산업재해보상보험 원무관리 제 5 강 2012.06.05 (화) 강의실 9호관 506호 보건행정학과 2학년 B,C반.

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1 산업재해보상보험 원무관리 제 5 강 (화) 강의실 9호관 506호 보건행정학과 2학년 B,C반

2 제 4 강 주요 강의 내용 특별진찰, 보험급여의 일시 중지 및 제한 타법적용, 보상, 미가입, 개인질병
제 4 강 주요 강의 내용 특별진찰, 보험급여의 일시 중지 및 제한 타법적용, 보상, 미가입, 개인질병 장해연금 선급금, 장해특별, 유족특별급여 미지급 보험급여, 일시 지급 최고최저 보상기준 진료비관리-산정기준, 비급여, 종별 가산율 상급병원 이용제한, 상급병실 차액 입원료, 응급수가, 이송료, 물리, 의약품, MRI 등 청구, 심사, 지급 관련 절차 및 근거 진료비청구시 유의사항-추가 실습-진료비명세서

3 제 5 강 주요 강의 내용 보험급여 지급제한 및 수급권 보호 이의신청-심사(1차) 및 재심사(2차) 청구, 행정심판, 행정소송
제 5 강 주요 강의 내용 보험급여 지급제한 및 수급권 보호 이의신청-심사(1차) 및 재심사(2차) 청구, 행정심판, 행정소송 사업주의 조력, 수급권 대위, 시효 근로복지사업 산재의료의 네트워크 경영 산재지정병원 관리-지정, 평가, 취소, 진료제한, 현지조사, 부당이득 징수 제3자 구상권, 포상금, 벌칙 산재보험 도덕적 해이, 문화발전론 종합토론

4 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론

5 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 보험급여 지급제한 및 보호 * 요양에 관한 지시 거부-상태악화, 치유방해
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 보험급여 지급제한 및 보호 * 요양에 관한 지시 거부-상태악화, 치유방해 * 장해, 진폐 등급 판정 전 고의로 상태악화 * 퇴직 후에도 소멸 금지 * 양도, 압류, 담보제공금지, 공과금 면제 * 수급권 대위-가입자 선 지급 후 대위청구 * 소멸시효-3년 * 사업주의 도움-서류 등

6 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 수급권보호 ① 근로자의 보험급여를 받을 권리는 퇴직하여도 소멸되지 않음
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 수급권보호 ① 근로자의 보험급여를 받을 권리는 퇴직하여도 소멸되지 않음 ② 보험급여를 받을 권리는 양도 또는 압류하거나 담보로 제공할 수 없음 * 공과금 면제-보험급여로서 지급된 금품에 대하여는 국가나 지방자치단체의 공과금을 부과하지 아니함 - 근로자의 실질적 보호를 위한 특별한 규정임

7 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 다른 법률과의 관계- 산재보험과 근로기준법 비교
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 다른 법률과의 관계- 산재보험과 근로기준법 비교 산재보상이 미흡하면 사용자 대상 민사배상 소송 가능 이중보상은 금지-한도를 초과하는 것만 가능 구분 산재보험법 근로기준법 보상책임/재원 보험관장자/보험료/사업주 사용자/사용자 개인재산 권리구제 심사, 재심사, 행정소송 중재, 민사소송 요양보상 4일 이상 4일 미만 휴업급여 평균임금의 70% 평균임금의 60% 장해보상(일시금) 1474일분-55일분 1340일분-50일분 유족보상(일시금) 1300일분 1000일분 장의비 120일분 90일분

8 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 산재보험과 민사배상과의 관계 소송의 경제적 효과가 있을 때 시도 구분 산재보상 민사배상
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 산재보험과 민사배상과의 관계 소송의 경제적 효과가 있을 때 시도 구분 산재보상 민사배상 법적근거 근로법, 산재법 민법-불법행위 보상조건 업무상 사유 재해 사업주의 고의 과실 원리 무과실 책임주의 과실 책임주의 계산방식 라이프니쯔식(이자복리공제) 호프만식(이자단리공제) 양자관계 타법에서 받은 금액만큼 공제 산재보험 금액 공제 장점 신속, 확실한 보장 실제 손해액 전부 보상 단점 등급 규정 적용-소액 장시간, 비용 소요 기준임금 사업장 평균임금 정부 일용노임 구제절차 근로복지공단 청구 민사재판-손해배상 소송

9 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 산재보험과 근재보험과 생명보험 근재보험 근로자의 업무상 사유로 인한 재해시
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 산재보험과 근재보험과 생명보험 근재보험 근로자의 업무상 사유로 인한 재해시 민법상 사업주가 배상할 사용자책임보험(임의책임보험) 일반 상업 보험회사에 가입 산재보험 급여액을 초과하는 법률적 손해에 대한 보상금 근재보험 후 재요양시에는 이 부분 공제될 수 있음 생명보험 근로자를 대상, 사업주의 부담으로 일반 보험사에 가입 기본적으로 임의 보험이므로 이중 보상의 문제 없음 사업주의 민법상 책임 면제 약관있으면 조정대상

10 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 산재보험과 자동차보험 * 업무수행 중 자동차사고 발생(피해자)시 적용 검토
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 산재보험과 자동차보험 * 업무수행 중 자동차사고 발생(피해자)시 적용 검토 * 산재보험-무과실 책임, 자동차보험 과실비율 상계 * 무과실-선산재보험 적용-후 자동차보험 배상청구 * 차량 책임보험, 무보험시-선 산재보험 적용 후 민사상 손해배상청구 * 이중 보상 금지, 산재근로자의 개인 자동차보험과는 무관 * 조정대상-치료비, 임금(휴업급여), 자보 위자료 등은 별도 * 상황에 따라 자동차보험, 산재보험을 선적용 후 보상청구

