민간의료보험에 대한 고찰 서울시립대 행정학과 허 순 임 2015. 10. 24.

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1 민간의료보험에 대한 고찰 서울시립대 행정학과 허 순 임

2 내용 국민의료비 현황 및 재원조달 민간의료보험의 현황과 문제점 - 검토의 필요성 - 민간의료보험의 정의와 종류
- 민간의료보험 활성화 논의 고찰 - 민간의료보험의 문제점 결론

3 I. 국민의료비 현황 및 재원조달 국민의료비 현황 국민의료비 재원조달

4 GDP 대비 국민의료비 비중 자료: OECD Health Data 2014

5 GDP 대비 국민의료비 비중 자료: OECD Health Data 2014

6 1인당 국민의료비 비중 자료: OECD Health Data 2014

7 OECD 국가의 1인당 국민의료비

8 보건의료 재원조달 Public Financing - 강제 등록 - Universal benefit coverage
- Tax or insurance (SHI) - 소득수준에 따른 기여 - Universal benefit coverage Private Financing - 자발적 등록 - Risk-related premium - Differential benefit coverage

9 OECD 국가의 의료재원조달 Public Financing Predominant (2013)
- OECD average: 72.7% - Korea: 55.9% 의료비에 대한 가계부담(2013) - OECD average: 19.6% - Korea: 36.9%

10 국민의료비 재원별 비중 출처: 보건복지통계(국민의료비추계 및 국민보건계정)

11 민간의료보험을 통한 의료비 지출규모 출처: 보건복지통계(국민의료비추계 및 국민보건계정)

12 II. 민간의료보험의 현황과 문제점 검토의 필요성 민간의료보험의 정의와 종류 현황 민간의료보험 활성화 배경과 비판적 고찰
민간의료보험의 문제점 공적의료보장과의 관계 주요 논점 정리

13 검토의 필요성 민간의료보험의 급격한 확대 새로운 환경 변화 ’01년 이후 연 평균 15% 이상 증가
민간의료보험이 보험업계의 주력 상품으로 부상 생명보험사의 실손 보상 민간의료보험 상품 판매(’05.9) 건강보험 및 의료기관과의 직접적 관계 형성 향후 의료제도 변화의 가능성 영리법인 병원

14 민간의료보험의 정의와 종류 민간의료보험의 정의 민간의료보험의 종류 민간의료보험의 현황
협의의 개념 : 의료비(medical expense) 보장 광의의 개념 : 의료비 보장 + 장기간병, 소득보상 ※ 제 3의 보험(보험업법) ※ 업계에서는 ‘민영건강보험’이라는 용어를 선호 민간의료보험의 종류 질병보험 : 1970년대 후반 등장, 1980년대부터 판매된 암보험으로 크게 성장, 2002년 중대 질병보험(CI, critical illness)상품 출시 상해보험 : 우연히 발생한 사고로 인한 상해, 장애를 대상 간병보험 : 장기간병을 대상, 주로 특약의 형태로 판매 소득보상보험 : 조기사망에 따른 소득상실위험을 대상, 아직 미진

15 민간의료보험의 정의 생•손보사 겸영 허용(1997) 보험업법 분류 보험종목 특징 실무상 분류 질병 의료비 보장보험 실손 중심
생활보험 (건강보험) 치명적 질병보험 (CI 보험) 정액중심, 종신보험 소득보상보험 단체보험 중심 장기간병 장기간병보험 정액 중심 상해 상해보험 보험업법에 따른 정의

16 민간의료보험의 유형 공적 의료보장의 역할 PHI 적용 영역 내용 유형 주도적 보장내용 공적 보장과 동일 대기시간 단축 중복형
법정본인부담 본인부담 보완형 비급여, 부가서비스 부가급여 보충형 보장대상 공적보장 대신 선택 대체형 제한적 PHI 중심 - PHI 주도형 OECD 분류를 재구성함

17 PHI 가입 현황(1) 약 3000만명 실손의료보험 가입

18 PHI 가입 현황(2) 가구단위 (실손 + 정액형) 80.4% – 의료패널조사 (2012년) 평균 4.64개 가입
월평균 보험료: 34만 4천원

19 PHI 활성화 논의와 비판적 고찰 PHI 활성화의 필요성 PHI 활성화 논의의 진행과정 의료산업선진화

20 PHI 활성화의 필요성 제기 대내적 역할 - 의료보장을 위한 재원조달 - 다양하고 고급화된 수요에 대한 충족 대외적 역할
- 대외 개방에 대비한 경쟁력 확보 의료산업화에 기여 - 2000년 이후 본격화

21 PHI 역할에 대한 비판적 고찰 (1) 의료보장 개선 - 본인부담 중 비급여 영역에서의 역할이 중요
- 특히 선택적 영역의 보장이 필요 ♦ 법정본인부담 보장 확대 시도는 맞지 않음 다양하고 고급화된 의료수요에 대한 충족 ♦ What it is? Who wants?

