사회복지 법제론 국민건강보험 REPORT Ⅰ. 우리나라 건강보험제도의 개요 Ⅱ. 사회보장과 의료보장 Ⅲ. 건강보험의 관리운영

Presentation on theme: "사회복지 법제론 국민건강보험 REPORT Ⅰ. 우리나라 건강보험제도의 개요 Ⅱ. 사회보장과 의료보장 Ⅲ. 건강보험의 관리운영"— Presentation transcript:

1 사회복지 법제론 국민건강보험 REPORT Ⅰ. 우리나라 건강보험제도의 개요 Ⅱ. 사회보장과 의료보장 Ⅲ. 건강보험의 관리운영
Ⅳ. 건강보험제도 발전을 위한 과제

2 Ⅰ. 우리나라 건강보험제도의 개요 헌법 제 34조 및 36조 1. 목적, 근거법령 및 연혁
1) 국민건강 보험제도는 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험 급여를 실시 함으로 써 국민보건 향상 및 사회보장 증진에 기여함을 목적으로 한다. 2) 건강보험제도 근거법령 헌법 제 34조 및 36조에서 국민의 인간다운 생활을 할 권리와 이를 실현하기 위한 국가의 사회보장, 사회복지 증진에 노력할 의무 및 국민의 보건에 관한 국가의 보호를 규정하고 있다. 헌법 제 34조 및 36조 헌법 제 34조 ①모든 인간은 아름다운 생활을 할 권리를 가진다. ②국가는 사회보장,사회복지 증진에 노력할 의무를 진다. 제 36조 ③모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다. 사회보장 기본법에서 사회적 위험으로부터 국민을 보호하고 빈곤을 해소하며 국민생활의 질을 향상시키기 위하여 사회보장제도 중 사회 보험을 규정하고 있다. 국민건강보험법을 제정하여 의료보장제도를 시행하고 있다. 국민건강보험법에는 건강보험 제도에 관한 국민의 수급권 등 권리보 장, 적용대상 및 보험료 부담 의무 등이 규정되어 있다. 한편 국가에 서는 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민을 대상으로 “의료 급여법”에 의한 의료급여제도를 실시하고 있다.

3 근거법령 체계 헌 법 법 률 명 령 행정규칙 고 시 예 규 훈 령 지 시
- 헌법 제34조, 제36조 법 률 - 국민건강보험법 - 국민건강보험재정 건전화 특별법 - 대통령령(국민건강보험법시행령) - 보건복지부령 국민건강보험법시행규칙 국민건강요양급여기준에 관한 규칙 요양급여비용 중 약제비지급 규칙 명 령 행정규칙 고 시 예 규 훈 령 지 시 - 피부양자 인정 기준 - 보험료 경감대상 도서. 벽지 지역 고시 - 장기체류 외국인 및 재외국민에 대한 지역 - 가입자 적용 기준 등

4 의료보험제정(1963) 연도 피용자 제도 자영자 제도 건강보험제도 연혁 1963 1970 1977 1979 1981 1982
300인 이상 사업장 임의적용 근거마련 1970 자영자에 대한 임의적용 근거마련 1977 500인 이상 사업장 당연적용 1979 공무원 및 사립학교교직원 당연적용 300인 이상 사업장 당연적용 지역의료보험 1차 시범사업실시 (홍천,옥구,군위) 직종의료보험조합설립 1981 100인 이상 사업장 당연적용 1982 지역의료보험 2차 시범사업실시 (강화,보은,목포) 16인 이상 사업장 당연적용 1988 5인 이상 사업장 당연적용 농어촌지역 자영자 당연적용 1989 도시지역 자영자 당연적용 전국민 의료보험 실현 국민의료보험법 제정 (공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 및 지역의료보험 통합) 1998 국민건강보험법 제정 (공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 및 지역의료보험 통합) 1999 2000 국민건강보험법 시행( )

5 관리조직 보건복지부 심사평가원 보험가입자 공단 요양기관 1. 체계
국민건강보험법 상 국가를 대신하여 건강보험사업을 수행하는 주체에는 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 요양기관 등이 포함된다. 건강 보험 운영에 있어 제도운영 전반에 관한 관리/감독은 보건복지부가 맡고 있다. - 국민건강보험공단(보험자) : 가입자 및 피부양자의 자격관리, 보험료 부과, 징수, 가입자의 건강증진업무추진, 의료서비스 가격을 요양기관 과 계약으로 정하는 등 보험재정 관리 및 포괄적 국민건강보장 주체로 서의 역할을 한다. - 건강보험 심사평가원 : 요양기관이 제공한 의료서비스와 서비스비용의 적정성을 객관적이고 공정하게 심사 평가하여 공단이 지급할 비용을 확정하는 역할을 한다. - 요양기관 : 가입자에 대한 의료서비스를 제공하고, 서비스 비용은 공단과 계약으로 정하고 있다.(계약 미체결 시 보건복지부장관이 정함 2. 보건복지부 보건복지부는 국가의 보건·복지정책을 관장한다. 주요기능으로는 국가의 보건·식품 ·의학정책, 약학정책, 사회복지,, 공적부조, 국민연금, 가정 복지에 관한 업무를 관장하며 종합적이고 체계적인 정책을 개발·수립하 여 국민의 삶의 질 향상을 도모하는 기능을 수행한다. - 보험료액(율) - 보험료부과 기준 - 요양급여범위 - 공단예산/규정승인 보건복지부 심사평가기준 정책결정 정책수행 심사평가원 보험가입자 보험료 공단 심사결과 통보 - 자격관리 - 보험료부과징수 - 요양급여비용지급 - 요양급여비용(수가) - 급여관리 - 건강검진 심사/평가 보험급여 등 심사결과통보 본인부담 요양기관 의료서비스 요양급여비용청구

6 재원 보험료 보험료란 피보험자와 피부양자의 질병, 부상, 분만, 사망 등의 보험
사고에 대하여 보험급여에 실시에 필요한 재원을 충당하기 위하여 피보험자 및 사용자 등으로부터 징수하는 부담금을 말한다. 즉 건강 보험 사업에 소요되는 비용을 충당하기 위해서 보험자가 피보험자 로부터 각출하는 금액을 지칭한다. 국고지원금 및 건강증진기금 지원금 국가가 지역가입자의 보험료 일부를 부담할 수 있도록 하고 있으며 지역가입자에 대한 보험급여 비용과 지역가입자의 건강보험사업에 대한 운영비의 100분의 15의 해당하는 금액을 국민건강증진 법에 의하여 국민건강증진기금에서 공단에 지원(직장, 지역의 65세 이상 노인에 대한 보험급여비용에 사용)하고 있다. 건강보험 재정상황 - 2002년 말 기준 2조 5716억원 누적작자(별표 참조) - 재정적자의 원인 - 보험급여범위의 확대 및 수진율 증가 - 급여범위에 비하여 상대적으로 낮은 보험료율 - ’95-’99년 연평균 지출 18.5%, 수입 14.4% 증가 단위 : 억원 '97 '98 '99 '00 '01 '02 당기수지 -3,820 -8,649 -8,691 -10,090 -7,607 누적수지 37,851 30,359 22,425 9,189 -18,109 -25,716