11 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 산재보험과 건강보험 국가가 시행하는 사회보험의 공통점-보상 수준은 차이
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 산재보험과 건강보험 국가가 시행하는 사회보험의 공통점-보상 수준은 차이 산재보험-업무상 재해, 건강보험-개인질병 건강보험-진료비 상당부분을 보험 적용 산재보험-진료비, 휴업급여, 개호비, 장해급여, 유족급여, 장의비 등까지 보상 건강보험- 비보험 범위가 산재보다 넓어 환자 부담 증가 진료비 기준-건강보험을 준용 치과보철, MRI, CT, 초음파, 기타 산재보험 범위가 넓음 * 산재처리 불확실시 우선 건강보험 처리 가능

12 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 산재보험과 국민연금 산재보험 장해, 유족 급여 수급권자-국민연금 ½ 지급
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 산재보험과 국민연금 산재보험 장해, 유족 급여 수급권자-국민연금 ½ 지급 연금으로 장기 보호 추세, 국민연금 ½ 지급(일부 이중) 구분 산재보험 국민연금 목적 산재근로자 및 그 가족 노령, 폐질 연금대상자 가입대상 근로자 18세 이상 60세 미만 국민 급여사유 업무상 재해(사고, 질병), 사망 업무상, 업무 외 질병, 노령 등 급여종류 요양, 휴업, 간병, 장해, 유족 등 노령, 장애, 유족, 반환일시금 노령연금 없음 20년 이상 가입, 60세 이상 장애연금 장해보상 연금, 일시금 제1급-4급 해당자별 연금액 유족연금 유족보상연금, 일시금 사망연금

13 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 이의신청 * 공단의 처분에 대해 불복하는 경우 이의신청을
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 이의신청 * 공단의 처분에 대해 불복하는 경우 이의신청을 통하여 권리를 구제하고자 하는 제도 * 요양불승인-심사, 재심사, 행정소송 * 진료비 조정-이의신청 -심사처 - 공단지역본부(부산) * 심사, 재심사 청구-각 90일 이내 * 청구 후 60일 이내(추가 20일) 결정 * 구체적인 사항-심사결정 사례집 참조(매년)

14 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 권리구제 절차 * 이원화된 권리구제절차-행정 심판, 행정소송
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 권리구제 절차 * 이원화된 권리구제절차-행정 심판, 행정소송 행정심판-행정기관의 처분에 대해 행정기관내부의 조직에 의하여 전문적인 판단을 구하는 제도 * 행정소송-행정기관의 처분에 대해 3권 분립차원에서 법원에서 판단을 구하는 제도

15 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 행정심판 행정능률의 보장 소송시 심리공정, 신중성, 객관성 보장되지만
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 행정심판 행정능률의 보장 소송시 심리공정, 신중성, 객관성 보장되지만 소송절차로 인한 시간과 비용 소모의 비능률 예방, 자체 오류재검토, 해결 하는 행정통제의 기회 제공 소송경제의 확보 막대한 소송 비용과 시간을 소모 신속한 해결과 비용절감 전문지식의 활용 산재보험의 고도의 전문성과 행정기술성 반영 * 행정심판 전치주의-임의절차로 변경

16 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사(1차) 청구 및 재심사(2차)청구 공단의 보험급여 결정 등에 불복하는 자는 공단에
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사(1차) 청구 및 재심사(2차)청구 공단의 보험급여 결정 등에 불복하는 자는 공단에 심사 청구 가능 1. 보험급여에 관한 결정 2. 진료비에 관한 결정 3. 약제비에 관한 결정 4. 진료계획 변경 조치 등 5. 보험급여의 일시지급에 관한 결정 6. 부당이득의 징수에 관한 결정 7. 수급권의 대위에 관한 결정

17 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 * 심사청구는 그 보험급여 결정 등을 한 공단의 소속 기관을 거쳐 공단에 제기
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사청구(103조)-절차 * 심사청구는 그 보험급여 결정 등을 한 공단의 소속 기관을 거쳐 공단에 제기 * 심사 청구는 보험급여 결정 등이 있음을 안 날부터 90일 이내에 하여야 함 * 심사 청구서를 받은 공단의 소속 기관은 5일 이내에 의견서를 첨부하여 공단에 보내야 함 * 보험급여 결정 등에 대하여는 「행정심판법」에 따른 행정심판을 제기할 수 없음

18 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 명칭 - 산업재해보상보험심사위원회 설치 - 공단 내 구성 - 위원장 포함 90명 이내
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사청구(104조)-심의 명칭 - 산업재해보상보험심사위원회 설치 - 공단 내 구성 - 위원장 포함 90명 이내 1. 판사·검사·변호사 또는 경력 5년 이상의 공인노무사 2. 「고등교육법」 제2조에 따른 학교에서 조교수 이상 으로 재직하고 있거나 재직하였던 사람 3. 노동 관계 업무 또는 산업재해보상보험 관련 업무에 10년 이상 종사한 사람 4. 사회보험이나 산업의학에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람 운영-제척규정 적용, 임기-3년, 연임가능

19 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사청구의 방식(영96조) 심사 청구는 문서("심사 청구서”)로 해야 함
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사청구의 방식(영96조) 심사 청구는 문서("심사 청구서”)로 해야 함 1. 심사 청구인의 이름 및 주소(심사 청구인이 법인인 경우에는 그 명칭·소재지 및 대표자의 이름) 2. 심사 청구의 대상이 되는 "보험급여 결정등“의 내용 3. 보험급여 결정 등이 있음을 안 날 4. 심사 청구의 취지 및 이유 5. 심사 청구에 관한 고지의 유무 및 고지의 내용

