1 병원내 결핵감염 예방관리 지침서 원진노동환경건강연구소 임상혁. Institute for Occupational and Environmental Health 2 우리나라의 결핵 수준은 ?

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1 1 병원내 결핵감염 예방관리 지침서 원진노동환경건강연구소 임상혁

2 Institute for Occupational and Environmental Health 2 우리나라의 결핵 수준은 ?

3 Institute for Occupational and Environmental Health 3 결핵 감염 예방 프로그램이 필요한 병원 내 종사자는 누구인가 ?  결핵 환자와 같은 공간을 사용하면서 감염의 위험성을 가진 모든 병원 내 종사자  상용직, 임시직, 일용직, 시간제 등 계약조건과 관계없이 모든 병원 내 종사자  결핵이 의심되거나 확진된 환자와 업무 수행 중에 접촉하는 모든 병원 내 종사자

4 Institute for Occupational and Environmental Health 4 결핵 감염은 어떻게 발생하는가 ?  결핵환자의 비말핵 (droplet nuclei) 이 공기 전파되어 발생 1~5 개의 결핵균으로도 감염이 발생 결핵환자비감염자

5 Institute for Occupational and Environmental Health 5 결핵 감염에 미치는 요인은 ?  환자의 감염력  환경적인 요인  접촉 빈도 및 접촉 기간  밀접한 간호 및 처치  결핵 발생 유무의 인지  보호구 착용

6 Institute for Occupational and Environmental Health 6 결핵 감염 위험성을 높이는 환자의 감염력  기침이 심한 결핵환자  기침이 유발되거나 비말핵이 발생하는 처치를 받는 결핵환자  기침을 가리지 않는 결핵환자  흉부사진상 공동 (cavitation) 이 형성된 결핵환자  객담도말 검사상 항산성 간균 (AFB) 양성인 환자  기관지 및 후두에 병변이 있는 환자  기관지 및 폐에 병변이 있는 환자  결핵 치료를 제대로 하지 않은 환자

7 Institute for Occupational and Environmental Health 7 결핵 감염 위험성을 높이는 환경적인 요인  좁고, 닫힌 공간에서의 노출  환기가 제대로 되지 않을 때  결핵 환자의 비말핵이 있는 공기가 재순환 될 때  결핵 환자의 간호 및 처치에 사용한 도구 등이 부적절하게 소독  결핵 환자의 가검물이 부적절하게 취급될 때

8 Institute for Occupational and Environmental Health 8 결핵 감염 위험성을 높이는 간호 및 처치 결핵환자에게서 비말핵이 발생할 수 있는 간호 및 처치와 관련  기관지 내시경  기관지 삽관시 (CPR)  가래 흡인시 (suction)  가래를 받을 때  조직 검사시  증기 치료시 ( 벤토린..)

9 Institute for Occupational and Environmental Health 9 결핵의 병태생리 ( 잠복 결핵, Latent TB) 결핵환자의 비말핵을 흡입 하게 되면, 결핵균은 폐포까지 도달한다 감염된 후 2~12 주 동안 면역체계는 결핵을 제거한다. 일부 결핵균은 살아남아 휴면기에 들어간다 ( 잠복 감염 ) 잠복 감염 시에는 증상도 없고, 감염력도 없다. 잠복 감염의 진단은 튜버쿨린 반응 검사로 가능하다. (* 우리나라의 경우에는 가능하지 않다 -BCG 접종 때문 )

10 Institute for Occupational and Environmental Health 10 결핵의 병태생리 ( 활동성 결핵, Active TB) 결핵환자의 비말핵을 흡입 하게 된 소수에서 결핵이 발생함. 잠복 감염 환자의 5~10% 에서 일생 동안 결핵이 발생함. 잠복 결핵활동성 결핵 체내에 비 활동성 결핵을 가진 경우체내에 활동성 결핵을 가진 경우 병약증세나 감염 증상이 없다병약증세나 감염 증상이 있다 타인에게 감염력이 없다타인에게 감염력이 있다 활동성 결핵 예방을 위한 치료가 필 요함 결핵을 없애기 위한 치료가 필요 함

11 Institute for Occupational and Environmental Health 11 결핵균 흡입 결핵균 소실 잠복 결핵 활동성 결핵 5~10% 증상감염력진단치료 (X) Tuberculin test 활동성 결핵 예방 을 위한 치료 (O) Tuberculin test AFB stain AFB culture 결핵균 제거를 위한 치료

12 Institute for Occupational and Environmental Health 12 병원 결핵 감염관리 결핵감염관리 주체 행정적 관리 환경적 관리보호구 관리 위험도 평가 ( 인력, 지역 ) 선별검사 ( 대상, 횟수 ) 환경적 관리 방법 보호구 관리 방법 결핵관리 지침서 결핵 관리 교육 결핵의 병태 생리, 예방 예방을 위한 개인 위생 관리, 훈련 예방을 위한 장비 ` 환경 관리, 훈련 신속한 결핵 진단 체계 신속한 결핵 진단 ` 보고 조기 관리 및 진단 체계 ?? ? ???? ?