7 보험급여 현물급여 ① 요양급여 : 가입자 또는 피부양자의 질병·부상·출산 등에
대한 급여로서 급여의 내용은 진찰, 약제 또는 치료재료의 지급, 처치, 수술, 기타의 치료, 의료시설에의 수용, 간호 및 이송 등이 있다. ② 건강검진 : 가입자·피부양자에 대한 질병의 조기 발견과 이에 따른 요양급여 현금급여 ① 요양비 : 가입자 또는 피부양자가 긴급·기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받은 경우 그 요양급여에 상당하는 금액을 지급. 단, 요양기관 외의 장소에서 출산을 하는 경우에는 일정금액을 지급(종전 분만비를 요양비에 포함 시킴) ② 장애인보장구에 대한 보험급여 : 장애인복지법에 의한 등록장애인이 필수보장구를 구입하는 경우에는 요양급여에 상당하는 금액을 현금으로 지급 ③ 본인부담액 보상금 : 가입자 또는 피부양자가 보험급여를 받고 요양기관에 지급한 건강보험 요양급여비용 중 매 30일 간의 본인부담액이 100만원을 초과한 경우에 그 초과한 금액의 100분의 50을 현금으로 지급 ④ 장제비 : 가입자 또는 피부양자가 사망한 때에는 그 장제를 행한 자에게 25만원씩 지급

8 의료전달체계 변천과정 1) 우리 나라의 의료전달체계는 민간부분에 의해 주도되면서 정부의 통제가 적은 자유기업형이 되었다.
2) 의료전달체계의 문제점 : 보건의료인력 및 시설의 지역적인 불균형 분포로 인해서 의료자원이 비효율적으로 활용된다. 3) 우리나라의 건강관리전달체계의 구분 ① 1차 건강관리체계 : 국민의 건강을 유지하고 증진하며 질병 을 예방하고 이를 조기에 발견하는 등의 건강관리요구에 대처 하기 위한 건강교육, 개인 및 환경위생의 계몽, 정기 및 수시 진찰이 사업의 주요내용이 된다. ② 2차 관리체계 : 1차 관리체계에서 후송된 사람의 건강문제에 대한 진단과 적절한 치료를 하는 기관으로 도․시․군 지역에 산 재 되어 있는 병원과 의원들이 포함된다. ③ 3차 건강관리체계 : 병원이나 의원의 시설과 건강관리요원 으로는 감당할 수 없는 건강문제에 대해서 보다 전문적인 진단 및 집중적인 치료를 제공하는 종합병원이나 특수치료병원들로 구성되는 체계이다. 우리 나라 보건의료제공체계는 1, 2, 3차 진료로 구분하여 피보 험자가 의사의 승인 없이는 2, 3차 의료기관을 이용할 수 없고, 응급환자 외에는 의료보험관할 지역에 외에 있는 의료기관을 이용할 수 없다. 1) 일반진료 : 중진료권에서 1차 진료를 받고 진료의뢰서를 받 아 대진료권내 의료기관, 보건기관 3차 의료기관을 이용한다. 2) 치과,한방진료 : 대료진료권 내의 모든 치과, 한방의료기관 은 1차 의료기관으로 이용할 수 있다. 3) 특수병원치료 : 3차 의료기관을 제외한 중진료권 내의 모든 의료기관 및 보건기관에서 1차 진료를 받고, 진료의뢰서를 지참 하고 타 대진료권 내 특수진료기관이나 대진료권 내 3차 진료기 관에서 진료를 받을 수 있다. 4) 의료전달체계가 확립되기 위한 조건 : 의료공급의 지역적 균형, 의료기관간, 의료지역간의 기능분담 확립, 이에 따른 의료제도의 합리적인 개선 등이 이루어져야 한다. 보건의료 공제체계

9 진료비 지불제도 행위별수가제 (fee-for-service)
○ 행위별수가제는 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고, 의료인이 제공하는 진료행위 하나하나마다 항목별로 가격을 책정하여 진료 비를 지불하는 제도로서 가장 일반적인 지불방식이며, 시장의 거래관행에 가장 가까운 방법임. ○ 의료인이 제공하는 시술내용에 따라 값을 정하여 의료비를 지급하기 때문에 전문의의 진료방식에 적합함. - 즉, 위중하거나 진료에 시간이 많이 걸리며 특별한 기술을 요하는 질 병이나 진료재료가 많이 소요되는 질병에 대하여는 정확히 그만큼 많은 진료비를 의료인에게 지급하게 됨. 의료인이 가장 선호하는 방식임. - 적은 횟수의 더 철저한 검사보다는 짧고 빈도가 많은 진료를 유도하게 되는 경향이 있음. ○ 행위별수가제는 전문의제도와 아울러 의료인들의 의료장비 및 기술의 개발에 경쟁적인 유인책을 제공할 수 있기 때문에 의학기술의 발달, 현대 첨단과학기술을 응용한 고급의료 서비스의 개발에 기여를 함. - 그러나 원가산정 및 전문의료행위의 가치부여 수준결정 등 적정 수가 수준을 정하는 것이 쉽지 않고 의료 제공량을 증가시키고 항목과 비용을 올리게 되는 경향이 있음. ○ 행위별 수가제하에서 의료공급자는 환자를 확보하기 위하여 의료서비 스의 양을 최대한 늘리고, 고급의 서비스를 제공하려는 인센티브가 강한 반면, 일정한 시간안에 행위의 수를 최대로 늘리기 위해 단위시간은 가능한 줄이고 질적수준이 낮은 인력에게 업무를 위임하려는 동기를 가 질 수 있어 이러한 경우 오히려 의료의 질에 부정적인 영향을 미칠 수 있음. ○ 의료공급자 입장에서는 청구절차가 복잡하고 비용이 많이 들며, 보험 자 입장에서는 진료비 지불과정에 비용이 많이 들고, 감독과 모니터링 과정에 많은 비용을 지불하여야 하는 제도로서 관리측면에서 비용이 많이 들게 됨.

10 진료비 지불제도 인두제(capitation) ○ 일정한 수의 가입자가 특정 의료공급자에게 등록하고, 의료공급자는
진료비를 등록자당 일정금액을 지불 받는 방식임. 등록기간 동안 의료공급 자는 정해진 급여범위 안에서 모든 보건의료서비스를 가입자에게 제고함. - 등록자가 실제 진료를 받았는지 여부와 관계없이 진료비를 지급하게 됨. ○ 인두제는 문자 그대로 의사가 맡고 있는 환자수, 즉 자기의 환자가 될 가능성이 있는 일정지역의 주민 수에 일정금액을 곱하여 이에 상응하는 보수를 지급 받는 방식임. - 등록한 주민당 동일한 비용을 받는 방식보다는 가입자의 나이, 성, 거주 지역 등에 따라 다른 비용을 받는 경우가 일반적임. ○ 주민이 의사를 선택하고 등록을 마치면, 등록된 주민이 환자로서 해당 의사의 의료서비스를 받든지 안받든지 간에 보험자 또는 국가로부터 각 등록된 환자수에 따라 일정수입을 지급 받게 됨. ○ 인두제는 기본적이고 비교적 단순한 1차 보건의료에 적용되며, 의료전 달체계의 확립이 선행되어야 함. - 주치의사 또는 가정의의 1차 진료 후에 후송의뢰가 필요한 경우에만 전문의의 진료를 받을 수 있음(영국의 일반가정의에게 적용되는 방식). ○ 의료공급자와 환자가 지속적인 관계를 가지도록 유도하는 제도로서 일차진료 제공자에게 주로 이용됨. 일차진료의사는 2차나 3차 진료에 대한 문지기(gatekeeper)로 서의 역할을 하게 됨. ○ 인두제하에서는 공급자가 불필요한 비용을 낭비할 가능성이 적기 때문 에 비용절감효과가 크고 행정관리비용이 적음. ○ 의료공급자에게 경제적 인센티브가 없기 때문에 질적수준이 저하 되거 나 대기시간의 길어지는 단점이 나타날 수 있음.