20 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사청구에 대한 심리, 결정 심사 청구서를 받은 날부터 60일 이내, 심사위원회의 심의를 거쳐 심사 청구에 대한 결정을 하여야 함 다만, 부득이한 사유로 그 기간 이내에 결정을 할 수 없으면 1차에 한하여 20일을 넘지 아니하는 범위에서 그 기간을 연장할 수 있음 결정기간을 연장할 때에는 최초의 결정기간이 끝나기 7일 전까지 심사 청구인 및 보험급여 결정등을 한 공단의 소속 기관에 알려야 함

21 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사위원회 심의 제외 대상 1. 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 업무상 질병의
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사위원회 심의 제외 대상 1. 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 업무상 질병의 인정 여부가 결정된 경우 2. 진폐인 경우 3. 이황화탄소 중독인 경우 4. 각하 결정 사유에 해당하는 경우 5. 진료비 또는 약제비에 관한 결정에 불복하여 심사 청구가 제기된 경우 6. 그 밖에 심사 청구의 대상이 되는 보험급여 결정 등이 적법한지를 명백히 알 수 있는 경우 * 심사 청구 중 공단이 심사위원회의 심의를 거쳐 결정할 필요가 있다고 인정하는 경우에는 심의 가능

22 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사청구에 대한 결정 방법
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사청구에 대한 결정 방법 결정서 정본 송부-공단은 제1항에 따라 심사 청구에 대한 결정을 하면 심사 청구인에게 심사 결정서 정본을 보냄 * 심사 안내 공단이 보험급여 결정등을 하거나 심사 청구에 대한 결정을 할 때에는 그 상대방 또는 심사 청구인에게 그 보험급여 결정등 또는 심사 청구에 대한 결정에 관하여 심사 청구 또는 재심사 청구를 제기할 수 있는지 여부, 제기하는 경우의 절차 및 청구기간을 알려야 함

23 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사청구에 대한 심리, 결정(법104조)
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사청구에 대한 심리, 결정(법104조) 공단은 심사 청구의 심리를 위하여 필요하면 청구인의 신청 또는 직권으로 다음 각 호의 행위를 할 수 있음 1. 청구인 또는 관계인을 지정 장소에 출석하게 하여 질문하거나 의견을 진술하게 하는 것 2. 청구인 또는 관계인에게 증거가 될 수 있는 문서나 그 밖의 물건을 제출하게 하는 것 3. 전문적인 지식이나 경험을 가진 제3자에게 감정하게 하는 것

24 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사청구에 대한 심리, 결정(법104조)
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사청구에 대한 심리, 결정(법104조) 4. 소속 직원에게 사건에 관계가 있는 사업장이나 그 밖의 장소에 출입하여 사업주·근로자, 그 밖의 관계인에게 질문하게 하거나, 문서나 그 밖의 물건을 검사하게 하는 것 5. 심사 청구와 관계가 있는 근로자에게 공단이 지정 하는 의사·치과의사 또는 한의사("의사등")의 진단을 받게 하는 것-특별진찰 * 질문이나 검사를 하는 공단의 소속 직원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 함

25 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 보험급여 결정 등의 집행정지 심사 청구는 해당 보험급여 결정 등의 집행을 정지
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 보험급여 결정 등의 집행정지 심사 청구는 해당 보험급여 결정 등의 집행을 정지 시키지 않음. 다만, 공단은 그 집행으로 발생할 중대한 손실을 피하기 위하여 긴급한 필요가 있다고 인정하면 그 집행을 정지시킬 수 있음 공단은 집행을 정지시킨 경우에는 지체 없이 심사 청구인 및 해당 보험급여 결정 등을 한 공단의 소속 기관에 문서로 알려야 함

26 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 * 집행정지 문서의 기재사항 1. 심사 청구 사건명
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 * 집행정지 문서의 기재사항 1. 심사 청구 사건명 2. 집행정지 대상인 보험급여 결정등 및 집행정지의 내용 3. 심사 청구인의 이름 및 주소 4. 집행정지의 이유

27 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 재심사청구의 제기(법106조)
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 재심사청구의 제기(법106조) 심사 청구에 대한 결정에 불복하는 자는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구 가능 다만, 판정위원회의 심의를 거친 보험급여에 관한 결정에 불복하는 자는 심사 청구를 하지 아니하고 바로 재심사 청구 가능 재심사 청구는 그 보험급여 결정 등을 한 공단의 소속 기관을 거쳐 산업재해보상보험 재심사위원회에 제기하여야 함

28 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 재심사청구의 제기(법106조)
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 재심사청구의 제기(법106조) 재심사 청구는 심사 청구에 대한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 함 다만, 판정위원회의 결과에 따라 심사 청구를 거치지 아니하고 재심사 청구를 하는 경우에는 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 함 재심사 청구에 관하여는 심사청구를 준용함. "심사청구서"는 "재심사청구서"로, "공단"은 "산업재해보상보험재심사위원회"로 함

29 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 재심사 청구절차 * 심사청구에 불복하는 자-2심 단계
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 재심사 청구절차 * 심사청구에 불복하는 자-2심 단계 * 산재보상재심사위원회-노동부에 설치 * 심사결정-심사위원회의 심의를 거쳐 60일이내 결정 * 1차 20일 초과 가능-7일 전에 연장 통보 * 절차는 1차 심사청구와 비슷함

30 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 산업재해보상보험 재심사위원회(법107조) 설치 - 고용노동부
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 산업재해보상보험 재심사위원회(법107조) 설치 - 고용노동부 목적 - 재심사 청구를 심리·재결 구성 - 위원장 포함 60명 위원 - 5분의 2에 해당하는 위원은 근로자 단체 및 사용자 단체가 각각 추천하는 자 같은 수 임기 - 3년, 연임, 차기위원 선임시까지 계속 수행

