국민건강보험 사회보험론 (11,12,15 장 ). 11 장. 건강보험이론 1. 개념 - 의료보험 : 질병, 부상 등으로 인한 치료비 지원이 목적. - 건강보험 : 의료보험 + 예방기능 + 상병급여. - 요양보험 : 노인성질환 등 장기요양에 필요한 부분을 분리하여 건강보험제도의.

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1 국민건강보험 사회보험론 (11,12,15 장 )

2 11 장. 건강보험이론 1. 개념 - 의료보험 : 질병, 부상 등으로 인한 치료비 지원이 목적. - 건강보험 : 의료보험 + 예방기능 + 상병급여. - 요양보험 : 노인성질환 등 장기요양에 필요한 부분을 분리하여 건강보험제도의 효율성을 높임. - 우리나라는. 1977 년 : 직장인 의료보험제도 도입.. 1989 년 : 전국민으로 확대. ( 직장 + 공교 + 지역 ). 2000 년 : 건강보험제도로 통합 전환... 2008 년 : 노인장기요양보험제도 도입.

3 2. 의료보험제도의 유형 - 재원조달과 진료방식에 따라 구분 ( 보험료방식 ) ( 조세방식 ) ( 민간 ). SHI, NHI. 스페인 ( 국가 ). 이탈리아. NHS - SHI (Social health Insurance): 사회보험방식. 의료에 대한 자기책임의식. (Bismark 방식, 독일 ) - NHI (National Health Insurance): 국민건강보험방식. 전국민, 가입자 보험료, 치료 중심으로 운영. - NHS (National Health Service) : 국영의료서비스방식. 국민의료는 모두 국가가 책임. (Beveridge 방식, 영국 ). 지역별로 구분, 국가 재정, 예방기능이 강함.

4 2 절. 의료보험제도의 이론적 근거 1. 한계효용과 소비자 균형 - 한계효용체감의 법칙에 따라 위험 기피행태 (risk aversion). - 보험가입으로 경제적 효용이 증가한다. - 부의 이전, 수평적 소득재분배 효과. 2. 역선택 (Adverse selection) - 정보의 비대칭으로 공급자 독점과 역선택 위험. - 민영보험사의 위험군 선택 (Risk selection) 가능. - 불균형 확대 및 소득재분배가 역진적일 수 있다. 3. 정신적 해이 (Morale hazard) - 진료비용의 일부만 부담하여 경제적 사용 동기가 소멸, 따라서 과잉진료로 인한 의료비용이 상승한다.

5 3 절. 재원조달과 지불보상제도 1. 재원조달 방법 1). 일반 조세 수입 - 국민경제 규모가 커질수록 보건의료부문 투자확대 가능. 2). 목적세 - 교육세, 방위세, 농특세처럼 보건세를 부과 - 담배값에 부과되는 국민건강증진기금. 3). 사회보험 - 건강 위험 (Risk) 보다 소득 기준으로 부과. ( 재분배 ) 4). 고용주 부담 - 사용자인 국가 혹은 기업이 일정부분을 분담. 5). 가계지출 ( 본인부담 ) - 의료비용은 직접지출 + 간접지출. - 직접의료비 지출 부담을 줄여야 함.

6 2. 지불보상제도 1). 행위별 수가제 (Fee for Service System) ( 한국, 일본 등 ) - 진료 항목별 수가를 결정하여 진료비 총액을 산출 함.. 시행이 용이하고, 합리적인 방식이나 과잉진료의 위험.. 의료기관의 과잉 중복투자로 낭비 및 부실 초래.. 예방보다 치료중심으로 의료비 증가의 원인이 됨. 2). 인두불제 (caption system)( 영 ) - NHS 제도에서 활용하는 진료비 지불 방법 임.. 등록된 인원만큼 보수를 받고 일정기간 의료서비스를 함. 예방진료에 주력 ( 가정의 제도 ). 의료비 통제는 쉽지만 서비스 수준이 저하될 위험 있음.

7 3). 총액 계약제 (Global budget) ( 독일, SHI) - 국가와 의료단체간에 협상하여 진료비 총액을 계약 후, 의료단체에서 각 병원별로 진료비를 배분해주는 방식. - 진료비 통제는 가능하나, 진료기관별 수용이 문제임. 4). 포괄 수가제 (Case-payment) - 개인별 진료비가 아니라, 환자 1 인당, 진료 1 일당, 질병군별로 사전에 정해진 수가로 진료비를 지급 함.. 외래는 방문당, 입원은 질병군별로 수가 적용.. 과잉진료 예방은 가능하나 의료수준의 하향화 위험.. 1997 년부터 시범 실시 중. 5). 봉급제 - 진료 실적에 관계없이 정해진 금액을 지급.. 단순 월급제 혹은 성과급제로 운영하기도 함.

