의료보험 사회보장론 (7 장 ). 1 절. 사회적 위험으로서 질병 - 질병으로 인한 사회적 손실 : 56 조, GDP 대비 6.3%. - 의사중심의 정보비대칭이 매우 큼. - 질병 예방과 소득 및 의료보장이 필요해 짐. 의료보험 : 질병, 부상 등의 치료진료비 지원이.

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1 의료보험 사회보장론 (7 장 )

2 1 절. 사회적 위험으로서 질병 - 질병으로 인한 사회적 손실 : 56 조, GDP 대비 6.3%. - 의사중심의 정보비대칭이 매우 큼. - 질병 예방과 소득 및 의료보장이 필요해 짐. 의료보험 : 질병, 부상 등의 치료진료비 지원이 목적.. 건강보험 : 의료보험 + 예방기능 + 상병급여.. 요양보험 : 노인성질환 등 장기요양부분을 분리 운영, *. 우리나라는 - 1977 년 : 의료보험제도 도입. ( 선별 - 보편적용 ) - 2000 년 : 건강보험제도로 통합 전환.. - 2008 년 : 노인장기요양보험제도 도입.

3 2. 의료보장은 사회보험제도가 효과적인가 ? 1. 미래재로서 의료 보장 - 질병의 불확실성과 미래재 (future goods) 의 저평가 위험. 2. 역선택 (Adverse selection) 방지 - 질병은 정보의 비대칭으로 역선택 위험 존재. - 불균형 확대 및 소득재분배가 역진적일 수 있다. 3. 공공재로서 의료보장 - 의료비에는 외부효과 (externality) 존재함.( 무임승차 ) 4. 공급자 주도의 시장 - 정보비대칭으로 의사에 의한 의료수요 창출 현상.

4 3. 의료보험제도의 유형 ( 보험료방식 ) ( 조세방식 ) ( 민간 ). NHI. 스페인 ( 국가 ). 이탈리아. NHS - NHI (National Health Insurance): 사회보험방식. 한국, 일본 등 가장 보편적인 방식임. (70%). 전국민 일괄, 가입자 보험료, 치료 중심으로 운영. - NHS (National Health Service) : 국영의료서비스방식. 주로 영 연방국가에서 시행됨.. 지역별로 구분, 국가 조세, 예방기능이 강함. - 미국은 노령 (medicare), 공공부조 (medicaid) 외에는 기업의 복리후생 + 민영의료보험 중심. (HMO)

5 3 절. 급여방식 1. 법정급여와 임의급여 - 법정급여 : 당연히 받을 수 있도록 법에 규정된 급여. 모든 사람에게 균등하게 제공 됨. - 임의급여 : 가입자 편의를 위해 추가적으로 제공되는 급여. - 공적의료보험의 보장성확대와 민영보험 충돌. 2. 현물급여와 현금급여 - 민영의료보험은 현금급여 ( 진료비 상환 ) 중심, 공적의료보장은 현물급여 ( 완치가 목적, 환자의 전문적 대리인 기능 ) 중심으로 운영 됨. - 우리나라는 상병수당은 없음.

6 4 절. 진료비 전달체계 1. 의료공급자 관리체계 1). 진료비 상환방식 - 주로 민영보험에서 활용. ( 현금급여 ) - 생명보험은 정액형, 손해보험은 실손형 중심. 2). 제 3 자 지불방식 - 주로 사회보험에서 활용. ( 현물급여 ) - 의사는 환자를 진료하고, 진료비는 공단에 청구. 3). 직영방식 - 의료기관을 직영, 의사는 고용인 관계. - NHS 방식, 국립 일산병원.

7 2. 진료비 지불방식 1). 행위별 수가제 (Fee for Service System) ( 한국, 일본 등 ) *. 진료 항목별 수가를 결정하여 진료비 총액을 산출 함. - 시행이 용이하고, 합리적 방식이나 과잉진료의 위험. - 의료기관의 과잉 중복투자로 낭비 및 부실 초래. - 예방기능보다 치료중심으로 의료비 증가 원인이 됨. 2). 인두불제 (caption system)( 영 ) *. NHS 제도에서 활용하는 진료비 지불 방법 임. - 등록된 인원만큼 보수를 받고 일정기간 의료서비스를 함. 예방진료에 주력 ( 가정의 제도 ) - 의료비 통제는 쉽지만 서비스 수준이 저하될 위험이 있음.