31 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 산업재해보상보험 재심사위원회(법107조) * 위원의 자격
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 산업재해보상보험 재심사위원회(법107조) * 위원의 자격 1. 3급 이상의 공무원 또는 고위공무원단에 속하는 일반직 공무원으로 재직하고 있거나 재직하였던 자 2. 판사·검사·변호사 또는 경력 10년 이상의 공인노무사 3. 「고등교육법」 제2조에 따른 학교에서 부교수 이상으로 재직하고 있거나 재직하였던 자 4. 노동 관계 업무 또는 산업재해보상보험 관련 업무에 15년 이상 종사한 자 5. 사회보험이나 산업의학에 관한 학식과 경험이 풍부한 자

32 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 재심사 청구에 대한 심리와 재결 ① 재심사 청구에 대한 심리·재결에 관하여는 60일 이내
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 재심사 청구에 대한 심리와 재결 ① 재심사 청구에 대한 심리·재결에 관하여는 60일 이내 결정, 1차 20일 연장 및 같은 최초 결정기간 종료 7일 전에 통지, 진술, 증표 표시. "공단"은 "재심사위원회"로, "심사위원회의 심의를 거쳐 심사청구"는 "재심사청구"로, "결정"은 "재결"로, "소속 직원"은 "재심사위원회의 위원"으로 함 ② 재심사위원회의 재결은 공단을 기속(羈束)함 공단의 결정에 대해 그 권한을 행사함-변경, 취소 등

33 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사 청구인 및 재심사청구인의 지위 승계 심사 청구인 또는 재심사 청구인이 사망한 경우 그 청구인이 보험급여의 수급권자이면 제62조제1항 또는 제81조에 따른 유족이, 그 밖의 자이면 상속인 또는 심사 청구나 재심사 청구의 대상인 보험급여에 관련된 권리·이익을 승계한 자가 각각 청구인의 지위를 승계함

34 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 ① 심사 청구 및 재심사 청구의 제기는 시효의 중단에
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 심사 청구 및 재심사청구의 다른 법률과의 관계 ① 심사 청구 및 재심사 청구의 제기는 시효의 중단에 관하여 「민법」 제168조에 따른 재판상의 청구로 봄 ② 재심사 청구에 대한 재결은 「행정소송법」 제18조를 적용할 때 행정심판에 대한 재결로 봄 ③ 심사 청구 및 재심사 청구에 관하여 이 법에서 정하고 있지 아니한 사항에 대하여는 「행정심판법」에 따름

35 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 * 보험급여를 받을 자가 사고로 보험급여의 청구 등의
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 사업주의 조력 * 보험급여를 받을 자가 사고로 보험급여의 청구 등의 절차를 행하기 곤란하면 사업주는 이를 도와야 함. * 사업주는 보험급여를 받을 자가 보험급여를 받는 데에 필요한 증명을 요구하면 그 증명을 하여야 함. * 사업주의 행방불명, 그 밖의 부득이한 사유로 제2항에 따른 증명이 불가능하면 그 증명을 생략할 수 있음. * 근로자의 보험급여에 사업주의 조력이 반드시 필요 하기 때문 * 요양신청서, 휴업급여 등-미조력시 의료기관에서 대행

36 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 수급권 대위
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 수급권 대위 보험가입자(하수급인 포함)가 소속 근로자의 업무상의 재해에 관하여 이 법에 따른 보험급여의 지급 사유와 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 미리 지급한 경우, 그 금품이 보험급여에 대체하여 지급한 것으로 인정 되는 경우, 보험가입자는 그 수급권자의 보험급여를 받을 권리를 대위(대신 소유)함

37 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 수급권 대위-개념, 의의 * 회사가 근로자에게 보험 급여를 먼저 해 주고 나중에
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 수급권 대위-개념, 의의 * 회사가 근로자에게 보험 급여를 먼저 해 주고 나중에 공단으로부터 보험급여를 청구하여 받는 것 * 근로자에 대한 신속한 재해보상으로 근로자를 실질적 으로 보호하기 위한 것임

38 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 수급권 대위 범위 사업주가 근로자에게 먼저 지급하고 대위할 수 있는 것
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 수급권 대위 범위 사업주가 근로자에게 먼저 지급하고 대위할 수 있는 것 이 법에 정한 급여를 대신한 경우 1. 요양비 2. 휴업급여 3. 장해보상일시금 4. 유족보상일시금 5. 장의비, 간병비 등

39 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 수급권의 대위 절차 ① 보험급여 수급권자의 보험급여 수급권을 대위하여
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 수급권의 대위 절차 ① 보험급여 수급권자의 보험급여 수급권을 대위하여 보험급여를 지급받으려는 경우에는 법에 따른 보험급여의 지급 사유와 같은 사유로 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 지급한 사실을 증명하는 서류를 첨부하여 공단에 청구하여야 함. ② 공단은 보험가입자가 보험급여 수급권을 대위하여 청구하면 그 보험급여 수급권자가 해당 보험급여에 상당하는 금품을 받았는지를 확인하여야 함 ③ 보험가입자가 보험급여 수급권자에게 장해급여 또는 유족급여에 상당하는 금품을 지급한 경우에는 각각 장해보상일시금 또는 유족보상일시금에 상당하는 금품을 지급한 것으로 봄-이중보상 금지

40 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 ① 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸함
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 시효 ① 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸함 1. 요양급여 및 휴업급여 등 보험급여를 받을 권리 2. 산재보험 의료기관의 진료비 청구권리 3. 약국의 약제비 청구권리 4. 보험가입자의 수급권 대위 권리 5. 국민건강보험공단등의 요양급여 비용정산 권리 ② 이 법에 규정된 것 외에는 「민법」에 따름. * 시효-권리위에 잠자는 것은 보호할 가치가 없다는 논리

41 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 수급권의 시효가 언제부터 진행되느냐 하는 문제
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 시효의 기산일 수급권의 시효가 언제부터 진행되느냐 하는 문제 1. 요양급여-요양에 소요된 비용을 지급한 날의 다음 날 2. 휴업급여-업무상 상병으로 인한 요양으로 휴업한 날의 다음 날 3. 장해급여-상병이 완치된 날의 다음 날 4. 유족급여, 장의비-근로자가 사망한 날의 다음 날

42 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 소멸시효의 중단 소멸시효는 각종 보험급여 청구로 중단됨.
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 소멸시효의 중단 소멸시효는 각종 보험급여 청구로 중단됨. 청구가 업무상의 재해 여부의 판단을 필요로 하는 최초의 청구인 경우에는 그 청구로 인한 시효중단의 효력은 36조 보험급여에서 정한 다른 보험급여에도 미침.