11 진료비 지불제도 봉급제(salary) ○ 봉급제란 의료인들에게 그들 각자의 근무경력, 기술수준, 근무하는 의료기관
의 종별 및 직책에 따라 보수수준을 결정하고 그에 따라 월 1회 또는 일정기 간에 한 번씩 급료를 지급하는 방법을 말함. ○ 일반적으로 정해진 월급만 받는 봉직의사들은 진료행위별수가제 하의 의료인 에 비해 개인적․경제적 동기가 적기 때문에 진료의 질을 높인다든가 효율성 을 제고시킨다든가 하는 점에서 열의가 부족함. 최소한의 자기책임만 성실히 수행하는 행태를 보임. ○ 사회주의국가나 영국과 같은 국영의료체계의 병원급 의료기관의 근무의에게 주로 적용되는 방식임. ○ 법제도상으로 공공의료의 혜택을 모든 국민이 받을 수 있게 되어 있으나, 제한된 의료시설 및 인력 때문에 의사의 윤리적 기준이 낮은 나라의 경우 개인적인 친밀관계나 뇌물수수관계에 따라 의료혜택의 기회가 부여될 여지가 많음. ○ 봉급제의 단점은 의사의 관심이 환자진료보다는 승진 또는 더 높은 보수를 위해서 승진결정권을 가진 상사나 고위공직자의 만족에 맞추어짐. 포괄수가제(case-payment) ○ 포괄수가제는 한 가지 치료행위가 기준이 아니고, 환자가 어떤 질병의 진료 를 위하여 입원했는가에 따라 “DRG"라는 질병군(또는 환자군)별로 미리 책정 된 일정액의 진료비를 지급하는 제도임. ○ 미국에서 의료비의 급격한 상승을 억제하기 위하여 1983년부터 DRG (Diagnosis Related Groups)에 기초를 둔 선불상환제도로 개발하여 연방정 부가 운영하는 메디케어 환자의 진료비지급방식으로 사용되고 있음 ○ 의료비용의 사전예측이 가능하기 때문에 장기입원에 대한 인센티브를 제거 할 수 있음. 의료공급자 입장에서는 진료비 청구가 용이하고, 보험자 입장 에서는 진료비 지급에 소요되는 비용을 절감할 수 있으나, 진료비 청구가 간편함에 따른 허위/부당청구의 가능성이 있으며, 심사기구는 부정청구를 방지하기 위한 감독기능이 필요함. ○ DRG지불제도하에서는 현재와 같은 행위별 심사는 약화되는 대신에 의료기관 들의 진단명 조작이나 의료의 질저하를 방지하기 위한 활동(모니터링 등)을 담당하는 기능이 필요해지며 이것을 현재의 심사기구가 수행하게 됨 - 각 의료기관의 입원율, 재원일수, 입원건수, 중증 도 지표 등의 지속적인 모니터링을 통해 문제의 소지가 있는 의료기관이 포착 되면 이에 대한 정밀심사를 하는 방안 등 보험심사기구에서 설정한 종합적인 감시방안이 병행됨. ○ 환례당 사용하는 시간과 재료, 인력 등을 줄이려는 동기가 발생함으로 질이 낮아 질 수 있음

12 진료비 지불제도 총액계약제(global budget)
○ 보험자측과 의사단체(보험의협회)간에 국민에게 제공되는 의료서비스에 대한 진료비 총액을 추계․협의한 후, 사전에 결정된 진료비총액을 지급하는 방식임 - 의료공급자와 보험자의 협상에 의해 전체 예산의 크기만을 결정하고 그 전체 예산을 개별 의료공급자에게 배분하는 것은 의사단체가 책임을 지게됨. (의사단체는 행위별수가기준 등에 의하여 각 의사에게 진료비를 배분함) - 독일의 보험의(의원급)에게 적용되는 방식임. ○ 총액계약제는 전체 보건의료체계 또는 보건의료체계의 특정 부문에 국한하여 적용이 가능함 - 특정 의료기관별로 연간 진료비를 예산으로 지급하고, 그 예산의 범위내에서 의료기관이 진료비를 충당하는 형태임(예산할당제) ○ 진료의 가격과 양을 동시에 통제 및 조정함으로써 진료비지출 증가 속도를 조절하고 예측을 가능하게 함 - 의료서비스 제공자는 과소진료를 제공할 가능성이 상존함 일당진료비 방식(daily charge or per diem fee) ○ 주로 병원의 입원진료에 적용되는 방식으로 투입자원이나 서비스강도의 차이 를 두지 않고 진료 1일당 수가를 책정하여 진료기간에 따라 진료비총액이 결정되는 제도임 ○ 일당진료비의 종류 - 의사의 보수를 포함한 전체비용을 포괄하는 방식으로 질병의 종류나 전문 분야 등을 구분하지 않고 모든 입원환자에게 동일한 일당 진료비를 부과하는 방법 - 의사의 진료서비스에 대한 보수를 제외한 병원의 전체비용을 포괄하는 방식 (의사의 진료비는 행위별수가제를 적용하고 병원에 대한 진료비 상환은 일당 으로 산정하여 지불) - 의사의 보수를 포함한 전체 비용을 포괄하여 일당진료비를 산정하되 전문과 별 또는 특별진료서비스에 대해 차별수가를 적용하는 방식 ○ 일당진료비의 수가설정은 어떤 단위 기간 동안의 공급자 단위별 총비용을 환자 총진료일수(입원일수)로 나누어 구하며, 1년간의 총예산에 연계시켜 산정할 수도 있음 ○ 총액예산을 토대로 일당진료비제가 채택될 경우, 병원은 정해진 기간내의 총비용을 늘려 일당진료비를 높이도록 하거나, 환자진료일수를 늘려 병원의 수입을 증가시킬 우려가 있음. 또한 비용절감을 위해 서비스의 질을 ○ 수가표나 제공되는 서비스 항목에 관한 표도 불필요하기 때문에 진료비의 지불을 위한 행정관리비용이 비교적 적게 지출되는 이점이 있음. 병원측면 에서는 일당진료비 협상을 위한 상세한 회계체계만 갖추면 됨. 다만, 모든 병원의 회계시스템이 동일해야만 보험자가 병원간의 비용을 비교할 수 있음.

13 진료비 지불제도

14 Ⅱ. 사회보장과 의료보장 사회보장의 개념 - 사회보장(social security)은 사회정책(social policy)과 유사 - 사회정책이 사회보장보다 범위 넓음 ⇒ 베버리지 보고서:사회보장은 사회보험,공공부조, 민간보험으로 구성사회정책은 사회 보장 이외에도 아동수당, 보편주의 보건서비스 및 재활서비스, 완전고용을 포함 사회보장의 정의 (1) 영국 베버리지 보고서의 사회보장(1942) ⇒ 영국의 5대 악(five giants), 즉 결핍, 질병, 무지, 불결, 나태(want, disease, ignorance. squalor, idleness) 중 ‘결핍으로부터의 자유’를 지향하며, 빈민과 같은 특정한 집단을 넘어 전 국민 대상(보편주의)으로, 전 국민에게 최저한의 소득(national minimum)을 보장해 주기 위한 제도라 고 규정 ⇒ “실업, 질병, 재해로 인해 소득이 줄어들었을 때, 정년퇴직으로 소득이 중단되었을 때, 주된 소득자가 사망하여 생계를 책임질 사람이 없어졌을 때, 출생, 사망, 결혼 때문에 추가적인 비용이 지출될 때를 대비한 소득보장책”이라고 정의 ☞ 즉 사회보장은 소득의 감소와 중단 및 추가 지출에 대비한 최저수준의 소득보장책 ■ 사회보장법의 종류 □ 사회보험법과 사회부조법 * 사회보험법 - 보험적방법 - 재원은 보험료 중심 - 보험료 갹출에 의한 급여 - 급여는 자산요건이나 소득요건을 미수반 (종류) ·연금보험법(국민연금법, 공무원연금법, 사립학교교원연금법, 군인연금법, 교원연금법) · 국민건강보험법 · 실업보험법(고용보험법, 선원법) · 산재보험법(산업재해보상보험법, 선원법) * 사회부조법 - 보험적방법을 상용하지 않음 - 재원은 조세 중심 - 갹출을 요건으로 하지 않는 급여 - 급여는 자산요건이나 소득요건을 수반 · 공적부조법(국민기초생활보장법) · 사회복지법(아동복지법, 신체장애자복지법, 노인복지법, 모자보건법) · 공적부담연금법(결핵예방법, 종군위안부보호에 관한 법률) · 전쟁희생자 원호법(국가유공자 등 예우에 관한 법률) · 법죄피해자구조법 · 공무상피해보상법(국가공무원법, 지방공무원법, 경찰법)