8 3). 총액 계약제 (Global budget) ( 독일 ) - 국가와 의료단체 간에 협상하여 진료비 총액을 계약 후 의료단체에서는 각 병원별로 진료비를 배분해주는 방식. 진료비 통제는 가능하나, 진료기관별 수용이 문제임. 4). 포괄 수가제 (Case-payment) - 개인별 진료비가 아니라, 환자 1 인당, 진료 1 일당, 질병군별로 사전에 정해진 수가로 진료비를 지급 함. - 외래는 방문당, 입원은 질병 군별로 수가 적용. 우리나라는 7 개 질병군에 대해 실시. ( 병원급으로 확대 ) ( 분만, 자궁수술, 맹장, 치질, 탈장, 백내장, 편도선 ) - 과잉진료 예방은 가능하나 의료서비스 수준의 하향화 위험.

9 5 절. 보험재정과 재원조달 1. 보험재정은 부과방식으로 운영 2. 재원조달은 ( 보험료 + 국고지원 + 건강증진기금 ). · 직장가입자 : 총소득비례 정률제 (28 만원 -7810 만원 ) - 전년도 연말정산 소득으로 부과 후 정산.. 지역가입자 : 소득등급별 정액제 - 경제활동 30 등급 / 소득 70 등급 / 재산 50 등급 / - 자동차 7 등급의 합산점수. - 국고지원 (14%) : 운영 경비 및 저소득층 보험료 지원. - 국민건강증진법 : ( 담배부담금 : 갑당 354 원, 1 조 )

10 6 절. 우리나라 국민건강보험제도 1. 적용대상 - 직장가입자와 지역가입자로 구분. - 피부양자 조건. 배우자, 본인 및 배우자의 직계 존 비속. 형제, 자매. (19 세 미만 ). 연소득 500 만원 이하로 제한. *. 건강보험 사각지대 과다. ( 지역 25%) *. 직장가입자는 부모를 피부양자로 인정 논란. 60 세 ( 부 ) 이상 부부, 55 세 ( 모 ) 피부양자로 인정해 줌. -> 9 억 초과 재산 보유는 지역으로 전환 예정.

11 2. 건강보험 급여 1). 요양급여 : 질병, 부상, 출산 등의 의료 진료, 현물급여 원칙. - 진찰, 검사, 수술, 예방, 재활, 간호, 이송 등. - 입원 및 외래진료 시 본인부담금 부담. - 치료 목적이 아닌 경우는 비 급여. - 부득이한 경우 해당 진료비를 현금 급여 함. - 출산의 경우도 인정. ( 단 해외 출산은 불인정 )

12 2). 건강 검진 1). 일반건강검진 - 가입자 본인, 40 세 이상 피부양자, 매 2 년마다 실시. 2). 암 검진 - 위암, 간암, 대장암 검진 - 유방암, 자궁암 검진 3). 생애전환기 건강검진 - 40 세, 66 세 도래 시. 4). 영. 유아 건강검진 ( 2007 년 11 월부터 ) - 생후 4- 60 개월, 5 차례 실시.

13 3). 본인부담금 (moral hazard 방지 ) - 외래진료비 : 종합병원급 : 50% ( 읍면 45%). 병원급 : 40% ( 읍면 35%). 한의원 / 의원 / 보건소 : 30%. 약국 : 30% - 입원진료비 : 총진료비의 20%. - 6 세미만 아동 : 입원진료비 : 본인부담 10%.. 외래진료는 30% 할인. - 본인부담금상한제 : 6 개월 200 만원 초과 시 초과금액 환급. 단 MRI, 선택진료, 상급병실사용료는 제외.. 중증 및 희귀성 질환 본인부담금 5%. MRI 도 암, 뇌질환, 척추, 관절염으로 확대