43 제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 근로복지사업 1. 업무상의 재해를 입은 근로자의 원활한 사회 복귀를
제 5 부 산업재해보상보험 권리보장론 근로복지사업 1. 업무상의 재해를 입은 근로자의 원활한 사회 복귀를 촉진하기 위한 다음 각 목의 보험시설의 설치·운영 가. 요양이나 외과 후 처치에 관한 시설 나. 의료재활이나 직업재활에 관한 시설 2. 장학사업 등 재해근로자와 그 유족의 복지 증진을 위한 사업 3. 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 시설의 설치·운영 사업

44 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론

45 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재의료의 네트워크경영-자동차보험과 비슷함
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재의료의 네트워크경영-자동차보험과 비슷함 개념/필요성-산재 발생시 1차 응급치료/전문병원 상급종합병원, 화상전문, 수지접합전문 등 전문화 지역간, 병원규모간, 진료과목간 네트워크 진료 필요 1차 치료 후 적정한 병원에서 적정한 치료, 재활 시행 치료 종료 후에는 직장 및 사회복귀 산재환자의 전원과 협력은 반드시 공단의 전원 승인이 이루어진 이후 시행 * 의료의 네트워크 경영확대-전국 산재병원으로의 전원

46 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재지정병원 관리 * 지정-산재병원, 상급종합병원, 병원, 의원, 보건소 등
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재지정병원 관리 * 지정-산재병원, 상급종합병원, 병원, 의원, 보건소 등 * 인력, 시설, 장비, 진료과목, 지역분포 고려 * 지정취소-법43조 3항-거짓, 부정, 폐업 등 * 진료제한-부당청구, 진료계획 미제출, 조사불응 지정조건 위반 등 * 과징금-진료제한조치 불편시 등 * 설, 추석 명절-재원환자 선물 배부

47 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재지정 의료기관의 지정 의의-업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재지정 의료기관의 지정 의의-업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 효과적으로 담당할 의료기관을 두고자 하는 것 1. 공단에 두는 의료기관-공단 산재병원(창원병원) 2. 상급종합병원 3. 일반 의료기관, 보건소(보건의료원을 포함)으로서 고용노동부령으로 정하는 인력·시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소 중 ** 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소

48 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재지정 의료기관의 지정시 고려요소 1. 인력·시설·장비 및 진료과목
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재지정 의료기관의 지정시 고려요소 1. 인력·시설·장비 및 진료과목 2. 산재보험 의료기관의 지역별 분포 * 산재환자를 효율적으로 진료하기 위한 최소한의 의료 및 지원 인력, 시설, 진료장비, 외과계열의 진료과목 등을 종합적으로 검토하여 지정-당연지정제가 아님 * 산재지정의료기관의 지정기준 시행규칙 23조 근거 별표 1. (산재보험 의료기관의 지정기준 참조)

49 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재지정의료기관의 지정절차 * 제출서류 1. 의료기관 개요서
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재지정의료기관의 지정절차 * 제출서류 1. 의료기관 개요서 2. 의료기관 개설허가증 또는 신고필증 사본 3. 진료과목의 전문의 자격증 사본 4. 사업자등록증 사본 * 제출처-근로복지공단 * 공단은 지정 신청을 받은 날부터 15일 이내에 지정 여부를 결정하여 지정 신청을 한 의료기관 또는 보건소에 통지함. 이 경우 공단이 정하는 지정 조건을 명시한 지정서를 내주어야 함.

50 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 지정취소 및 진료제한조치, 개선명령 * 공단은 다음 사항을 위반하면 지정을 취소(지정요건
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 지정취소 및 진료제한조치, 개선명령 * 공단은 다음 사항을 위반하면 지정을 취소(지정요건 결여)하거나 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령을 할 수 있음. * 목적-근로자에 대한 실질적 진료를 보장함으로써 근로자보호에 최선 * 지정취소 및 진료제한 개선명령 기준-별표2 * 구체내용-다음 SLD 참조

51 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 1. 업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖에
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 1. 업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 경우 2. 진료비를 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 청구한 경우 3. 산재요양기관 평가 결과 지정취소나 진료제한 등의 조치가 필요한 경우 4. 「의료법」 위반이나 그 밖의 사유로 의료업을 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 되거나, 소속 의사가 의료 행위를 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 된 경우 5. 인력·시설 등의 기준에 미치지 못하게 되는 경우 6. 진료제한 등의 조치를 위반하는 경우

52 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 재지정 제한기간 지정취소 재지정 금지기간-지정이 취소된 산재보험
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 재지정 제한기간 지정취소 재지정 금지기간-지정이 취소된 산재보험 의료기관이 산재보험 의료기관으로 다시 지정 받을 수 없는 기간 1. 인력 등 지정요건위반 사유: 지정 취소일부터 1년 2. 개선명령에 해당하는 사유: 지정 취소일부터 6개월

53 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 진료제한조치-12개월 범위 내 1. 요양급여의 산정 기준을 위반하여 진료비를 부당하게
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 진료제한조치-12개월 범위 내 1. 요양급여의 산정 기준을 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우 2. 공단이 아닌 자에게 진료비를 청구한 경우 3. 진료계획을 제출하지 아니하는 경우 4. 보고, 제출 요구 또는 조사에 응하지 아니하는 경우 5. 산재보험 의료기관의 지정 조건을 위반한 경우 * 지정취소, 진료제한시 청문실시-의료기관의 의견 청취

54 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 지정취소 등 진료제한조치 절차 ① 공단은 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 또는
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 지정취소 등 진료제한조치 절차 ① 공단은 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 또는 진료제한 등의 조치를 하기로 결정하면 그 사유와 조치 내용을 해당 산재보험 의료기관에 통지 및 그 산재보험 의료기관에서 요양 중인 근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 하는 등 필요한 조치를 하여야 함. ② 지정된 산재보험 의료기관은 공단에 지정취소 신청 가능 - 이 경우 공단은 그 산재보험 의료기관에 대한 지정을 취소하여야 함.