15 의료보장 우리 나라에서 '의료보장'이란 용어가 보편적으로 등장하게 된 시기는 1970년 중반 이후로 보아야 할 것이다 제정 공포된 '사회보장에 관한 법률' 의하여 최초로 법률적 용어에서 '보장'이란 낱말이 소개되었으나 제2조에서 '사회보장은 사회보험에 의한 제 급여와 무상으로 행하는 공적부조'라고 「정의」하고 있었을 뿐 의료보장이란 법률적 용어나 학문적 이론으로 사용되지 아니한 때였었다고 볼 수 있다. 그 해에 '산업재해 보상 보험법'과 '의료보험법'이 제정 공포되었으나 오늘날 의료보장제도의 2대 법률로 칭하고 있는 것 중 하나인 '의료보호법'이 제정되지도 아니한 상태였었다. 의료보장이란 의료에 관한 사회보장적 제도들의 종합적인 관계를 나타내는 용어로서 의료보험, 의료부조, 의료사회사업 등의 결합에 의한 국민의 의료 욕구에 대한 국가시책의 전체를 가리키는 뜻으로 사용된다. 따라서 현대사회 의료보장의 범위는 업무상 재해에 대한 의료 및 장애보상을 하는 산재보험, 선원보험과 자동차 손해보험까지 추가 포함하여 해석하는 것이 타당할 것이다. 즉, 국민의 질병, 상해, 분만 등 사유로 필요로 하는 의료를 보장하여 주는 모든 제도를 총망라하여야 할 것이다. 1976년 제4차 경제개발 5개년 계획이 확정됨에 따라 '의료보장'제도 실시가 채택되면서 1977년 1월부터 생활보호대상자에게는 '의료보호'를 실시하고, 1976년 12월 22일 의료보험법을 전문 개정하여 1977년 7월 1일부터 매달 보험료를 부담할 능력이 있는 임금소득 계층부터 점진적으로 적용 확대하기로 정책 추진 목표를 설정하게 되었다. 어떻게 보면 국가는 재정 부담은 하지도 않고 가입자만(사업자 부담금도 근로자 임금설이 있음) 부담하는 의료보험이 시작되면서 사회보험적 의료보장이냐 사보험적 의료공제 사업이냐 하는 비판도 따랐다. 이후 1979년에 공무원과 사립학교 교직원 등 특수 직업군에 대한 의료보험적용을 위한 정책 검토과정에서 의료보험법을 개정하여 시행할 것인지 별도법을 만들 것인지에 대한 논의가 있었으며 논의 결과 일본같이 중앙공무원, 지방공무원, 교원 등 직군별로 각각 따로 공제조합을 만들지 않고, 하나의 보험자로하는 독립법을 제정하기로 한 것이 1998년 9월 30일까지 사용한 '공무원 및 사립학교 교직원 의료보험법'이 1977년 12월 31일(법률제3081호) 탄생하게 된 것이다. 그리하여 1979년 1월 1일부터 공무원과 사립학교 교직원에게 의료보험사업이 시작되었으며 1979년 12월 28일(법제3217호) 1차 동법 개정시 단기 복무하사, 병장이하 및 무관 후보생인 군인을 제외한 군인(소위 직업군인)을 피보험대상자로 포함시켜 1980년 10월부터 적용하게 되었다. 그리고, 1981년 4월 4일(법제3416호) 2차 동법 개정시 '연금수급자'도 피보험대상자로 포함시켰으나 이후 연금수급자가 의료보험법에 의한 직장 의료보험피보험자가 되면 직장 의료보험에 가입되게 하고 직장가입자가 안될 경우에만 지역 의료보험에 가입토록 개정하였다. 또한, 1979년 7월 300인이상 사업장까지, 1982년 12월 16인 이상 사업장까지, 1988년 7월 5인이상 사업장까지 당연적용토록 하였다. 한편, 전국민 의료보험실시를 위한 기반 조성으로 1981년 7월 홍천, 옥구, 군위군에 농촌지역 의료보험 1차 시범사업을 실시하고 그 다음해인 1982년 7월에 어촌과 도시지역이 있는 강화, 목포와 농촌지역인 보은군을 지역의료보험 2차 시범사업 지역으로 선정하게 되었다 년 1월 농어촌지역 의료보험의 전국 확대 실시에 이어 1989년 7월 도시지역까지 의료보험을 실시함으로써 12년 만에 전국민의료보험시대를 열게 되었다.

16 Ⅲ. 건강보험의 관리운영 건강보험 적용대상자 건강보험의 적용대상자는 가입자 자신과 가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는
자로 이루어지며, 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 자(수급권자)와 독립유공 자 예우에관한 법률 및 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 의한 의료보 호 대상자(유공자 등 의료보호대상자 : 본인이 건강보험적용을 신청한 자는 예외) 를 제외한 모든 국민이 건강보험의 적용대상이 된다. - 직장가입자(모든 사업장의 근로자 및 그 사용자, 공무원 및 교직원) 및 그 피부양자 - 지역가입자 건강보험 자격취득 및 상실 ① 자격 취득 - 건강보험 적용사업장에 사용된 날 - 공무원으로 임용된 날(선거에 의하여 취임하는 공무원은 그 임기가 개시된 날) - 교직원으로 임용(또는 채용)된 날 - 직장가입자의 피부양자이었던 자가 그 자격을 잃은 날 - 수급권자 또는 유공자 등 의료보호대상자이었던 자는 그 대상자에서 제외된 날 - 유공자 등 의료보호 대상자로서 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 자는 그 신청한 날 - 출생한 날 - 주민(재)등록일 - 국적취득일 - 외국인은 외국인등록일(본인이 원할 경우) ② 자격 상실 - 사망한 날의 다음 날 - 국적을 상실한 날의 다음 날 - 수급권자가 된 날 - 건강보험의 적용을 받고 있던 자로서 유공자 등 의료보호대상자 된 자가 건강보험의 적용배제신청을 한 날 - 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날 - 외국인이 국외로 출국한 날의 다음 날

17 1. 자격관리 1. 사업장 신규 적용 - 적용 대상 : 상시 1인 이상의 근로자를 사용하는 사업장
- 적용 대상  : 상시 1인 이상의 근로자를 사용하는 사업장 - 사업장 적용일 : 사업장(적용·변경)통보서를 공단지사에 접수한 날 < 신고서류 >    ① 사업장(적용·변경)통보서1부.    ② 사업장현황 1부    ③ 사업자등록증 사본 1부    ④ 법인등기부 등본(법인에 한함) 1부    ⑤ 최근월 1개월분 임금대장 사본 1부    ⑥ 임대차계약서 사본 1부 또는 건물등기부등본 1부(자체건물 보유시)  ※ 사업장적용신고서류와 가입자의 취득신고서인 를 함께 작성하여 신고할 수  있음.  - 신고서류 접수처 : 사업장관할 공단지사 2. 직장가입자 대상 ○ 상시 1인 이상의 근로자를 사용하는 사업장에 고용된 근로자와 그 사용자      단, 대통령령이 정하는 일용근로자 등은 제외 ○ 임의계속 피보험자      * 한시적 운용 : 일 이전 퇴직자로 임의 계속피보험자로 신청, 적용 받고 있는 자 3. 직장가입자에서 제외되는 자    가. 2개월 이내에 사용되는 일용근로자. 다만, 2개월을 초과하여 계속 사용되는 경우에는 그 때부터 가입대상    나. 2개월 이내의 기간을 정하여 사용되는 근로자         다만, 2월을 초과하여 계속 사용되는 경우에는 그 때부터 가입대상    다. 소재지가 일정하지 아니한 사업장 근로자    라. 계절적 또는 임시직 사업장에 사용되는 근로자    마. 비상근고문·시간제근로자 등 사업장에서 상시근로에 종사할 목적으로 사용된 자가 아닌 자    바. 의료보호법에 의하여 의료보호를 받는 자    사. 국가유공자예우 및 지원에 관한 법률에 의거 의료보호를 받는 자