22 PHI 역할에 대한 비판적 고찰 (2) 대외 개방에 대비하는 역할 - 1989. 외국 생명보험사의 국내진입 허용
우루과이라운드 협상 WTO 서비스 협상 (공적 영역에 경쟁기제 도입, 민영화 추진) 한미-FTA 체결 ♦ 의료와 교육 등 공공분야는 제외. 대외 개방 압력을 내세운 내부압력의 가능성 ♦ 국내 여건을 어떻게 만드느냐에 따라 대외 개방의 정도와 문제는 달라짐

23 PHI 활성화 논의의 진행 보험영역에서의 규제 완화 1997. 생명•손해보험 모두 제 3분야 보험 주계약 허용
2001. 민간의료보험 활성화 TF 발족 2002. 생명보험사의 실손보상형 상품 판매 허용 의료영역에서의 규제 완화 1994. 의료보장개혁위원회 (PHI의 공보험 보충 제안) 1996. 의료개혁위원회 (비급여 서비스 보충 PHI의 제안) 2000. 규제개혁위원회 (PHI 재론) 의료산업선진화위원회 (자본투입 기대) 의료법 개정 추진 ※ 1990년대 보건의료계는 보험재정 통합과 의약분업 논의

24 관련 법 개정, 정부 위원회 활동 시기 담당기구/부처 주요 내용 의료보장개혁위원회(복지부)
의료보장개혁위원회(복지부) 공보험 보충을 위한 PHI 도입 건의 의료개혁위원회(국무총리실) 공보험 급여에서 제외되고 있는 서비스에 대한 보충적 PHI 건의 재정경제부 보험업법 개정 - 생명보험사 영역 확대 의료법 시행령 개정 추진 규제개혁위원회(국무총리실) 2001 민간의료보험활성화 TF 발족 보건복지부 의료법개정 추진(개방병원, 전문병원, 의료광고 완화 등 포함) 2002 보험업법 개정 - 실손보상형 확대 경제자유구역법 제정 경제자유구역법 개정 2004 서비스산업 경쟁력 강화 추진 방안 대통령 발언(경제민생점검회의) 서비스 산업 육성 추진에 대한 직접 언급 대통령 연두기자회견 의료를 포함한 서비스 산업화론 언급, 의지표명 청와대(정보과학기술보좌관) 획일적 의료수가와 PHI 부재가 의료산업화를 막는 핵심 서비스산업 관계 장관회의 의료산업화의 기본 틀 완성, 자본참여 활성화 언급 2005 보건복지부 대통령 업무보고 의료서비스산업 육성을 위한 제도개선, 의료법 개정 추진 의료서비스산업 육성 TF 의료부분 제도개선, 규제완화 논의 의료산업선진화위원회 발족 의료산업발전소위원회, 의료제도개선소위원회 국민경제자문회의 동반성장을 위한 새로운 비전과 전략 - 서비스 산업 강조 의료법 개정(무산) 2008 기획재정부/복지부 의료산업화 중점과제로 선정/의료법 재개정 추진

25 PHI 논의과정에 대한 비판적 고찰 보험업계(경제부처)와 의료계(복지부)의 논의가 동시에 진행됨
- 보험업계 논의가 선행된 부분 있음 2004년 이후 서비스산업이 국가 성장 전략으로 채택되면서 대통령 관심 - 2005년 의료서비스산업화위원회

26 3) 의료산업선진화와 이후 동향 PHI 의제와 부합하지 않는 측면이 있으나, 최근 논의에서는 영리병원과 PHI가 주요 내용임
2009년 이후로는 서비스산업 선진화 추진 (최근 ‘보험산업 경쟁력 강화’ 진행)

