세브란스병원 임상시험센터 약국 유지원.  항암 화학요법의 이해  항암제의 일반적 부작용  항암제의 특이적 부작용  항암제 부작용 복약지도 Case.

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1 세브란스병원 임상시험센터 약국 유지원

2  항암 화학요법의 이해  항암제의 일반적 부작용  항암제의 특이적 부작용  항암제 부작용 복약지도 Case

3  항암 화학요법 (=Chemotherapy) 1. 암을 치료하는 방법 중 약물을 사용하는 것 2.Systemic therapy (except TACE*) 3. 예 : cytotoxic agents, Hormonal agents, Targented agents *TACE: Transarterial Chemoembolization  항암제의 부작용 1. 암세포의 특징 : 빠른 증식, 비정상적 분화, 주위 조직 혹은 원발 병소로 침투 2. 항암 작용기전 : 세포주기에 영향을 미쳐 증식이나 성장을 차 단함 3. 부작용 기전 : 정상세포 중 암세포와 유사하게 빠른 증식을 보이는 일부 세포에도 함께 작용하여 정상조직의 성장을 저 해함

4 모낭, 점막, 혈액, 생식세포의 파괴

5  Drugs - Taxanes : Docetaxel, Paclitaxel (Total body alopecia) - Anthracyclines -Cyclophosphamide, ifosfamide, etc  발현시기 : 첫 치료 약 7-10 일 후  종료시기 : 치료 완전 종결 후 약 1 개월 이내 (reversible)  예방 : application of ice caps or cold packs to scalp before, during, after chemotherapy administration  특징 - 색깔이나 굵기가 예전 같지 않을 수 있음 -no safe & effective measure for preventing hair loss

6  Head & Neck cancer, chemotherapy concurrent radiotherapy(=CCRT)  Drug: docetaxel, 5-FU, methotrexate, etoposide, cytarabine, etc  발현 / 종료 : 항암제 시작 5-7 일 후 나타나 2-3 주 후 종료  증상 : 입안이 헐고 마르거나 따가움, 입안에 뭔가 낀 듯한 기분, 붓고 피 가 나거나 통증이 심함  특징 및 관리 1. 치료보다는 예방이 중요 2. 부드러운 칫솔모로 자주 양치 3. 처방된 가글약이 있는 경우 가글  예 : Benzydamine HCl (Tantum gargle TM ), Povidone iodine (Betadine sol TM ) 4. 자극적인 음식 피하고 무설탕 껌, 캔디로 침샘 분비 촉진

7  CINV: Chemotherapy-induced nausea and vomiting  Onset 1.Acute ( 급성 ) : up to 24hrs 2.Delayed ( 지연성 ) : 24hrs~7days 3.Anticipatory ( 예기성 ) : triggered by sensory stimuli 4.Refractory ( 난치성 ) : occurs despite preventive therapy  Risk factors 1.Women 2.Age less than 55 years 3.Patient history : alcohol, morning sickness 4.Etc

8 Central mechanism Peripheral mechanism

9 ClassDrug 용량 및 비교 5-HT3 receptor antagonists Dolasetron Granisetron Ondansetron Palonosetron Oral = IV 부작용 : 경미한 두통 Corticosteroids Dexamethasone Aprepitant 와 병용 시 용량 50% 로 감량 NK-1 receptor antagonists Aprepitant (Emend TM ) D1: 125mg, D2-3: 80mg Substituted benzamide Metoclopramide (Macperan TM, Macperan inj. TM ) 부작용 : 추체외로 효과 Phenothiazines Chlorpromazine (Neomazine TM ) Perphenazine Prochlorperazine Promethazine Thiethylperazine 부작용 : 추체외로 효과, 진정, 저혈압 Butyrophenone Haloperidol (Peridol TM, Peridol inj. TM )

