 의료급여가 속함.  의료 급여법 국가에서는 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민을 대상으로 의료보호제도 실시

3 건강보험제도의 특성 건강보험제도의 특성  질병, 부상을 보험사고의 주체로 하고 있는 질 병보험  법률에 의하여 가입이 강제화 된 강제보험  단기 보험이며,1 년을 기준으로 보험료의 부담 과 보험 급여의 형평을 고려하여 설계함  수요에 따라 제공되는 형평성의 원칙을 따름.  소요재원은 당사자인 수익자가 부담하는 것이 원칙

4  급여는 인간 생명과 직결되므로 급여를 우 선적 으로 실시하는 것을 원칙으로 함.  급여는 적정 급여를 원칙으로 함.  보험 대상자의 자격취득과 상실은 발생주의 에 입각 한다. 건강보험제도의 특성 건강보험제도의 특성

5 국민건강보험의 주요재원  보험료 보험공단이 직장 및 지역가입자, 직장 가입 자가 소속된 사용자로 부터 징수하는 각출금.  국고지원 국가가 가입자의 보험료 일부를 부담할 수 있도록 매년 예산의 범위 안에서 당해 연도 보험료 예상수입의 14% 금액을 국고에서 국 민건강보험공단에 지원함.  건강증진기금 지원금

6 국민건강보험 관련 당사자  국민건강보험공단 ( 보험자 ), 건강보험심사 평 가원, 요양기관 ( 공급자 ), 소비자 ( 국민, 가입자, 피부양 자포함 )

7 국민건강보험제도의 주요내용  가입자의 범위 국내 거주하는 국민 중 의료급여대상자를 제 외한 전부, 취득요건을 갖춘 외국인, 국내거소 신고를 필한 재외국민 중 공단에 건강보험 적 용을 신청한 자 직장가입자와 지역가입자가 있다.  적용 제외자 의료 급여법에 따라 의료급여를 받는 자 독립 유공자 예우에 관한 법률 및 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 의하여 의료보호 를 받는 자

8 보험급여  개념 가입자 및 피부양자의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 국민건강보험공단 ( 보험자 ) 이 현물, 현금 형태로 제공하는 것  급여의 종류 - 현물급여 : 요양급여와 건강검진 - 현금급여 : 요양비 ( 출산비포함 ), 장제비, 본인부 담액 보상금, 장애인보장구급여비

9 의료전달체계  요양급여 - 1 단계 의원과 같은 의료기관에서 가벼운 질환 진료 - 2 단계 1 단계 의료기관에서 진료하기 어려운 질환이나 복합 적인 중증 질환을 진료하도록 함으로써 대형의료 기관 편중현상방지목적 - 건강보험가입자 및 피부양자가 대형종합병원을 이용할 때는 1 단계의료기관에서 요양급여를 받은 후 2 단 계 종합전문요양기관에서 진료를 받아야 하며 1 단 계 진료를 담당한 의사의 진료의뢰서를 제출을 원칙으로 한 다.

10 의료전달체계  수급절차예외  응급환자이거나 분만의 경우  치과에서 요양급여를 받는 경우  등록 장애인 또는 작업치료, 운동치료 등의 재활치 료가 필요하다고 인정되는 자가 재활 의학과에서 요양급여를 받는 경우  가정의학과에서 요양급여를 받는 경우  당해 종합전문요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우  혈우병환자가 요양급여를 받는 경우

11 진료비 본인 일부 부담제  진료비 부담액 중 지정 진료료, 상급병실 차 액, 식대, 초음파,MRI, 치과보철료, 스켈링, 한 방첩약 등 보험급여가 되지 않는 항목을 제 외한 보험급여가 적용되는 항목에 대하여 본인이 일부 부담하도록 하는 제도.

12 요양급여기간  수급자가 요양급여를 받는 일수, 입원일수, 내원일수, 투약일수를 합하여 산정하며 365 일로 한정한다.  다만 입원, 내원, 투약일이 같은 날에 중복 되는 경우에는 1 일로 산정한다.  상환일수 365 일을 초과한 경우에는 초과분 에 대하여 본인이 전액 부담하여야 함.