27 의료산업선진화에 대한 비판 (1) 재경부 주도의 금융(보험)산업의 논의에서 주도 – 보건의료계의 인식과 차이
보험업계의 시각은 산업의 확장으로 봄 의료영역의 규제가 완화되어야 PHI 확장이 가능하므로 두 영역을 동시에 진행 두 부분의 논의가 상당히 진전된 후 ‘의료산업선진화’ 논의로 묶어냄

28 의료산업선진화에 대한 비판 (2) 의료산업선진화를 위한 수단 - 민간자본 유입이 올바른 수단인가?
- 어떻게 선진화될 수 있는가? - 선진화에 대한 개념 불충분 다양하고 고급화된 의료 수요 충족 - 다양하고 고급화된 의료란? - 누가 어느 정도를 원하는 것인가?

29 의료산업선진화에 대한 비판 (3) 의료시장의 확대가 주요 초점 질 향상/ 경쟁을 통한 효율성 불분명
특히 PHI가 의료산업선진화에 기여하는 부분은 모호함

30 민간의료보험의 문제점

31 민간의료보험 상품의 문제점 민간의료보험의 보장성 민간의료보험의 보험료 민간의료보험의 상품정보 제공 가입자 자격관리
제한적 보장 범위 엄격한 보험금 지급 요건 초기 계약 기간의 보험금 과다 삭감 민간의료보험의 보험료 위험률 산출의 비합리성 사업비와 안전할증 과다 책정 민간의료보험의 상품정보 제공 합리적 구매 결정을 위한 비교정보 부재 가입자 자격관리 느슨한 가입자격 관리 – 엄격한 보험금 지급 관리 위험 선택

32 민간의료보험의 보험료 구성 보험료의 구성 보험료율의 특징 순보험료 + 부가보험료
미래 예측에 의한 원가 결정(위험률, 사업비율) 보험사는 경영안정을 위해 예정률보다 보수적으로 가격책정 영업보험료 순보험료 신계약비, 유지비, 수금비 위험보험료 (예정위험률) 저축보험료 (예정이율) 부가보험료 (예정사업비율) 실제보다 낮게 실제보다 높게 실제보다 높게

33 위험률 산출의 비합리성 위험률 산출을 위한 기초 데이터 부족 보험회사의 자체적인 노력 부족
질병보험 경험기간 및 고령자 데이터 부족 → 보험개발원 참조요율과 보험사가 축적한 3~5년간의 경험통계에 의존 위험 회피를 위해 위험률을 보수적으로 추정  국민건강보험의 개인 의료정보 활용 요구 증대, 빅데이터 활용에 대한 담론 형성 보험회사의 자체적인 노력 부족 미국의 경우, 20세기 초반에 민간보험업계의 자체적인 데이터베이스(MIB) 구축 국내 보험사는 자체적인 인프라를 구축하지 않은 채, 역량을 상회하는 수준으로 과도하게 시장 팽창

34 소비자의 상품 비교 수단 부재 소비자의 상품 정보 확보 수단 개별 보험사의 상품 공시 보험협회의 상품 비교 공시
보험업법 의무사항 합리적 구매 결정을 위한 정보는 누락 보험협회의 상품 비교 공시 보험업법 선택사항, 보험업 감독규정 의무사항 합리적 구매 결정을 위한 가격정보 누락, 비교 공시율 저조 상품간 비교 불가능 약관, 상품설명서 지나치게 복잡하고 일반인이 이해하기 힘든 전문용어 합리적 구매 결정을 위한 정보 누락  소비자의 합리적인 구매 결정 사실상 불가능

35 부실한 상품정보 제공의 문제점 소비자의 합리적 구매 결정 불가능 보험사간의 건전한 시장경쟁 저해  불필요한 국민 부담
불필요하거나, 자신의 필요에 맞지 않는 상품 구매 보험사간의 건전한 시장경쟁 저해 보험상품의 질, 가격 경쟁의 동기 결여 질, 가격 경쟁이 아니라 마케팅에 치중  불필요한 국민 부담  시장경쟁을 통한 소비자 편익 증대 효과 부재  보험산업의 건전한 발전 저해