10  환자 관리 / 복약지도 1. 심리적 안정 2. 식사는 소량을 수시로 3. 자극적인 음식 피함 4. 식사 후 2 시간 가량을 눕지 않도록 5. 음식은 잘 씹고, 천천히 먹도록  구토 시 권장하는 음식 : 담백한 음식, 마른 음식, 가벼운 차, 신선한 야채, 과일  구토 시 피해야 할 음식 : 기름진 음식, 튀긴 음식, 짜고 매운 음식, 지나치게 단 음식

11  유발 원인 : 장점막 세포의 손상  Drug : 5-FU, capecitabine, irinotecan, etc  Treatment : smectite (Smecta TM ), loperamide  환자 관리 / 복약지도 1. 지사제의 임의 복용 금지 2.24 시간 이상 복통이 지속되거나 처방 받은 지사제를 3 회 이상 복 용하여도 효과가 없을 경우 의료진과 연락을 취하거나 내원 3. 충분한 양의 수분 섭취 ( 탈수 일어나지 않도록 ) 4.2 차 감염 예방을 위하여 항문 주위를 청결히 할 것

12  유발원인 : 장 운동에 영향 미치는 항암제  Drug: vincristine, vinblastine  Treatment: magnesium oxide, Lactulose (Duphalac syr. TM ) lactitol monohydrate (Lactitol powder TM )  환자 관리 / 복약지도 1. 고섬유질 음식이나 충분한 양의 수분 섭취, 규칙적인 운동과 배변 습관 2. 변을 보기 위하여 무리하게 항문의 힘을 주지 말 것 ( 감염의 원인 ) 3. 임의로 변비약을 복용하지 말 것

13  골수억제 (Myelosuppression, bone marrow suppression) : suppression of bone marrow activity ↓number of white blood cells, red blood cells, platelets →most common cause of chemotherapy delay or dose reduction  Cytotoxic agents 에 의한 파괴효과 : neutropenia > Thrombocytopenia > Anemia  Most chemotherapeutic drug’s dose-limiting systemic toxicity  Drug 1.Toxicity ↑: anthracyclines, antimetabolites, 일부 alkylating agents 2.Toxicity ↓: asparaginase, vincristine, bleomycin, corticosteroids, hormonal agents, cisplatin 3.Melphalan, mitomycin, carmustine : 회복 1 개월 이상 소요

14  호중구 (Neutrophil) : most sensitive to damaging effects of myelosuppressive CTx 1.Rapid turnover : very short-lived cell (9-10 days in BM, 1 day in circulation) 2.High growth fraction account : very plentiful (60% of total WBC count)  ANC (Absolute neutrophil count; 절대호중구수 ) 1.Total WBC count X neutrophil %(segs+bands) 2.ANC 수치에 따른 환자 상태  치료 : 호중구 증가를 위하여 G-CSF, GM-CSF 투여 : granulocyte colony-stimulating factor ANC (cells/mm2) 3000~70001500 미만 500<ANC<1000ANC<500 환자상태정상호중구감소증 감염위험 증가, 격리필요무균실 입실 필요 Filgrastim Lenograstim

15  Lowest count of WBCs in peripheral blood after cytotoxic chemotherapy : usually 7-14days after drug administration  Usual pattern of WBC suppression and recovery: shape of valley  Risk of infection : depth of nadir, duration of neutropenia

16  Neutropenia : ANC<500/mm3 or <1000/mm3 : Close observation for Sx of infection (Fever, chills, sore throat) : Fever - most reliable sign of infection in neutropenic pt  Neutropenic febrile event : dose reduction in subsequent cycle, transfusion of neutrophil, CSFs  환자 관리 / 복약지도 1. 백혈구 감소를 환자 본인이 예방할 수는 없으므로 Nadir 시기를 잘 파악하여 감염 예방을 할 수 있도록 격려 2. 손 씻기, 양치질 생활화 3. 날 음식 자제 4. 과일과 야채 : 깨끗이 씻어 껍질을 제거하거나 데쳐 먹도록 5. 사람이 많은 장소를 피하고 외출시 일회용 마스크 착용 6. 감염증상이 있는 사람, 생화, 애완동물, 카페트 등은 피하도록 함