8 3. 본인부담금 ( 공제, Deductible) - 보험자와 피보험자간 계약에 의해 비용 일부를 피보험자가 부담하도록 하는 제도.. 담보된 손해 중 일부를 감액하여 보상.. 주로 재산보험에서 사용되나 최근 책임보험에서도 확대.. Moral hazard 를 줄이고 손해방지를 장려한다.. 경비와 보험료 절감효과를 기대. ( 발생빈도가 클수록 효과 ) - 공제의 종류 : 사고당 공제와 총액공제로 구분.. 직접공제 : 일정금액을 손해액에서 공제 후 보상. ( 자동차보험 ). 비율공제 : 일정비율로 공제. ( 의료수가 ). 특수공제 : 일정금액 이하 소액은 보상에서 제외.. 총액공제 : 일정 공제액 이상 손해부터 보상.

9 제 12 장. 우리나라 국민건강보험제도 1. 적용대상 - 직장가입자 : 상시 1 인 이상 고용업체의 사용자와 근로자. - 지역가입자 : 비 임금소득자. ( 농어민, 도시자영업자 ) #. 피부양자 조건. 배우자, 본인 및 배우자의 직계 존 비속, 19 세 미만의 형제, 자매.. 연소득 500 만원 이하자로 제한. - 직장가입자의 부모 피부양자 자격 논란 ( 형평성 ). 60 세 ( 남 ) 이상 부부, 55 세 ( 모, 단독 피부양자로 인정했으나. -> 9 억 초과 재산보유자는 지역가입자로 전환 함.

10 2 절. 건강보장 재정과 재원 조달 1. 건강보험에 의한 보장 - 건강보험보장비율 61.8% (2005 년 기준, OECD 평균 72.9%) - 국민의료비 추이 : 54 조 (2006 년 기준, GDP 대비 6.4%) 2. 재원 조달체계 · 직장가입자 : 총 소득비례 정률제 (5.89%) - 근로소득에 부과. 단 사업소득 7200 만원 이상에 대해서는 50% 를 소득에 반영. - 전년도 소득으로 부과 후 다음해에 정산. (4 월 ) · 지역가입자 : 소득등급별 ( 점수산출 ) 점수당 정액제 - 세대원의 종합소득 + 재산 + 자동차 등급을 합산하여 점수 산출.. 국고지원 : (14%) + 국민건강증기금 (6%, 담배값 354 원 )

11 3 절. 지불보상제도 관리운영 1. 포괄수가제 확대. (DRG, 진단명기준환자군 ) - 2002 년 7 월 : 시범실시, 의원 84%, 소형병원 41% 자율 참여. - 2012 년 7 월 확대 실시 ( 모든 의원과 소형병원 ). 적용대상 : 백내장, 편도, 맹장, 탈장, 치질, 자궁수술, 제왕절개분만 등 7 개 질병 군.. 논란요지 : 의사의 과잉진료 억제로 진료비가 줄 것인가 ? 진료수준이 저하되고, 선택권만 없어질까 ? 2. 관리운영체계 - 보건복지부 건강보험정책심의위원회 - 국민건강보험공단. - 건강보험심사평가원.

12 4 절. 국민건강보험의 급여 1. 보험급여 1). 요양급여 : 질병, 부상, 출산 등의 의료 진료, 현물급여 원칙. - 진찰, 검사, 수술, 예방, 재활, 간호, 이송 등. - 입원 및 외래진료 시 본인부담금 부담. - 치료 목적이 아닌 경우는 비급여. - 본인부담금 상한제 적용. 2). 요양비 : 부득이한 사유로 요양기관을 이용할 수 없을 시, 해당 진료비를 현금급여 함. ( 해외진료는 제외 ) - 출산의 경우도 인정 함. 3). 장제비 : 인당 25 만원 현금급여. 4). 장애인보장구급여비 : 실 구입가의 80% 를 현금 급여.

13 2. 건강 검진 1). 일반건강검진 - 가입자 본인, 40 세 이상 피부양자, 매 2 년마다 실시. 2). 암 검진 - 위암검진 : 40 세 이상 / 매 2 년. - 대장암검진 : 50 세 이상 / 매년. - 간암검진 : 40 세 이상 / 혈액검진 시 이상 발견자. - 유방암검진 : 40 세 이상 / 매 2 년. - 자궁암검진 : 30 세 이상 / 매 2 년. 3). 생애전환기 건강검진 - 40 세, 66 세 도래 시. 4). 영. 유아 건강검진 ( 2007 년 11 월부터 ) - 생후 4- 60 개월, 5 차례 실시.