36 보험가입자 자격관리 느슨한 가입 – 엄격한 보험금 지급 위험 선택(Risk selection)
매출 증대를 위한 ‘느슨한 가입자 자격관리 구조’ “보험가입은 까다롭게, 보험금 지급은 쉽게”하는 선진국 보험영업 관행에 역행하는 구조 보험사의 자격관리 부실과 가입자의 고지의무 위반의 Risk를 일방적으로 보험 가입자에게 전가 위험률과 안전할증 과다 책정 초기 계약기간의 보험금 과다 삭감 위험 선택(Risk selection) 고령자, 장애인 가입 제한, 선택적 탈퇴

37 민간의료보험과 공적 의료보장과의 관계

38 기존 민간의료보험과 실손 보상 민간의료보험 기존의 정액형 민간의료보험 상품 실손 보상 민간의료보험 상품
기존 민간의료보험과 실손 보상 민간의료보험 기존의 정액형 민간의료보험 상품 국민건강보험과의 직접적인 관련성 미비 사후적인 ‘소득보전’ 성격 실손 보상 민간의료보험 상품 국민건강보험과 직접적인 관계 형성 공보험의 본인부담 수준에 따라 시장 규모 결정 공보험의 재정지출에 영향 공보험의 개인 의료정보 활용 요구 병원과 보험사간의 결합 관계 형성 본격적인 ‘보충형 민간의료보험’ 시작

39 국민건강보험 보장성과의 관계 공보험의 보장성을 ‘보충’하는 기능 미비 공보험의 보장성 확대와 갈등관계 형성 가능성
보장성 : 포괄성과 충실성 측면에서 취약 보험료 : 합리적 근거 미비, 과다한 보험료 책정 공보험의 보장성 확대와 갈등관계 형성 가능성 보험사, 민간의료보험 가입자 양측에서 공보험의 보장성 확대에 부정적인 경제적 동기 형성 가능성

40 현행 민간의료보험 확대의 예상 결과 국민의료보장 미흡 불필요한 가계 부담 증대 공보험의 보장성 보완 기능 미비
민간의료보험의 보장성 민간의료보험의 보험료 민간의료보험의 정보제공 질, 가격경쟁 부재 소비자 편익 하락 공보험의 보장성 보완 기능 미비 공보험의 보장성 확대와 갈등 관계 공보험의 재정지출 증대 공보험의 정상적 발전 저해 가능성

41 민간의보 급여 영역 설정의 필요성 의료비 기타 손실 의료서비스의 경쟁력 강화, 고급의료 수요 충족,
기타 소득 손실 보전 영역에 대한 민간의료보험의 역할 부재 의료비 기타 손실 법정 급여 비급여 소득손실 간병비 교통비 등 법정 본인부담 건보 등재 건보 미등재 amenity 서비스 공단 부담 현행 민간의료보험의 급여 영역 국민건강보험에 부정적 영향 미칠 가능성

42 PHI 관련 주요 논점 정리 가입자 보호 의료비/ 건강보험 재정에 대한 영향 본인부담 경감에 대한 기여 여부
건강보험 보장성 개선에 대한 영향 의료전달체계 변화

43 1) 가입자 보호 보험자의 가입자 선택 제한 위험률 인상 상한 완화 → 보험료 인상 계약기간 상품 표준화 지급률 하한선 규정
개인/집단정보 제공에 대한 규정

44 2) 의료비/건강보험 재정 보충형(supplemental insurance), 보완형(complementary insurance) 모두 의료비 상승과 건강보험 재정부담을 초래할 것임

45 3) 본인부담 경감에 대한 기여 PHI 급여범위와 수준에 달려 있음
- 이미 암보험과 CI보험에서 급여 축소 - 이에 반해 공보험은 급여축소 어려움

46 4) 건강보험 보장성 개선 차질 PHI 가입자는 건강보험 보장성 개선을 위한 재원투입(보험료 인상)을 거부할 것임
건강보험 영역이 축소될 위험 PHI 영향력이 커지면 건강보험 대체형을 주장할 수 있음

47 5) 의료전달체계 변화 PHI-의료기관 network 중심으로 의료전달 병원-의원 network 발달
의료이용에 있어서 지역 간 편차 증가

48 III. 결론 PHI 규모와 영역의 지속적 확대 예상 PHI 활성화는 의료보장체계에 대한 영향이 클 것으로 예상됨
국민의료비 상승 가속화 가입자 보호, 건강보험 및 의료체계에 대한 영향 논의 필요

49 감사합니다