18 1. 자격관리 피부양자 자격(취득·상실) 신고 - 피부양자의 정의
   피부양자라 함은 가입자의 배우자, 직계존속(부모, 조부모), 직계비속, 배우자의 직계 존·비속, 직계비속의 배우자,    형제·자매, 계부모, 생부모, 계자, 생 자녀, 가입자의 외조부모, 가입자의 외손자녀 중 주로 그 가입자에 의하여 생계를    유지하는 자로서 보건복지부장관이 정하는 보수 또는 소득이 없는 자를 말한다. - 피부양자의 인정범위    직장가입자의 피부양자는 국민건강보험법  및 의 규정에 의한 '피부양자 인정기준(복지부예규 호)'에 따라    소득요건과 부양요건을 동시에 충족시키는 경우에 인정    (1) 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로         (가) 직장가입자의 배우자         (나) 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함)         (다) 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함) 및 그 배우자         (라) 직장가입자(배우자)의 형제·자매로 부양요건을 충족하는 자    (2) 보수 또는 소득이 없는 자         (가) 20세 미만인 미성년자         (나) 사업자등록이 되어 있지 않은 자 또는 사업자등록이 되어 있더라도 휴·폐업 등으로 생계를 유지할 수 없는               자임을 보건복지부장관이 인정한 자         (다) 장애인복지법에 의한 등록 장애인 또는 국가유공자예우 및 지원에 관한 법률에 규정된 상이자 【 피부양자 인정범위 주요변경사항 】      · 현행대상 중 3촌이내의 방계혈족(백숙부모, 고모, 이모, 외숙부, 조카) 제외      · 당연 인정하던 배우자, 60세 이상 부부 등도 사업자등록이 있는 경우 제외      · 장남 특혜조항 폐지 : 비동거 부모 등재 시      · 남녀구별폐지 : 비동거 부모, 형제자매 등재 시 【 피부양자 소급취득 인정 】      직장가입자(피부양자 포함)가 자격을 상실하고 14일 이내에 피부양자로 자격을 취득 신고한 경우에는 피부양자      자격취득 일은 종전 직장가입자(피부양자)의 자격상실 일로 소급하여 자격취득 일을 인정함.

19 2. 보험료 부과관리 건강보험료 부과관리 - 보험료 산정 - 보험료 표준보수월액에 보험료율을 곱하여 얻은 금액으로 함
보험료 = 표준보수월액 × 보험료율 - 보험료의 계산을 용이하게 하기 위하여 가입자의 월별 보수를 일정한 등급 으로 구분하여 각 등급 별로 표준이 되는 보수월액에 대해서 보험료를 부과 합니다. < 표준보수월액의 결정 > - 결정시기: 신규입사자 / 자격 취득 시 표준보수월액 결정                      기존가입자 / 매년 2월 말일까지            * 직장가입자 < 보험료 결정 >  표준보수월액 × 보험료 ( % )  - 보수의 범위 : 근로자가근로의 대가로 봉급, 급료, 보수, 세비, 임금, 상여 수당, 이와 유사한 성질의 금품    *주) 근로기준법(제18조), 국민연금법(제3조 제3항) 상의 보수 및 소득세법 (제4조 제1호)상의 근로소득 개념과는 다름. - 보수에 포함되는 금품 매월 근로실적에 따라 다소의 금액변동이 있더라도 정기적으로 지급받는 금품 직책수당, 직급수당, 시간외 근로수당, 명목상 지급되는 휴일근로, 야간근로, - 직무수당, 근속수당       - 면허, 가족, 출납, 조정, 판매, 전산수당, 봉사료  - 실적급여, 기타 보수성격의 각종수당 포함 ※ 의료보험법과 다른 부분 : 상여금, 비정기적 시간외 휴일 수당, 본인 외 학자금 등 일체의 보수총액이 보수에 포함 보험료 정산 - 법적근거 : 직장가입자 건강보험료는 전년도말 또는 연도 중 신고한 보수월액으로 다음해 3월까지 사용하게 됨으로 연간 실제 지급 받는 보수와는 차이가 발생할 수 있어서 소득정산이 끝나는 시기에 맞추어 보험료를 정산을 하게 됩니다. -  적용 및 정산절차    ⼘ 전년도 보수총액 신고(2월말까지)    ⼘ 전년도표준보수월액변경 및 당해 연도 표준보수월액 결정(공단)    ⼘ 4월 보험료에 반영 (분할납부 가능)    ⼘ 표준보수월액 적용(4월부터 다음연도 3월까지)

20 2. 보험료 부과관리 급여제한 및 정지 가. 급여의 제한
 - 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다.              ⼗ 자격상실후 진료 : 건강보험증을 반납하지 않고 진료한 행위             ⼗ 법정요양급여일수 초과진료 : 항암 면역요법제 연간투여 기간을 초과한 진료             ⼗ 무자격자 진료 : 가입자(피부양자) 대상에서 제외되는 자 진료             ⼗ 건강보험증 대여진료             ⼗ 현물급여의 이중 청구 : 장제비, 보상금, 보장구 등             ⼗ 사용자의 허위 보고나 증명 또는 신고에 의한 진료             ⼗ 급여제한 기간중의 급여             ⼗ 타법령으로 보상을 받을 수 있거나, 받게 되는 자의 진료             ⼗ 자신의 범죄 행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 진료                 ·무면허, 음주운전 등의 고의 또는 중대한 과실로 인한 도로교통법 위반사고                 ·강도, 절도, 방화, 실화로 인한 사고                 ·쌍방폭행에 의한 사고 등                 ·음독 중 자살기도 행위에 의한 사고                 ·자해행위에 의한 사고 등   ※정신병 질환자가 자해행위를 하였을 때에는 그 행위에 대한 인식능력이 없기 때문에 급여를 제한할 수 없음.             ⼗ 업무상 부상 또는 질병 : 구체적인 업무상 재해 인정판단은 산업재해보상법에 따른다. (산재보상보험법 시행규칙 제3절) 나. 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 체납   - 직장가입자의 체납이 본인의 귀책사유로 인한 체납일 경우 대통령령이 정하는 기간 이상 체납한 자에 대해서는       보험료를 완납할 때까지 보험급여(피부양자 포함)를 실시하지 아니한다.        다만, 보험급여 개시일로부터 10일(공휴일 제외)이내에 보험료를 완납한 경우는 보험급여를 인정한다. 다. 직장 가입자의 보험료 체납 : 사용자 급여제한         직장 가입자의 체납은 ( 제68조제3항)에 근거하여 일반적으로 가입자에게 귀책 사유가 있는 경우가 없다고         하겠으나 사용자가 보험료 납부의무자임으로 사용자 및 그의 가족 (피부양자)은 급여제한 대상이다. ⊙ 급여의 정지        ⼈ 급여정지 대상( 법제49조)             가. 국외에 여행중인 때             나. 국외에서 업무에 종사하고 있는 때             다. 하사(단기복무자에 한한다)·병 및 무관후보생으로 복무중인 때             라. 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때