14 3. 건강보험제도의 과제 1). 보험료체계의 2 원화로 형평성 논란. - 지역가입자 소득파악율이 낮다. - 직장가입자 우선 조항으로 고소득자 탈루. 2). 진료비 상승 억제 대책 필요 - 도덕적해이 ( 공급, 수요 ) 억제. - 포괄수가제 확대 논란. 3). 의료저축계정 도입 논란 - 경증보다 중증진료 중심으로 개편 필요. 4). 보장성 강화 - 의료비지출 (oecd 9%, 우리나라 6.5% 수준 ) - 본인부담율 (oecd 19%, 우리니라 37% 수준 ) - 선택진료비, 상급병실사용료 과다.

15 10 장. 노인장기요양보험 - 국민건강보험제도는 치료 (Cure) 중심으로 운영하고, 노인요양 (Care) 문제는 장기요양보험으로 분리하는 추세. - 노인의 만성질환 및 치매로부터 스스로 자립할 수 있도록 사회보험방식으로 간호, 간병 등의 의료서비스를 실시 함. *. 노인장기요양보험의 대상. 만성질환 : 고령, 노인성 질환, 치매, 중풍 등으로 일상 생활을 혼자서 하기 어려운 경우.. 장기요양 : 신체적, 지적, 정신적 질병 등으로 6 개월 이상 의존 상태에 있는 경우.

16 1. 요양보험제도의 개요. - 급속한 고령화와 핵가족화로 노인요양문제를 가족에서 공공부조, 사회서비스 영역으로 전환 됨. - 1980 년대 이후 건강보험에서 분리 요양보험제도로 운영. - 재정은 가입자 보험료, 국가 지원, 본인부담금으로 분담. - 재가보호와 시설보호 균형 도모. - 대상자 선정을 고령자 중심에서 장애인을 포함하자는 논란. - 노인요양보험제도의 대표적인 형태는 - 독일 요양보험법 (1994 년 ), - 일본 개호보험법 (2000 년 ) 을 도입하여 분리 운영 함.

17 2. 도입배경 및 과정 - 대상자 : 65 세 이상 노인 중 6 개월 이상, 일상생활을 혼자서 수행하기 어렵다고 장기요양등급판정위원회에서 인정된 자. ( 단 64 세 미만은 노인성질환자로 제한 ) - 2008 년 7 월 중증노인으로부터 출발. (3 급까지 수혜 ). 수급인원 : 노인인구의 3.1%. (2008 년 : 15.8 만명, 2010 년 : 34 만명 예상 ) - 점진적 확대 적용.. 치매, 중풍 등 일상생활 어려운 중증노인부터.. 가족서비스에 대한 보상제도 도입으로 가족부양유도 ( 문화 )

18 3). 급여의 종류 (1). 재가급여 : 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주. 야간보호, 복지용구 대여 등을 지원. (2). 시설급여 : 노인요양시설, 공동생활에 입소 시 지원. (3). 특별현금급여 : 요양시설이 없는 낙후지역 거주자는 가족요양비용을 현금으로 지원. (4) 본인부담금 : 시설급여 20%, 재가수발 15%. 사례 ). 현재 요양시설 입원비용은 평균 145.5 만원. ( 입원비 122.5 만, 식대 23 만원 ) 장기요양보험 적용 시 본인부담액은 47.5 만원 ( 입원비 24.5 만원, 식대 23 만원 )

19 4). 재원 조달 및 운영 - 재원 분담. 건강보험료에 추가하여 부과. (0.35%) ( 월 평균 : 직장 4,469 원, 지역 4,325 원 ) · 국가 및 지방자치단체에서 분담. ( 보험료의 20%) · 본인부담금 : 시설급여 20%, 재가급여는 15% 분담. - 운영주체 국민건강보험공단이며, 지방자치단체는 대상자 관리 및 행정지원 분담. - 서비스 이용 체계 - 본인신청 -> 방문조사 -> 등급판정 -> 수급자인정서 및 이용계획서 통보 -> 급여 시작.