14 3. 본인부담금제도 1). 외래진료비 : 종합병원급 : 50% ( 읍면 45%). 병원급 : 40% ( 읍면 35%). 한의원 / 의원 / 보건소 : 30%. 약국 : 30% 2). 입원진료비 : 총 진료비의 20%.. 식대지원은 50% 로 제한. 3). 6 세 미만 아동 : 입원진료비 : 20%.. 외래진료는 30% 할인. 4). 본인부담금상한제 : 6 개월 200 만원 초과 시 초과금액 환급. 단 MRI, 선택진료, 상급병실사용료는 제외.. 중증 및 희귀성 질환 본인부담금 5%. MRI 도 암, 뇌질환, 척추, 관절염으로 확대

15 제 15 장. 장기요양보험 - 국민건강보험제도는 치료 (Cure) 중심으로 운영하고, 노인요양 (Care) 문제는 장기요양보험으로 분리 운영 추세.. 의료비용 절감으로 건간보험제도 운영의 효율성 제고. - 노인의 만성질환 및 치매로부터 스스로 자립할 수 있도록 사회보험방식으로 간호, 간병 등의 의료서비스를 실시 함.. 65 세 이전 : 건강보험, 65 세 이후 : 요양보험 대상. - 노인장기요양보험의 대상. 만성질환 : 고령, 노인성 질환, 치매, 중풍 등으로 일상 생활을 혼자서 하기 어려운 경우.. 장기요양 (Long term care) : 신체적, 지적, 정신적 질병 등으로 6 개월 이상 의존 상태에 있는 경우.

16 1. 요양보험제도의 개요. 1). 급속한 고령화와 핵가족화로 노인요양문제를 가족에서 공공부조, 사회서비스 영역으로 전환 됨. 2). 1980 년대 이후 건강보험에서 분리하여 운영. 3). 자산조사에 의한 공공부조방식 or 보편적 사회보험방식. 4). 재정은 가입자 보험료, 국가 지원, 본인부담금으로 분담. 5). 재가보호와 시설보호 균형 도모. 6). 대상자 선정 시 장애인 포함 여부 논란. 7). 노인요양보험제도의 대표적인 형태는 - 독일 요양보험법 (1994 년 ), - 일본 개호보험법 (2000 년 ) 을 도입하여 분리 운영 함.

17 2 절. 우리나라 노인장기요양보험제도 1. 도입 배경 1). 노령화의 진전과 가족구조의 변화. - 급속한 노령화 진전으로 노인인구의 급증.. 장기요양 필요 노인 : 3.1% 수준으로 추정. - 여성의 사회진출로 부양할 수 있는 가족이 절대 부족. 2). 현행 건강보험제도의 한계. - 건강보험은 구조적으로 치료 (cure) 중심 임. 행위별수가제에서는 완치될 가망성이 없는 노인의 진료비과다로 비용의 효율성이 낮아짐. (bed blockers) - 노인의료비 급증 추세. ( 건강보험 재정 23% 차지 ). 초고령사회 시 노인의료비는 6 배로 증가하게 됨.

18 2. 도입 과정 1). 별도의 노인장기요양보험법 도입. (2007 년 4 월 ) 2). 대상자 : 65 세 이상 노인 중 6 개월 이상, 일상생활을 혼자서 수행하기 어렵다고 장기요양등급판정위원회에서 인정된 자. 3). 2008 년 7 월 중증노인으로부터 출발. (3 급까지 수혜 ) - 수급자 : 노인인구의 3.1%. (2008 년 : 15.8 만명, 2010 년 : 34 만명 ) 4). 점진적으로 적용 확대. - 치매, 중풍 등 일상생활 어려운 중증노인부터. - 가족서비스에 대한 보상제도 도입으로 가족부양유도 ( 문화 )

19 3. 급여의 종류 1). 재가급여 : 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주. 야간보호, 단기보호, 복지용구 대여 등을 지원. 2). 시설급여 : 노인요양시설, 노인요양공동생활에 입소 시 지원. 3). 특별현금급여 : 요양시설이 없는 낙후지역 거주자는 가족요양비용을 현금으로 지원. 4). 본인부담금 : 시설급여 20%, 재가수발 15%. - 단 저 · 소득층은 국가에서 1/2 부담해 줌, 5). 사례 : 현재 요양시설 입원비용은 평균 145.5 만원 추정. - 입원비 122.5 만, 식대 23 만원 소요. 장기요양보험 적용 시 본인부담액은 - 입원비 24.5 만원 + 식대 23 만원 합계 47.5 만원.

20 4. 재원 조달 및 운영 1). 재원 분담. 건강보험료의 6.55%, 독립회계로 관리. · 국가 및 지방자치단체에서 분담. ( 보험료의 20%) · 본인부담금 : 시설급여 20%, 재가급여는 15% 분담. 2). 운영주체. 국민건강보험공단이며, 지방자치단체는 대상자 관리 및 행정지원 업무로 분담. 3). 서비스 이용 체계 - 본인신청 -> 방문조사 -> 등급판정 -> 수급자인정서 및 이용계획서 통보 -> 급여 시작.