21 2. 보험료 부과관리 부당이득 1) 부당이득의 종류 - 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여 비용을 받은 요양기관 - 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여 비용을 받은 때 2) 부당이득의 징수 - 부당한 행위를 한 자의 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. - 사용자 또는 가입자의 허위보고 또는 증명에 의하거나 요양기관의 허위 진단에 의해 보험급여가 실시된 때에는 보험급여를 받은 자와 연대하여 징수금을 납부하게 할 수 있다. - 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 같은 세대에 속한 가입자(피부양 자)에 대하여 연대하여 동항의 규정에 의한 징수금을 납부하게 할 수 있다 - 요양기관이 가입자에 대해 부당하게 징수한 경우는 당해 요양기관으로부터 이를 징수 하여 가입자 또는 피부양자에게 지체 없이 지급한다.(법 제52조제4항) 구상권 - 제3자의 행위로 수급권자에게 발생된 보험급여가 일어나면 수급권자(피해자인 가입 자)가 가지고 있는 제3자에 대한 손해배상 청구권이 보험자(공단)에게 이전된다 - 제3자의 행위에 의한 질병이나 부상에 대해 부당한 이득이나 손해가 나지 않도록 보험자가 피해자의 손해배상청구권 한도 내에서 법정대위를 하도록 규정한 제도 대위취득 요건 (1) 보험급여가 제3자의 행위로 인하여 발생하였을 것 - 보험급여사유를 발생시킨 직·간접의 행위자로서 민·형사상 책임의 귀속자인 가해자와 법률의 규정 또는 계약에 의해  당해 가해자의 행위에 대해 민사상의 책임을 지는 자도 포함된다. 그러므로, 보험급여 사유를 직접 발생시킨자와 구상권취득의 대상인 손해배상의무를 지는 자가 반드시 동일인임을 요하지는 않는다. (2) 보험급여를 하였을 것 - ( 법제53조제1항)에서 보험급여를『하였다』함은 보험급여를 현실적으로 한 때 뿐만 아니라 소정의 보험급여 사유가 발생하여 보험급여를 하게 될 경우까지 포함한다. - ( 법제45조제1항)국민건강보험법상 법제53조제1항의 문리해석 및 보험자 대위의 법리 에 비추어 볼 때 보험자가 현실적으로 보험급여를 한 경우에만 대위권이 발생 (대판 79다 211 : ' )  - 현실적으로 공단이 급여비용(요양비, 분만비, 장제비 등)을 수급권자에게「현실로 지급」한 경우 - 현물급여의 경우에는 보험자가 지정한 요양기관에서 질병 또는 부상이 치유되기까지 수급권자가「요양을 받는 것」,  즉 입원·외래진료 등 현 실적으로 현물급여를 받은 때(대법원판결 89다2246 ; '89.8.8)를 의미하고 보험자가 요양기관에 급여비용을 현실로 지급한 때를 말하는 것은 아니다. (3) 손해배상청구권이 발생하였을 것   제3자의 행위로 인하여 발생된 보험급여사유에 대하여 수급권자가 가해자인 제3자에 게 손해배상청구권을 가지고 있어야     한다. 그러한 손해배상청구권이 발생되기 위해 서는 제3자에게 불법행위 또는 계약(채무)불이행이라는 위법행위가 존재 하여야 한다.

22 2. 보험료 부과관리 구상권 취득의 시기 - 현물 급여 : 의사가 진료행위를 한 때부터,
- 현금 급여 : 수급권자에게 현금급여를 지불할 때 - 청구권의 이전시기 : 보험자(공단)가 피해자에게 보험급여를 할 때 수급권자를 대위하여 손해배상 청구권을 갖게 된다. 구상권의 적용 제외 ( 부당이득금 처리 ) - 손해배상을 받은 때, 청구권을 포기 한 때 - 피해자가 이미 가해자와 모든 합의를 원만히 해결하여 진료비등   일체를 보상 받았 다면 이중혜택을 보게 된 피해자에게 그 급여 비용의 일부 또는 전부를 징수한다. - 손해배상 청구권 포기 하였을 때 - 피해자의 경솔한 또는 자의 아닌 화해 등으로 보험급여를 받을 권리를 상실하는 사례를 방지하기 위해 다음과 같은 사항을 종합적으로 고려하여 진정한 합의인지 여부를 판단 - 합의 당시 건강보험 급여를 받고 있었는지 여부 - 합의금액이 치료비 위자료 등에 비추어 착오 또는 사기 강박 등에 의한 것인지 여부 - 후유증이 합의 당시 예상 가능하였던 상병이었는지 여부 - 기타 합의가 사회질서에 위반하는 것으로 사회통념상 인정할     수 없는 것인지 여부 구상권의 시효 (민법 제766조에 의한 소멸시효 적용) - 제3자의 불법행위를 한 날로부터 10년 이내에, 제3자를 알게 된 날로부터 3년 이내에 행사하지 않으면 권리가 소멸한다. *제3자의 범위 : 보험급여의무자인보험자와 타인의 행위로 인하여 부상을 입고 보험급 여를 받은 수급권자를 제외한 모든 사람을 의미한다 - 제3자의 행위에 의한 재해를 입어 보험급여를 받은 자의 가해자 - 보험급여 사유를 발생시킨 직·간접적 행위자로서 민·형사상 책임의 귀속자 예) 타인을 사용하는 사용주, 동물의 점유자 등 - 법률의 규정 또는 계약에 의하여 당해 행위자의 책임에 대해 민사상의 책임을 지는 자  예) 공작물의 점유 및 소유자, 책임무능력자의 감독자 등          즉 보험급여 사유를 직접 발생시킨 자와 손해배상 책임의 의무자가 반드시 동일인임을 요하지 않는다.

23 부과 표준소득(적용점수) x 적용점수당 금액(126.5원)
2. 보험료 부과관리 이의신청 및 심사청구 1. 이의신청 제도란 ?( 법 제76조 ) 건강보험에 관한 처분에 의하여 권익을 침해당한 자가 사법상의 구제절차에 의하지 아니하고 법에서 정하는 절차에 의하여 그 처분의 취소·무효확인 또는 의무이행의 심판을 청구하는 일종의 행정심판 제도 2. 이의신청 대상     - 가입자 및 피부양자의 자격     - 보험료 등     - 보헙급여 및 보험급여비용에 관하여 공단의 처분에 이의가 있는 경우 - 신청기간 - 원처분이 있은 날로부터 60일 이내에 문서로 청구하여야 한다     다만, 정당한 사유에 의하여 그 기간 내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니함 3. 심사청구     이의신청위원회 결정에 불복이 있으면 그 결정이 있은 날부터 90일이내에 국민건 강보험법에 의하여 보건복지부에     설치되는 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구 할 수 있음. 4. 행정소송     공단의 처분에 이의가 있거나 이의신청위원회 및 건강보험분쟁조정위회의 결정에 불복이 있으면 행정소송을 제기 할 수 있다. 지역 가입자 부과모형 - 소득금액 500만원 초과 세대 → 소득 + 재산 + 자동차 - 소득금액 500만원 이하 세대 → 생활수준 및 경제활동 참가율 + 재산 + 자동차 세대당 보험료 부과 표준소득(적용점수) x 적용점수당 금액(126.5원) 경제활동 등(점수) (30등급) 소득(점수) (70등급) 재산(점수) 50등급 자동차(점수) 7등급 - 성, 연령차 - 재산, 자동차 - 소득금액 가산점수 (50만원당 1점) - 종합소득 - 농업소득 - 부동산 - 전/월세 -자동차 (차종,배기량, 사용연수)