17  증상 1.38℃ 이상의 고열, 오한 2. 배뇨 시 열감이나 통증 ( 방광염 ) 3. 중심정맥관 삽입 부위나 수술 부위의 부종과 발적  환자 관리 / 복약지도 1. 환자 임의로 해열제를 복용하지 말 것 2. 증상 발생 시 바로 의료진과 상의할 것 3.2 번의 방법이 어려울 경우 추이를 지켜보고 증상이 호 전되지 않을 경우 응급실 내원할 것

18  Platelet ( 혈소판 ) : 혈전을 생성하여 출혈을 억제  혈소판 수치와 영향 1.50K<Platelet<100K : 출혈 시 응고시간 지연 2.Platelet<50K : 외상 시 출혈경향 증가 3.Platelet<10~15K : 저절로 출혈 ( 뇌출혈 주의 )  치료 1.Oprevelkin (IL-11) : thrombopoietic growth factor ( 임상적으로 유의 X) 2.Platelet transfusion  환자 관리 / 복약지도 1. 부딪치거나 상처가 나지 않게 유의할 것 2. 화상을 입지 않도록 유의 3. 코를 세게 풀거나 양치질을 센 칫솔모로 강하게 하지 말 것 4. 아스피린계 약물 복용 시 의료진과 상담할 것 5. 변비 환자 : 항문 출혈 주의, 변비약 복용 권장

19  호중구나 혈소판 감소에 비하여 천천히 발현  증상 1. 피로감, 무력감, 집중력 저하 2. 혈색이 창백해짐 3. 현기증, 숨가쁨  치료 : Epoietin 제제 투여, 수혈  환자 관리 / 복약지도 1. 충분한 수면과 휴식 2. 운전, 무거운 물건을 옮기는 일 자제 3. 몸을 천천히 움직일 것 Erythropoietin-α Darbepoietin-α

20  Nonmyelosuppressive hematological toxicity 1.Asparaginase : clotting or bleeding abnormalities 2.Cisplatin : hemolytic anemia 3.Fludarabine : lymphocytopenia 4.Interleukin-2 : coagulopathy, lymphocytopenia 5.Mitomycin : hemolytic uremic syndrome 6.Paclitaxel : Lymphocytopenia 7.Tamoxifen : thromboembolism

21 출혈성 방광염 말초신경병증 Infusion-related reaction 피부과적 부작용 기타

22  Drug: Cyclophosphamide, ifosfamide  기전 : metabolite 인 acrolein 배설과정에서 방광에 독성을 일으킴  증상 1. 혈뇨, 배뇨곤란, 배뇨시 작열감 2. 빈뇨, 소변절박, 요실금, 야간뇨 3. 하복부 통증  예방 : mesna (Uromitexan inj. TM ), vigorous hydration  환자 관리 / 복약지도 1. 예방을 위하여 충분한 양의 수분섭취와 배뇨 격려 2. 증상 발현 시 의료진과 바로 연락하거나 응급실 내원

23  증상 1. 무감각, 저림, 감각이상 2.Stoching-glove distribution, burning pain 3.Pins and needles sensation 4. 대개는 고용량 투여 시, 혹은 축적 시 발생, reversible  유발원인 : 항암제에 포함된 세포독성으로 인한 손끝, 발끝 등의 말초신경에 염증 발생  치료 1. 전격성 통증 a.1 st line: gabapentin, dipenhydantoin, carbamazepine b.2 nd line: amitriptyline 2. 지속성 통증 a.1 st line: amitriptyline b.2 nd line: gabapentin, dipenhydantoin, carbamazepine, corticosteroids