55 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 지정취소 등 진료제한조치 절차 ③ 공단은 지정취소 신청을 한 산재보험 의료기관이
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 지정취소 등 진료제한조치 절차 ③ 공단은 지정취소 신청을 한 산재보험 의료기관이 별표 2에 따른 지정취소, 진료제한 등의 조치의 기준에 해당하는 사유가 있으면 그 지정취소 신청에도 불구하고 지정취소 또는 진료제한 등의 조치를 할 수 있음 ④ 공단은 지정 산재보험 의료기관에 대하여 지정취소를 한 후에도 그 지정기간 중의 진료비나 그 밖에 업무상 재해를 입은 근로자의 진료에 관하여 조사 등을 할 수 * 사후관리를 하겠다는 의미임

56 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재보험 의료기관에 대한 과징금 등 공단은 진료제한 조치를 하여야 하는 경우
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재보험 의료기관에 대한 과징금 등 공단은 진료제한 조치를 하여야 하는 경우 그 진료제한 조치가 그 산재보험 의료기관을 이용하는 근로자에게 심한 불편을 주거나 그 밖에 특별한 사유가 있다고 인정되면, 그 진료제한 조치를 갈음하여 거짓이나 부정한 방법으로 지급하게 한 보험급여의 금액 또는 거짓이나 부정·부당하게 지급 받은 진료비의 5배 이하의 범위에서 과징금을 부과할 수 있음 * 체납시-장관승인-국세체납처분 준용

57 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 과징금의 부과 및 납부기준 등 ① 공단이 과징금을 부과하려는 경우에는 해당
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 과징금의 부과 및 납부기준 등 ① 공단이 과징금을 부과하려는 경우에는 해당 위반행위를 조사·확인한 후 위반사실·부과금액· 이의방법 및 이의기간 등을 명시하여 이를 낼 것을 부과대상자에게 알려야 함. ② 통지를 받은 자는 통지를 받은 날부터 20일 이내에 과징금을 공단이 지정하는 수납기관에 납부함 다만, 천재지변이나 그 밖의 부득이한 사유로 그 기간에 과징금을 낼 수 없는 경우에는 그 사유가 없어진 날부터 7일 이내에 납부해야 함

58 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재보험지정병원 현지조사 * 대상-병원, 의사 * 진료, 서류, 물건에 대한 제출, 질문
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재보험지정병원 현지조사 * 대상-병원, 의사 * 진료, 서류, 물건에 대한 제출, 질문 * 조사원-증표 지참 제시, 문서로 제출요구 * 일시, 조사 내용 및 조사 방법 등을 미리 해당 산재보험 의료기관에 알려야 –재료, 물리치료 등 * 조사사례-부산 H, Y 병원

59 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 ① 공단은 산재보험 의료기관을 방문하여 보고의 요구,
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 진료비의 현지조사 ① 공단은 산재보험 의료기관을 방문하여 보고의 요구, 서류나 물건의 제출 요구, 질문, 서류나 물건의 조사("현지조사”를 하려면 현지조사의 일시, 조사 내용 및 조사 방법 등을 미리 해당 산재보험 의료기관에 알려야 함. ② 현지조사 대상 산재보험 의료기관의 선정 기준, 현지조사의 절차 및 방법은 공단이 정함.

60 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 부당이득징수 공단은 산재보험 의료기관이나 약국이 다음 각 호의
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 부당이득징수 공단은 산재보험 의료기관이나 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 진료비나 약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 함 다만, 거짓, 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 에는 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액 (과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 금액)을 징수함

61 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 부당이득징수 사유 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 부당이득징수 사유 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우-2배 2. 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우 3. 그 밖에 진료비나 약제비를 잘못 지급받은 경우 * 보험급여의 지급이 보험가입자·산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관의 거짓된 신고, 진단 또는 증명 으로 인한 것이면 그 보험가입자 · 산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관도 연대하여 책임을 짐

62 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 부당이득의 징수
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 부당이득의 징수 공단은 부당이득을 징수하기로 결정하면 지체 없이 납부 책임이 있는 사람에게 그 금액을 낼 것을 알려야 함 * 납부 - 통지를 받은 자는 그 통지를 받은 날부터 30일 이내에 그 금액을 내야 함 * 체납시 국세체납처분 준용

63 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 제 3자에 대한 구상권
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 제 3자에 대한 구상권 공단은 제3자의 행위에 따른 재해로 보험급여를 지급한 경우에는 그 급여액의 한도 안에서 급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위(代位)함 * 취지-제 3자의 행위에 의해 산재가 발생하였을 경우에 이를 보험 관장자가 대신 급여하고 그에 대한 비용을 원인 제공자인 제 3자에게 구상함으로써 근로자의 보호와 산재보험 재정에 안정을 기하고자 하는 것임 * 수급권자 및 보험가입자는 제3자의 행위로 재해가 발생하면 지체 없이 공단에 신고하여야 함