24 의료급여 제도 1. 내 용 1) 적용대상 (1) 보호대상자
1. 내 용 1) 적용대상 (1) 보호대상자 의료보험법 제4조에는 의료보호법상의 보호대상자는 다음과 같이 나열하고 있다. ① 국민기초생활보장법에 의한 수급자 ② 재해구호법에 의한 이재자 ③ 의사상자 예우에 관한법에 의한 의상자 및 의사자의 유족 ④ 독립 유공자 예우에 관한법률 및 국가유공자등 예우 및 지원에 관한 법률의 적용을 받고 있는 자와 그 가족으로서 국가보훈처장이 의료보호가 필요하다고 요청한 자 중 보건복지부 장관이 의료보호가 필요하다고 인정한 자 (2) 보호대상자의 구분 보호대상자는 1종 보호대상자 및 2종 보호대상자로 구분하여 보호한다. (3) 적용배제대상자 보호대상자가 다른 법령에 의하여 의료보호를 받고 있는 경우에는 이 법에 의한 의료보호를 행하지 아니한다. 중복급여의 배제를 말한다. (4) 보호대상자의 수와 책정 의료보호대상자 책정은 아래와 같은 과정을 거쳐서 이루어진다. 국가보훈처장 또는 문화재청장은 특별시·광역시·도별 요 보호대상자의 수, 선정 기준 등을 명시하여 매년 9월 30일까지 보건복지부 장관에게 의료보호요청을 하여야 한다. 그리고 보건 복지부 장관은 매년 11월 30일까지 의료보호대상자의 구분에 따른 특별시·광역시· 시장·군수 또는 구청장에게 통보하여야 한다. 2.의료급여제도의 개요 의료급여란 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로서 국민보건의 향상과 사회, 복지증진에 이바지함을 목적으로 하고 있는 제도입니다. 국민기초 생활 보장법에서 의료보호가 의료급여로 명칭이 변경이 되어 2001년 5월24일 법률 제6474호로 종전의 의료보호법이 개정되어 의료급여법으로 변경이 되었으며, 2001년 10월 1일부터 시행토록 되었습니다. 의료급여에 관한 업무는 수급권자의 거주지를 관할하는 시장, 군수 구청장이 행하도록 되었습니다. 의료급여는 현금으로 지급되는 것이 아니라, 의료급여 대상자가 의료급여가 필요한 경우 의료기관을 이용할 수 있으며 의료급여증 이나 의료급여 증명서를 의료기관에 제출하면 됩니다. (2종인 경우 부담금이 있습니다.)

25 의료급여 제도 3.의료급여 수급권자 및 기관 의료급여 수급권자는 매년 보건복지부장관이 책정기준을 각 시.도지사에게 시달하여
거주지를 관할하는 시장·군수·구청장이 세대별로 소득, 재산, 근로능력 유무 등의 생활실태를 조사하여 의료급여 수급권자로 책정 관리하고 있습니다. 1)의료급여 수급권자의 구분 - 1종 수급권자 ▷ 국민기초생활보장법에 의한 수급자중 - 국민기초 생활보장법 시행령 제7조의 규정에 의한 근로능력이 있는 수급자에 해당하지 아니하는 자   (국민기초 생활보장법 시행령 제8조 제1호 가 목에 해당하는 자를 포함한다) 만으로 구성된-세대의 구성원 - 국민기초 생활보장법 시행령 제38조의 규정에 의한 보장시설에서 급여를 받고 있는 자 - 보건복지부 장관이 정하는 희귀 난치성 질환으로 6월 이상 치료를 받고 있거나 6월 이상의 치료를 요하는 자가 속한 세대의 구성원 - 국민기초생활보장법 제5조제2항의 규정에 의한 의료급여특례  수급자중 보건 복지부 장관이 정하는 희귀 난치성 질환으로 6월 이상치료를 받고 있거나 6월 이상의 치료를 요하는 자 ▷ 의료급여법 제3조제1항제2호 내지 제8호의 규정에 해당하는 자 - 2종 수급권자 ▷ 국민기초 생활보장법상 수급자중 1종 수급권자에 해당하지 않는 자    (의료급여특례수급자중 E를 제외한 자 포함) 2) 의료급여 자격 기간 - 의료 급여증의 유효기간은 대상자로 책정된 날로부터 당해연도 12월 31일 까지로 하며, 다만 의료급여 기간이 정하여진 경우는 그 기간으로 합니다.   의료 급여증을 발급 받은 자가 다음 해에 다시 수급권자로 선정된 경우에는 사용중인 의료 급여증에 시장·군수·구청장의 재사용 확인을 받아 계속 사용할 수 있습니다. - 의료급여 수급권자 자격이 상실되었을 경우에는 의료 급여증을 보장기관에 즉시 반납 하여야 하며  건강보험에 가입하여 건강 보험증을 발급 받아 사용토록 하여야 합니다. 4.급여비용의 부담 1) 의료급여 종별 진료비 부담율    의료급여 대상자의 진료비 부담은 1종, 2종 대상자간에 차이가 있습니다.    즉 1종 대상자는 입원, 외래 구분하지 않고 전액을 수급권자의 본인 부담 없이 정부에서 부담하고 있으며, 2종 대상자의 진료비는 정부와 본인이 부담하되, 대상 자의 경제적 여건을 감안하여 본인의 신청에 의하여 정부에서 대불 할 수 있으며 그 대불 금액은 무이자로 분할 상환토록 되어 있습니다 5. 의료급여의 내용 수급권자의 질병, 부상, 출산 등에 대한 의료급여의 내용은 다음과 같습니다.    ①진찰, ②검사 ③ 약제, ④치료재료의 지급, ⑤ 처치, ⑥수술과 그 밖의 치료    예방, 재활, 입원, 간호, 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치

26 의료급여 제도 6.의료급여의 기간 1) 의료급여일 수 365일 상한제 시행 (2002. 1. 1부터)
- 급여일수란 수급권자가 병ㆍ의원에서 진료 받은 일수와 약국에서 조제 받은 일수를 말하며, 상한일수는 개인이 1년 동안 의료급여를 받을 수 있는 일수(365일) - 개인별 급여일수를 확인하여 상한일수 365일을 초과한 경우에는 그 초과분 에 대해 서는 본 인이 전액 부담하여야 합니다. ☞ 급여일수 산정 : ① + ② ① 외래시 투약일수(의사의 처방에 의해 약을 투여 받은 일수) ② 입원시 입원일수 + 퇴원시 투약일수    - 다음에 해당하는 질병(고시질환)에 대하여는 급여일수가 30일 추가됩니다.    - 부득이하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받고자 할 경우에는 가까운 읍 면사무소에서   신청서를 교부 받은 후 자주 이용하는 의료기관에 가서 연장   승인신청서를 작성, 읍 면장  확인을 받으신 후 시,군 사회복지과 로 제출하셔서 미리 연장 승인을 받는다.  ◈ 보건기관 이용 급여 일수중 120일까지는 급여일수 산정에서 제외  ◈ 1회 연장승인일 수는 11개 고시 질 환자, 51개 희귀 난치성 질환 자는    1회당 180일 이내, 기타 질환 자는 90일 이내로 하며, 필요 시 재 승인 신청가능 7.진료체계   1) 의료급여기관 ▷ 제1차 의료급여기관        - 의료법에 따라 시장·군수·구청장에게 개설신고를 한 의료기관        - 지역보건법에 따라 설치된 보건소, 보건의료원 및 보건지소        - 농어촌 보건의료를 위한 특별 조치법에 따라 설치된 보건진료소        - 약사법에 따라 등록된 약국      ▷ 제2차 의료급여기관        - 의료법에 따라 시·도지사가 개설허가를 한 의료기관      ▷ 제3차 의료급여기관       - 제2차 의료급여 기관 중에서 보건복지부장관이 지정하는 의료기관 2) 의료급여의 단계적 실시     의료급여 수급권자가 의료급여를 받고자 할 때에는 응급환자, 출장·여행 중 진료, 성병 감염자, 분만급여를 제외하고는 제1차 의료급여기관에서 진료를 받아야 한다. 제1차 의료급여기관의장이 진찰결과 또는 진찰 중에 제2차 의료급여기관장이 제3차 의료급여기관(특수진료기관)   의 진료가 필요하다고 진단을 한 경우에는 진료 의뢰서(유효기간:7일)를 각각 발급하여야 하며, 진료의뢰서 를 발급 받은 대상자는 제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여기관에서 진료를  받을 수 있습니다.