13 Institute for Occupational and Environmental Health 13 결핵 감염 예방 프로그램 행정적 관리 환경적 관리보호구 관리 결핵 환 자 병원 내 종사자 조기 진단 & 치료

14 Institute for Occupational and Environmental Health 14 결핵 감염 예방 프로그램 행정적 관리 환경적 관리 보호구 관리 효과적인 결핵 감염 프로그램을 운영 하여 병원 종사자의 감염 위험성을 낮 춘다. 결핵환자로부터 발생하는 비말핵의 공기 내 농도를 낮추고, 전파를 예방한 다. 결핵환자로부터 발생하는 비말핵의 노출을 추가적으로 감소시킨다.

15 Institute for Occupational and Environmental Health 15 결핵 감염 예방을 위한 행정적 관리의 내용  병원 내 결핵 감염 관리에 대한 주체 선정  병원 내 결핵 감염 위험도 평가  병원 내 결핵 환자의 신속한 진단 및 보고 체계 유지 및 관리  병원 내 결핵 감염 관리를 위한 지침서 개발  병원 내 종사자에 대한 결핵 감염 예방 교육  병원 내 종사자 결핵 감염 의심 시, 진단 및 지원 체계 마련  병원 내 결핵 감염 환경적 관리 유지 및 관리  병원 내 결핵 감염 보호구 관리 유지 및 관리

16 Institute for Occupational and Environmental Health 16 결핵 감염 예방을 위한 환경적 관리의 내용  감염원의 관리  오염된 공기의 제거 및 희석  공기 흐름의 조절

17 Institute for Occupational and Environmental Health 17 결핵 감염 예방을 위한 보호구 관리의 내용  호흡기 보호구의 지급 및 비치  병원 내 종사자의 호흡기 보호구 사용 교육  병원 내 환자의 호흡기 위생 교육

18 Institute for Occupational and Environmental Health 18 1. 병원 결핵 감염 관리의 주체 감염 관리 간호사 호흡기내과 산업의학과 병동 수간호사 안전 관리자 : 결핵 감염 의심 시, 진단 및 지원 진단검사의학과 : 결핵 환자의 신속한 진단 및 보고 : 결핵 감염 위험도 평가 : 결핵 감염 예방을 위한 환경 및 보호구 관리 : 결핵 감염 예방 교육 : 결핵 감염 예방 체계의 운영

19 Institute for Occupational and Environmental Health 19 2. 병원 결핵 감염 위험도 평가 결핵 감염 위험도에 따라 병원 내 지역 및 인원을 구분한다. 위험도에 따라 관리 내용과 집중도의 차별을 둔다. 매년 실시하여, 병원 내 결핵 위험도를 재 구분한다. 위험도 평가 기준 1. 결핵 환자와의 접촉 횟수 2. 결핵 환자와의 접촉 기간 3. 결핵 발병 인지 여부 4. 결핵 환자에 대한 밀접 간호 및 처치

20 Institute for Occupational and Environmental Health 20 2. 병원 결핵 감염 위험도 평가 2006 년 1 월 1 일부터 2006 년 12 월 31 일까지 결핵 감염 위험이 높은 항산성 간균 (AFB) 양성 환자의 경로 추적 주요한 경로를 파악하여, 이들 환자와 접촉 횟수 / 기간, 발병 인지 여부, 밀접 간호 / 처치에 따 라 병원 내 종사자의 결핵 감염 위험도를 고 / 중등도 / 저 위험 집단으로 구분함

21 Institute for Occupational and Environmental Health 21 2. 병원 결핵 감염 위험도 평가 : 결핵인지를 모르는 환자가 외래 또는 응급실을 통해 입원하여 일반병동에 입원 중 결핵이 발견된 후 격리 병실로 전원 외래, 응급실 ( 내과 ) 일반 병동 (31,32,ICU) 격리 병실 (33,61/63,ICU) AFB(+)