64 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재지정병원 평가 * 목적-산재지정의료기관에 대한 평가로서 재해근로자의
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재지정병원 평가 * 목적-산재지정의료기관에 대한 평가로서 재해근로자의 진료관리를 효율적으로 하기 위한 것임 * 대상-업무상의 재해에 대한 요양의 질과 관련된 사항 * 선정-인력, 시설, 규모, 업무상의 재해를 입은 근로자에 대한 진료 실적, 진료비 청구 금액 또는 요양급여 등에 관한 종전의 평가결과 등을 고려하여 평가할 의료기관을 선정

65 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재지정병원 평가방법 평가 방법은 현지평가 또는 서면평가로 함
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재지정병원 평가방법 평가 방법은 현지평가 또는 서면평가로 함 이 경우 현지평가의 대상으로 선정된 산재보험 의료기관에는 그 사실을 미리 알려야 함

66 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재지정병원 평가방법 * 산재보험 의료기관의 평가 기준 1. 인력, 시설 및 장비
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 산재지정병원 평가방법 * 산재보험 의료기관의 평가 기준 1. 인력, 시설 및 장비 2. 의료서비스의 내용 및 수준 3. 요양한 근로자의 만족도 4. 업무상의 재해를 입은 근로자에 대한 진료 실적 5. 그 밖에 업무상의 재해를 입은 근로자에 대한 요양의 질에 관한 사항

67 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 평가 대상 산재보험 의료기관 ① 산재보험 지정 의료기관
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 평가 대상 산재보험 의료기관 ① 산재보험 지정 의료기관 다만, 의료법상의 의료기관평가를 받는 의료기관에 대한 평가는 업무상의 재해에 대한 요양의 질과 관련된 사항만을 대상으로 함-이중평가 불편 제외 ② 인력, 시설, 규모, 업무상의 재해를 입은 근로자에 대한 진료 실적, 진료비 청구 금액 또는 요양급여 등에 관한 종전의 평가결과 등을 고려하여 평가할 의료기관을 선정-중복평가 지양, 평가대상 범위 확장

68 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 공단은 보험급여, 진료비 또는 약제비를 부당하게 지급
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 포상금의 지급 공단은 보험급여, 진료비 또는 약제비를 부당하게 지급 받은 자를 신고한 사람에게 포상금을 지급할 수 있음 ① 포상금액 보험급여등을 합산한 금액의 100분의 5 동일인 2천만원 초과 금지 ② 보험급여등을 부당하게 지급받은 사람에 대한 장해보상연금, 유족보상연금, 진폐보상연금 또는 진폐유족연금의 지급이 중단되거나 지급액이 변경된 경우에는 포상금에 별표 7의 기준에 따라 산정한 포상금을 더하여 지급함 * 그 외 기타 내용 있으나 생략

69 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 벌칙 ① 산재보험 의료기관이나 약국의 종사자로서 거짓이나
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 벌칙 ① 산재보험 의료기관이나 약국의 종사자로서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 자- 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금 ② 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자- 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금

70 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 거짓, 부당청구행위 사업장을 허위로 만들어서 보험에 가입하는 행위
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 거짓, 부당청구행위 사업장을 허위로 만들어서 보험에 가입하는 행위 산재보험 의료기관의 허위, 부당한 진료비 청구행위 자해성 상해 등 고의로 업무상 재해를 유발하는 행위 장해, 유족연금 수급권 소멸 후 계속 수급하는 행위 재해발생 사업장 바꿔치기 등 재해경위를 위장, 날조 행위 폭력배, 보험사기, 브로커를 통한 보험금 편취, 부당한 제3자 개입 행위 등 기타 부당하게 보험급여를 받고자 하는 행위

71 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인, 사용인,
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 양벌규정 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인, 사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 거짓, 부정 진료비 받은 자 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 부과함 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니함.

72 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 과태료 * 200만원 이하의 과태료 - 공단이 아닌 자에게 진료비를 청구한 자
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 과태료 * 200만원 이하의 과태료 - 공단이 아닌 자에게 진료비를 청구한 자 * 100만원 이하의 과태료 - 진료계획(연기)을 정당한 사유 없이 제출하지 아니하는 자 - 심사청구, 재심사청구에 따른 질문에 답변하지 아니하거나 거짓된 답변을 하거나 검사를 거부·방해 또는 기피한 자 - 산재보험의료기관에 대한 조사에 따른 보고를 하지 아니하거나 거짓된 보고를 한 자 또는 서류나 물건의 제출 명령에 따르지 아니한 자

73 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 - 산재보험의료기관에 대한 조사에 따른 공단의 소속
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 - 산재보험의료기관에 대한 조사에 따른 공단의 소속 직원의 질문에 답변을 거부하거나 조사를 거부·방해 또는 기피한 자 * 부과 징수권자-고용노동부장관 과태료의 부과 위반행위의 종류별 과태료 부과기준은 별표 12 참조 다만, 고용노동부장관은 위반행위의 정도, 위반 횟수, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 해당 금액의 2분의 1의 범위에서 가중하거나 감경할 수 있되, 가중 하는 경우에는 과태료의 상한을 초과할 수 없음

74 제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 과징금의 부과 ① 공단이해당 위반행위를 조사·확인한 후 위반사실 ·
제 6 부 산업재해보상보험 진료관계론 과징금의 부과 ① 공단이해당 위반행위를 조사·확인한 후 위반사실 · 부과금액 · 이의방법 및 이의기간 등을 명시하여 이를 낼 것을 부과대상자에게 통지 ② 통지를 받은 날부터 20일 이내에 과징금을 공단이 지정하는 수납기관에 납부 다만, 천재지변이나 그 밖의 부득이한 사유로 그 기간에 과징금을 낼 수 없는 경우에는 그 사유가 없어진 날부터 7일 이내에 납부함 * 위반행위의 종류와 위반정도 등에 따른 과징금의 부과기준은 별표 5 참조