24  Cisplatin vs. Vincristine 1.Cisplatin a. 순서 : foot  finger b.Sensory neuron 에만 영향 2.Vincristine a. 순서 : finger  foot b.Sensory neuron, autonomic neuron, cranial nerve 에 영향  Oxaliplatin 1. 급성과 지연성이 다르게 나타남 2.Cold-triggered or cold-aggravated  Paclitaxel, docetaxel 1.Paclitaxel: infusion time 짧은 경우 ↑ 2.Docetaxel: pyridoxine 함께 사용 시 증상 완화된다는 보고 有

25  환자 관리 / 복약지도 1. 치료 종료 후 서서히 회복됨 2. 증세가 심해지거나 치료 후 퇴원해도 증상이 지속되는 경우 의료진과 상의할 것 3. 주기적인 손, 발 마사지 권장 4. 감각이 무뎌져 있으므로 차갑거나 뜨거운 것에 노출을 피해 야 하며 화상에도 주의  Oxaliplatin: 찬물에 손, 발을 담그거나 차가운 음료수를 마시지 않도록 함 5.Vincristine: 계단을 오르내릴 때 마지막 계단에서 발을 헛디 디는 경우가 많아지면 의료진과 상의할 것 (Foot-drop syndrome)

26  단일클론 항체 (monoclonal antibody) 의 특징적 부작용  원인 : Immunogenic response of chimeric or humanized monoclonal antibody  Drug: rituximab(-80%), trastuzumab(-40%), cetuximab(-25%)  증상 1.Moderate: 발열, 강직, 오한 2.Serious: 기관지수축, 두드러기, 저혈압, etc  첫 투여 시 흔함, IV bolus contraindication (slow IV infusion)  전처치 1. 항히스타민제 : Diphenhydramine, chlorpheniramine 2.Analgesics: Acetaminophen 3.Corticosteroids: in high risk patients (ex. Hydrocortisone)

27  환자 관리 / 복약지도 1. 처음 투여 받는 경우 오한, 발열 등의 감기와 비슷한 증상이 있을 수 있으나 대개 수시간 이내로 사라짐 2. 증세가 심하거나 증상이 사라지지 않는 경우 담당 의료진에 게 알림 3. 이전 투여 시 증세가 심각하였거나 증상이 오래 지속되어 처 치를 받았던 경우 : 이후 투여 받을 때 약물 투여속도를 천천 히 유지할 것 4. 첫 투여 시 증상이 심하여 불안해하는 환자 : 이후 투여 시 이 와 같은 부작용이 갈수록 줄어들게 되므로 걱정하지 않도록 격려

28  약물마다 증상과 발현 정도가 다르게 나타남  Road-map vein 1.Drug: 5-FU 2. 증상 : 투여된 혈관을 따라 피부가 검게 변함 (reversible)  수족 증후군 (Hand-foot syndrome) 1.Drug: 5-FU, capecitabine 2. 증상 : 손, 발바닥 껍질이 벗겨지고 붉게 변함, 심한 통증 수반 3. 치료 : topical corticosteroids, pyridoxine 4. 환자 관리 / 복약지도 a. 꽉 조이는 옷이나 신발을 피할 것 b. 예방적으로 손, 발에 보습제를 발라줄 것 (alcohol free) c. 증상 발생시 최대한 빨리 의료진과 상의할 것 d. 함부로 긁거나 껍질을 벗겨내지 말 것

29  Tyrosine kinase inhibitors 1.Drug: gefitinib, erlotinib 2. 증상 : acneiform rash ( 주로 얼굴, 목, 상체부위 ;reversible) 3. 환자 관리 / 복약지도 a. 알코올 성분이 포함되지 않는 로션 사용 b. 햇빛에 대한 노출을 피할 것 c. 치료 종료 후 대개는 괜찮아짐 d. 발적 증상이 보일 경우 의료진과 상의할 것 e. 심할 경우 topical antibiotics 혹은 corticosteroids 사용

30  Anthracyclines: 뇨변색 ( 밝은 주황색 뇨 )  Taxane: myalgia ( 근육통 ) or arthralgia ( 관절통 ) 1.Paciltaxel(5-30%), docetaxel(3-23%) 2. 축적용량과 관련 3. 대개 치료 2-3 일 후 발생, 4-7 일 후 호전 4. 치료 : NSAIDs  기타 주의사항 1. 생식기계 부작용 2. 한약이나 건강보조식품 섭취 시 의료진과 상의