22 Institute for Occupational and Environmental Health 22 2. 녹색병원 결핵 감염 위험도 평가 외래 ( 내과, 산업의 학과 ) 일반 병동 (31,62) 퇴원 AFB(+) : 결핵인지를 모르는 환자가 외래를 통해 일반 병실에 입원하여 결핵이 발견된 후 병실 관계로 퇴원 또는 발병 여부를 모르고 퇴원

23 Institute for Occupational and Environmental Health 23 2. 녹색병원 결핵 감염 위험도 평가 외래 ( 내과 ) 외래 ( 통원 치료 ) AFB(+) : 결핵인지를 모르는 환자가 외래를 통해 결핵이 발견된 후 통원 치료하는 경우, 또는 결핵 치료 환자가 전원 되어 통원 치료

24 Institute for Occupational and Environmental Health 24 2. 녹색병원 결핵 감염 위험도 평가 외래, 응급실 ( 내과 ) 격리 병실 (33, 61/63, ICU) AFB(+) : 결핵으로 추정되는 환자가 외래 또는 응급실을 경유하여 격리 병실로 입원한 경우

25 Institute for Occupational and Environmental Health 25 접촉 횟수접촉 기간발병 인지밀접 처치 진료부 내과 2 상상중상 응급의학과상하중상 산업의학과중중상하 기타 사무원무중하상하 간호 외래 내과상하상하 기타 병동 31 병동상상상중 32 병동중하상하 33 병동상상하중 51/52 병동 61/63 병동상상하중 62 병동중상상하 ICU 상상중상 수술하하중중 응급상하중상 기타 부서 영상의학과중하상하 진단검사 채혈중하상하 폐기능중중상하 청소중하상하

26 Institute for Occupational and Environmental Health 26 2. 녹색병원 결핵 감염 위험도 평가 고위험 집단 중등도위험 집단 저위험 집단 내과, 응급의학과, 산업의학 과 31/33/62/63 병동, 중환자실 응급실, 내과외래 영상의학과, 진단검사의학과 32 병동, 원무과, 수술실, 청소 기타 진료부서, 기타간호부 서

27 Institute for Occupational and Environmental Health 27 병원 결핵 감염 위험도에 따른 조치 행정적 관리환경적 관리보호구 관리 고위험 집단  결핵 관리 주체 선정  결핵 위험성 평가  결핵 관리 지침서 개발  결핵 감염 조기 발견 및 치료 체계  결핵 감염 예방 교육 및 훈련 ( 신규 직원 )  결핵환자 인지 체계 확보  결핵 격리병실 마 련  결핵 격리 병실 환기  결핵 발생 병실 청소  호흡기 보호구 착용 및 결핵 감염 예방 교육 및 훈련 (6 개월 1 회 )  결핵 보호구의 상시 비치 (1 인당 1 개, 주기적 교체 ) 중등도위험 집단  호흡기 보호구 착용 및 결핵 감염 예방 교육 및 훈련 (12 개월 1 회 ) 저위험 집단 서구의 경우, 위험도에 따라 투베르쿨린 반응검사 실시 주기를 결정함 우리나라의 경우, 대부분 BCG 접종을 한 이유로 튜버쿨린 반응검사가 무용 함.

28 Institute for Occupational and Environmental Health 28 3. 병원 종사자 결핵 감염 의심 시 진단 및 지원 체계 중등도 이상의 위험집단에 속하거나, 최근 3 개월 내에 결핵환자와 접촉한 경험이 있는 녹색병원 종사 자 중 결핵 감염 의심 시 호흡기 내과 진료 : 진찰 + 객담도말 검사 + 흉부방사선 촬영 발열, 밤중에 발열 (Night fever) 가래를 동반한 기침, 마른 기침 호흡곤란, 흉통 등 고위험 집단의 경우, 결핵 감염이 걱정될 때에는, 결핵 감염 검사를 받을 수 있다.