75 제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론

76 제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 산재보험의 특성과 사회보장, 도덕적 해이 방지
제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 산재보험의 특성과 사회보장, 도덕적 해이 방지 산재보험은 근로자의 업무상 부상, 질병을 보호 산재보험은 사회보장적 기능을 담당 병원은 근로자에 대한 치료에 최선을 다함으로써 병원의 사회적 역할 다해야 산재보험 업무는 서류가 많고 매우 까다롭고 통제가 심한 특성이 있음 엄격한 규칙에 의해 진료가 이루어지면서 환자와의 관계도 경직 병원은 진료기준을 잘 준수하며 환자 및 공단의 담당자와도 관계를 잘 유지하여야 함

77 제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 병원에 대한 신뢰의 회복 필요 - 진료비 청구에 진실성 담보
제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 병원에 대한 신뢰의 회복 필요 - 진료비 청구에 진실성 담보 - 환자의 요구시 의학적 차원에서 합리적으로 대응 - 허위진단, 과잉진료, 허위청구 등 의식전환이 반드시 필요-특히 장해판단시 유의 산재보험 허위 적용-회사, 환자의 공모 방지 산재보험료 납부-모두가 바람직한 보험의료질서 확립 산재보험 문화의 발전에 병원 담당자들의 역할 중요 - 병원 근무자들 유관업무 숙지 업무효율성 제고 - 병원의 중요한 경영담당자임을 인식하고 근무

78 제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 산재보험의 도덕적 해이 개념
제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 산재보험의 도덕적 해이 개념 보험관계인이 고의적 또는 악의적인 의도로 자신의 경제적 보수를 증대시키려는 범법적행동과 정직성에 관한 불확실성으로부터 발생하는 위험-신태식 보험범죄, 보험사기를 포함 보험종류에 따른 유형 - 생명보험, 자동차보험, 산재보험, 고용보험, 건강보험

79 제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 산재보험의 도덕적 해이 발생원인 업계-보험가입자의 합리적 경제행위-경제적 유혹,
제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 산재보험의 도덕적 해이 발생원인 업계-보험가입자의 합리적 경제행위-경제적 유혹, 배금주의 사회 풍토, 다른 범죄와 동시발생 방지시스템의 취약, 수법 다양, 지능, 은밀, 입증곤란 보험기관의 대항능력 및 법적제재의 소극적 대응 - 생계형범죄, 경미한 처벌, 관용조치 사회적 인식결여-죄의식 결여, 간접성(내돈아님), 내부종사자, 전문가(노무/브로커), 관계자 등 공모

80 제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 도덕적 해이 발생시 문제점 도덕적 해이의 사회화-확산 노동력 손실 기업부담 가중
제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 도덕적 해이 발생시 문제점 도덕적 해이의 사회화-확산 노동력 손실 기업부담 가중 경쟁력 저하 국가발전 저해

81 제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 도덕적 해이 대상 범위 및 유형 * 보험가입자-허위사고, 건강보험, 보험료 축소
제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 도덕적 해이 대상 범위 및 유형 * 보험가입자-허위사고, 건강보험, 보험료 축소 제도악용, 부정수급 * 피보험근로자-허위사고(음주사고, 범죄자), 장기진료 (건강보험의 9배) , 등급상향 * 산재지정병원-허위진료, 부당청구, 등급상향, 장기진료 * 관리공단-징수관리부실, 부정수급관리부실 병원관리미흡, 장기진료 미온대처 * 사회적 문제-전문가(종사자, 노무사/브로커)

82 제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 도덕적 해이 대책 및 개선방향 보험가입자-회사-허위사고 근절, 보험료 페널티
제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 도덕적 해이 대책 및 개선방향 보험가입자-회사-허위사고 근절, 보험료 페널티 보험료 증감, 보험료 가산금, 적용범위 조정-중증중심, 중소기업관리강화, 보상범위 조정-최고한도 설정 -자기부담 도입-초과시 사업주부담이나 민사배상 피보험 근로자-허위사고 근절, 조기복귀지원, 적정급여(과잉방지), 휴업급여 범위 조정-한도설정 산재지정병원-장기진료근절, 환자관리철저-심사, 평가강화, 자문의사 활동 강화, 지도점검-조사 강화, 인센티브-벌칙강화, 인식개선, 치료의 질 향상

83 제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 도덕적 해이 대책 및 개선방향 관리공단-전문성강화, 인센티브, 징벌제도, 절차강화
제 7 부 산업재해보상보험 문화발전론 도덕적 해이 대책 및 개선방향 관리공단-전문성강화, 인센티브, 징벌제도, 절차강화 제도적장치-방지시스템 구축, 강력한 처벌, 철저 관리 사회보험 통합관리-정보공유 적용범위 조정-확대보다 엄격해석 안전관리 수준 향상-재해, 사고, 질병발생방지 사회문화적 수준 향상-사회교육 캠페인 사회보험 기능과 통제의 적절성 유지–현실적 어려움

84 제 5 강 산업재해보상보험 권리보장론, 진료관계론, 문화발전론 실무 토론
제 5 강 산업재해보상보험 권리보장론, 진료관계론, 문화발전론 실무 토론 주 제 산재보험 권리보장론, 진료관계론 및 문화발전론 배정시간 50분 발표방법 각 번호별 주제를 토론시 발표 조사시 자기 의견을 꼭 넣을 것, 우수발표자 가산점수 있음 발표토론 1 – 7 산재보험의 적용과 개선 방향-외국인, 공상 등 산재보험의 도덕적 해이와 개선방향 산재보험 업무상 질병의 산재 인정 산재보험의 현실과 개선, 발전에 대한 의견 자보, 산재 수업을 마치면서 -종합토론-좋은 기억, 개선희망, 질문 교수평가 병원, 병원행정 및 자보, 산재보험 문화의 발전 종강인사 호산기독요양병원 원무부장 박기수 84