27 의료급여 제도 의료급여법 시행령 일부개정령안 8.급여의 제한, 변경, 중지
1) 다음 사항에 해당하는 경우에는 의료급여를 하지 않습니다 - 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜 의료급여가 필요하게 된 경우 - 제3자의 고의 또는 과실로 인하여 의료급여가 필요한 경우  - 수급권자가 정당한 이유 없이 의료급여법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우 2) 다음사항에 해당하는 경우에는 의료급여를 변경합니다. - 수급권자의 소득, 재산상황, 근로 능력 등에 변동이 있을 경우에 시장은 서명으로 이를 명시하여 수급권자에게 알려야 합니다. 3) 다음사항에 해당하는 경우에는 의료급여를 중지합니다. - 수급권자에 대한 의료급여가 필요 없게 된 경우. - 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에 중지합니다. 9. 벌 칙 1) 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금처분   -정당한 이유 없이 의료급여를 거부한 의료급여기관   -속임수 그 밖의 부정한 방법으로 의료 급여를 받은 자    또는 제3자로 하여금 의료 급여를 받게 한자. 의료급여법 시행령 일부개정령안 의료급여법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다. 제13조제5항 중 “의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금이 매 30일간 20만원을 초과한 경우에는”을 “1종수급권자 및 2종수급권자가 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금이 매 30일간 각각 2만원, 20만원을 초과한 경우에는”으로 한다. 제13조제6항 중 “급여대상 본인부담금에서 제5항의 규정에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 매 6월간 120만원을 초과한 경우에는”을 “1종수급권자 및 2종수급권자의 급여대상 본인부담금에서 제5항의 규정에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 각각 매 30일간 5만원, 매 6월간 120만원을 초과한 경우에는”으로 한다. 제13조의2를 다음과 같이 신설한다. 제13조의2(건강생활유지비 지원) ①시장․군수․구청장은 제13조의 급여대상 본인부담금 지원 등 건강한 생활을 유지하기 위한 비용(“건강생활유지비”라고 한다. 이하 같다)을 정기적으로 지급할 수 있다.   ②제1항의 건강생활유지비는 1종수급권자에게 지급한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 지급하지 아니할 수 있다.   1. 18세 미만인 자   2. 임산부   3. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환자   4. 제2조제1호의 무연고자   5. 그 밖에 보건복지부령에서 정하는 자   ③보건복지부장관은 수급권자의 의료급여 이용실태 등을 고려하여 건강생활유지비를 정하여 고시한다.   ④건강생활유지비는 금전 또는 현물을 지급함으로써 행한다.   ⑤제1항 및 제4항에 따른 건강생활유지비의 지급방법, 시기 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 별표를 별지와 같이 한다. 부      칙 이 영은 공포 후 2월이 경과한 날부터 시행한다.

28 노인장기요양보험 ○ 관리운영주체 : 국민건강보험공단 ○ 등급판정위원회 설치 : 시․군․구 단위로 국민건강보험공단 지사에 설치
○ 수급대상 : ‘08년부터 166천명(시행령으로 정함)    －65세이상 노인 및 64세 이하의 자로서 치매․뇌혈관성 질환 등 노인성 질환자    －공단에서 1차 방문 조사 → 지역별 요양등급판정위원회에서 최종 판정 ○ 본인부담금    －시설이용 : 100분의 20%    －재가서비스 : 100분의 15% ※ 국민기초생활보장법에 의한 수급자는 면제, 의료급여수급자 등 저소득 계층은 본인부담 감경 규정 ○ 시행시기    －‘ : 장기요양인정 신청, 방문조사 및 등급판정, 시설기관 지정 등    －‘ : 보험급여 개시, 장기요양보험료 부과 등  ○ 재원조달    － 장기노인요양보험료 + 정부지원 + 이용자 부담    － 요양보험료 : 건강보험료액 X 요양보험료율(대통령령) ※ 건강보험료와 통합 징수 → 독립회계로 운영 □ 기대 효과  ○ 노인의 삶의 질이 크게 향상  ○ 가족의 부양 부담 경감    - 시설 : 월 70 ~ 250만원 ⇒ 30 ~ 40만원 (식비 포함)    - 재가 : 월 12 ~ 16만원  ○ 여성 등 비공식적 요양자의 경제활동이 증가  ○ 사회적 일자리의 확대…장기요양관리원 3,800명, 장기요양요원 52천명(10년 기준)  ○ 고령 친화산업 및 지역경제 활성화  ○ 노인의료비 사용의 효율화

29 Ⅳ. 건강보험제도 발전을 위한 과제 < 형평한 보험료 부과체계의 개발 > ○ 2000년 7월 조직통합 이후에도, 자영업자의 소득파악률이 저조한 현실을 고려하여 직장․지역간 이원화된 보험료 부과체계가 유지됨에 따라, 직․역간 보험료 부담의 형평 성을 제고할 수 있는 부과체계 개발에 대한 당위성은 높아지고 있음 ○ 보험료 부담의 형평성, 실현가능성, 국민의 만족도, 합리성 등의 기준에 따라 연구 용역과제에서 제시된 4개 방안을 검토함 - 그 결과, 단기적으로는 소득 있는 피부양자의 보험료 부과, 지역가입자의 부과기준 (연간소득 500만원) 일원화 등 현행 부과체계의 문제점을 개선․보완하고, - 장기적으로는 자영업자의 소득파악율 제고 등 가입자의 능력에 맞추어 보험료를 부과할 수 있는 여건을 조성한 후 소득기준 단일부과체계를 마련하는 방안을 제시하고 있음 < 보험재정 국고지원의 방법 및 수준 > ○ 현재 국민건강보험재정건전화특별법에 의해 ‘02～’06년까지 지역가입자 급여비용 의 50%(국고 40%, 건강증진기금 10%)를 지원하고 있으나, - ‘07년부터 전체 가입자 요양급여비용의 20%를 국고에서 지원하는 방안을 제시하고 있음 ○ 기타 주세, 교통세 등 건강부담금을 통해 건강보험 재정을 안정적으로 확보하자는 의견도 제시하고 있음 < 진료비 지불제도의 개선 > ○ 진료비 지불보상제도는 진료비를 적절히 관리하면서 의료의 질을 저하시키지 않고 적절한 진료가 행해질 수 있는 비용효과적인 제도를 다양하게 도입하는 방안을 제안 하고 있음, 단기적으로는 상대가치 행위별 수가제를 개선하고 포괄수가제(DRG)의 적용 범위를 지속적으로 확대하며, 장기적으로는 진료비 총액 규모를 관리할 수 있는 총액 관리제를 도입하고, 총액의 범위 내에서 부문별 총액과 행위별로 적합한 지불방식을 결정하는 방안을 제안하고 있음 ○ 그간 의료계는 국민경제에 상응하는 진료비 총액규모로 확대하는 방안을 주장해 왔으며,가입자 단체는 진료비 지출규모를 적절하게 통제할 수 있는 지불제도 및 심사 평가제도의 도입을 주장해 왔음 < 약제비 관리방안 > ○ 보험의약품 등재업무를 현행 비급여목록(negative list)에서 급여목록 (positive list) 으로 전환하도록 하고, - 의약품 등재기준에 있어 선발의약품은 비용효과성을, 후발의약품은 보험재정에 미치는 영향 등을 우선 고려하도록 함 ○ 상대적으로 고가인 신약에 대해서는 의약품의 가격과 수량을 연동시켜 약제비 지출의 합리성을 제고하는 방안을 제안하고 있음