29 Institute for Occupational and Environmental Health 29 4. 병원 결핵환자의 신속한 진단 및 보고 체계 확립 객담 검체 진단검사의학과 입원 병동 9 시 이전 접수 검체는 당일 오후 3 시까지 보고 미생물검사담당자가 병동에 보고 병동에선 주치의에게 보고 * 결핵이 강력히 의심되는 경우, 주치의가 항산균 도말 검사 응급 오더를 내어야 하며, 진단검사의학과에서는 양성일 경우에는 즉시 해당 병동 간호사에게 고지함

30 Institute for Occupational and Environmental Health 30 5. 병원 결핵감염 예방을 위한 환경적 관리

31 Institute for Occupational and Environmental Health 31 5. 병원 결핵감염 예방을 위한 환경적 관리  결핵 격리 병실에 별도의 덕트와 송풍기를 설치해 병실 의 공기와 공기 중에 존재하는 결핵균을 실외로 배출시 키는 장치이다. 결핵 병실 공기를 실외로 배출시키면 격리 병실의 내부압력이 떨어져 압력 평형을 위해 출입 문 밖의 공기가 병실 내로 들어오게 된다. 이로 인해 격 리 병실 공기와 결핵균은 환기장치 쪽으로만 나가게 되 고 출입문을 통해 밖으로 나가지 않게 된다.  UVGI 는 자외선을 이용해 결핵균을 죽이는 장치로 UVGI 를 격리 병실에서 실외로 나가는 덕트 안에 설치 해 결핵 격리 병실 공기에 존재하는 결핵균을 죽이는 역할을 한다. 결핵균이 제거된 공기는 실외로 배출시킨 다.

32 Institute for Occupational and Environmental Health 32 5. 병원 결핵감염 예방을 위한 환경적 관리  CDC(2005) 은 결핵 격리 병동의 시간 당 환기횟수를 12 회로 권고하고 있 다. 설계를 위해 결핵 격리 병동의 부피를 계산하고 시간 당 환기횟수가 12 회가 되도록 덕트 직경 및 길이, 곡관 여부 등을 고려해 송풍기 용량을 산출해야 한다.  또한, UVGI 를 사용할 경우 덕트 속도는 약 2.032 m/sec 를 유지하도록 권 고하고 있다.   첫번째는 “ 격리 병실 내부가 음압이 유지되고 있는가 ” 이다. 격리 병실 내 부가 음압이 유지되고 있는지 확인하는 방법은 결핵 격리 병실 출입문 밖 에서 연기를 발생시켜 보는 방법이다.  두 번째는 UVGI 의 작동 상태를 점검하는 것이다. UVGI 가 제 기능을 발 휘하지 못할 경우 결핵 격리 병실의 공기 중 결핵균 일부가 실외로 빠져 나오면서 통로 또는 주변 병실의 2 차 감염을 발생시킬 수 있으므로 UVGI 의 작동 상태를 수시로 점검해야 한다.

33 Institute for Occupational and Environmental Health 33 6. 보호구 착용 등 교육  미국 질병통제센터 (CDC) 에서 인정한 N95 호흡기 보호구를 결핵 감염 고 위험 병동 및 부서에 항시 비치해두도록 한다.  결핵 감염 고위험 병동 및 부서는 호흡기 보호구의 잔여 수량을 파악하여, 여분의 호흡기 보호구를 항시 비치해두도록 한다.  환자와 접촉하게 되는 경우 보호구의 착용은 필수적이다.  결핵 감염 위험을 가진 병원 내 종사자는 모두 호흡기 보호구의 올바른 사용을 이수할 의무가 있다.  신규 직원은 누구나 호흡기 보호구의 올바른 사용을 위한 훈련을 받아야 한다.  병원 내 결핵 감염 고위험 집단에 속하는 종사자는 일 년에 2 번 호흡기 보 호구의 올바른 사용을 위한 훈련을 받아야 한다.  병원 내 결핵 감염 중등도 및 저위험 집단에 속하는 종사자는 일 년에 1 번 호흡기 보호구의 올바른 사용을 위한 훈련을 받아야 한다.

34 Institute for Occupational and Environmental Health 34 기침이나 재채기를 할 때는 입과 코를 휴지로 막아야 합니 다. 휴지가 없을 때는 손이 아닌 옷소매로 막아야 합니다. 사용한 휴지는 휴지통에 버려야 합 니다. 기침과 재채기가 계속될 때에는 마스크를 착용해야 합니 다.

35 Institute for Occupational and Environmental Health 35 병원 결핵 감염관리 결핵감염관리 주체 행정적 관리 환경적 관리보호구 관리 위험도 평가 ( 인력, 지역 ) 선별검사 ( 대상, 횟수 ) 환경적 관리 방법 보호구 관리 방법 결핵관리 지침서 결핵 관리 교육 결핵의 병태 생리, 예방 예방을 위한 개인 위생 관리, 훈련 예방을 위한 장비 ` 환경 관리, 훈련 신속한 결핵 진단 체계 신속한 결핵 진단 ` 보고 조기 관리 및 진단 체계