31 Case 1. 딸꾹질 (Hiccup) Case 2. 구내염 (Oral mucositis)

32  기본 정보 : 서 XX, 남 /66 세  진단명 ( 병기 ): 소세포폐암 ( 제한기 )  과거력 : 흡연 40 년  치료 : Etoposide/cisplatin(=EP) CCRT  Lab data 1.WBC 13,890 cells/mm3, Hgb 12.1g/dL, Platelet 387,000 cells/mm3 2.AST 27, ALT 24, TB 0.35 3.Scr 1.14  병용약물 1.Benproperine 60mg*3 2.Aprepitant 80mg*1 3.Chlorpromazine 300mg*3 4.Dexamethasone 5mg*1 5.Ramosetron 0.1mg*1

33  Problem list 1.Cisplatin 투여 직후 딸꾹질 (hiccup) 호소 2.Chlorpromazine 투여 후 딸꾹질 멈췄으나 sedation 심했음 3. 열이 오르내림 4. 구토는 경미함

34  환자 관리 / 복약지도 1. 딸꾹질과 졸음 : 일반적으로 몇 시간 이내, 혹은 당일 이 내에 멈추지만 오래 가거나 심각할 경우 경구약으로 치 료 가능  이 경우 딸꾹질이 멈춘 이후에는 복용을 하지 않는 것이 좋으며, 약간의 졸음을 유발할 수 있음 2. 감염 예방의 중요성 : nardir 상태에 대하여 교육하고, 퇴 원 후 일상생활에서의 감염 예방의 필요성 강조 3. Cispatin 으로 인한 신독성 예방 : 충분한 양의 수분 공급 과 배뇨습관 기르도록 격려

35  기본 정보 : 이 XX, 남 /75 세  진단명 ( 병기 ): 대장암 (4 기 )  치료 : Irinotecan/5-FU/leucovorin (=FOLFIRI)  병용약물 1.Benzydamine, hexamedine 가글 2.Megestrol suspension 20ml*2 3.Smectite 60ml*3 4.Loperamide 6mg*3 5. 정맥영양 공급 중  Problem 1. 구내염 통증 너무 심하여 음식 섭취 불가한 상황임 2.Benzydamine, chlorhexidine 가글 처방되었으나 이조차 통증이 심 하여 사용 거부 중임 3.Irinotecan 으로 인한 설사

36  환자 관리 / 복약지도 -1 1.Lidocaine 2% solution 추천 a. 식사하기 약 30 분 전 5-15ml 가량을 물에 희석하여 가 글하고 뱉어내도록 함 2.Benzydamine, chlorhexidine gargling a. 바로 투약시 통증 심하므로 lidocaine 가글로 마취효과 본 후 가글링 하도록 지도 b.15-20ml 가량을 하루 3-4 번 1 분 가량 가글하고 뱉어내 도록 함 c. 가글한 후 물로 헹궈내지 않도록 함

37  환자 관리 / 복약지도 -2 1.Sucralfate 추천 a. 직접적인 통증 억제 효과보다는 음식을 보다 편안하게 먹도록 하는 의도의 치료 b. 기전 : viscous material 이 oral ulcer 에 protective barrier 형 성  각종 효소와 산으로부터 보호하여 ulcer healing c. 환자 지도 : 식전에 입안에 약 10-15 분간 오래 물고 있다가 천 천히 삼키도록 함 2.Irinotecan 으로 인한 설사 a. 탈수 경향 일어나지 않도록 충분한 양의 수분 섭취 b. 지사제 (smectite, loperamide) 적절히 복용 c. 이후 퇴원 시에도 설사 과할 경우에는 반드시 의료진과 상의하 거나 응급실로 내원하도록 지도

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