사회복지법제론 제 11장 사회보험법.

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1 사회복지법제론 제 11장 사회보험법

2 목 차 제 1절 사회보험법의 의의와 특성 제 2절 국민연금법 제 3절 국민건강보험법 제 4절 산업재해보상보험법
제 5절 고용보험법 제 6절 노인장기요양보험법

3 제 1절 사회보험법의 의의와 특성 사회보험: 국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험방식에 의하여 대처함으로써 국민건강과 소득을
보장하는 제도(사회보장기본법 3조 2호)

4 제 1절 사회보험법의 의의와 특성 사회보험의 특성(사보험과 비교)
① 가입을 법률로 강제 ② 전국민을 대상 ③ 정부가 관장하거나 감독(최종책임이 정부에 있음) ④ 최저소득만을 보호 ⑤ 비용부담에 있어 공동부담 원칙, 부담 정도에 있어 부담능력에 비례하여 부담 ⑥ 정부의 과세력(taxing power)을 통하여 인플레이션 때문에 생긴 손실 보상 가능

5 제 1절 사회보험법의 의의와 특성 사회보험이 추구해야 할 기본적인 원칙
① 보편적 적용의 원칙(법적인 강제성으로 전국민을 대상으로) ② 원칙적으로 국민의 최저생활을 보장할 수 있어야 한다 ③ 불평등을 해소, 소득재분배 효과를 갖기 위해 급여수준은 기여의 정도에 단순 비례하지 않으며, 저소득 피보험자에 유리하게 설계 ④ 대부분의 재원이 보험료에 의해 조달되기 때문에 어느 정도 기여의 형평성이 보장되어야 한다 ⑤ 재정운용방식에 있어 미래의 피보험자가 현재의 피보험자에 비해 상대적으로 높은 비율의 보험료를 부담하지 않도록 설계되어야 한다

6 제 1절 사회보험법의 의의와 특성 1960년 공무원연금법, 1963년 군인연금법, 산업재해보상
보험법, 1973년 사립학교교원연금법, 1976년 (개정)의료 보험법, 1986년 국민연금법, 1993년 고용보험법, 2007년 노인장기요양보험법 제정. 선진국과 비교 사회보험제도 도입 시기는 늦었지만, 제도 도입과 적용범위 확대 속도는 빠르게 진행

7 제 2절 국민연금법 1. 의의 국민의 노령, 장애 또는 사망에 대하여 연금급여를 실시함으로써 국민의 생활안정과 복지증진에 기여함을 목적으로 한다(제1조) 목적. 소득능력 상실 시에도 기본적인 생활이 가능하도록 소득보장 전국민을 가입대상으로 하여 보편주의 실현 자본주의 사회의 소득불평등 완화에 기여하는 계층간의 소득재분배 목표

8 제 2절 국민연금법 2. 입법배경 및 연혁 1973.12.24. 국민복지연금법 공포(오일쇼크 등으로 시행 연기)
국민연금법 공포(구법 폐지) 국민연금법 시행(상시 근로자 10인 이상) 사업장 적용범위 확대(상시 근로자 5인 이상) 농어촌지역 연금 확대적용 도시지역 연금 확대적용(전국민 연금 실현) 사업장 적용범위 확대(근로자 1인 이상 사업장 전체)

9 제 2절 국민연금법 3. 적용대상 1) 가입대상 (1) 국민 : 국내에 거주하는 18세 이상 60세 미만의 국민
가입대상에서 제외되는 자 공무원연금법, 군인연금법 및 사립학교교직원연금법의 적용을 받고 있는 공무원·군인 및 사립학교교직원 국민연금법의 규정에 의하여 노령연금의 수급권을 취득한 자 중 60세 미만의 특수직종근로자 : 광부, 부원, 산재법상 특수형태근로자 : 학습지교사,캐디,보험설계사 : 55세에 수급권 취득 국민연금법의 규정에 의한 조기노령연금(10년 이상 가입, 55세 이상인 자가 조기 신청한 경우)의 수급권을 취득한 자(다만 조기 노령연금의 지급이 정지 중인 자는 제외: 65세 미만 소득이 있는 직종에 종사)

10 제 2절 국민연금법 3. 적용대상 (2) 외국인 국민연금법의 적용을 받는 사업장에 사용되고 있는 외국인과 국내에 거주하는 외국인으로서 대통령령으로 정하는 자 외의 외국인은 당연히 사업장가입자 또는 지역가입자가 됨 다만, 외국인의 본국법이 대한민국 국민에게 국민연금에 상응하는 연금을 적용하지 아니하는 경우에는 가입대상이 되지 않으며, 외국인의 본국과 사회보장협정에 관한 다른 규정이 있는 경우에는 그 규정이 정하는 바에 의함.(상호주의) 당연적용 제외 외국인 : 출입국관리법 규정에 의하여 체류기간 연장허가를 받지 아니하고 체류하는 자, 외국인 등록을 하지 아니하거나 강제퇴거명령서가 발부된 자 등(시행령111조)

11 제 2절 국민연금법 3. 적용대상 2) 가입자의 종류 (1) 사업장가입자
사업장에 사용되는 근로자와 사용자로서 국민연금에 가입된 자 [당연적용사업장] 사업의 종류, 근로자 수 등을 고려하여 1명 이상의 근로자를 사용하는 사업장과 주한외국기관으로서 1명 이상의 대한민국 국민인 근로자를 사용하는 사업장의 18세 이상 60세 미만의 근로자와 사용자

12 제 2절 국민연금법 3. 적용대상 2) 가입자의 종류 (2) 지역가입자
사업장가입자가 아닌 자로서 18세 이상 60세 미만인 자 (3) 임의가입자 사업장가입자 및 지역가입자 외의 자로서 18세 이상 60세 미만인 자가 가입신청서를 제출하는 경우 임의 가입자가 될 수 있음 (4) 임의계속가입자 가입기간이 20년 미만인 가입자로서 60세에 달한 때, 임의계속 가입자 가입신청을 할 경우 65세까지 임의계속가입자가 될 수 있음.

13 제 2절 국민연금법 관장기구(참고) 1. 국민연금공단 국민연금사업 관장 : 보건복지부 장관이 제도운영 전반에 관한 사항을 관장
국민연금사업 관장 : 보건복지부 장관이 제도운영 전반에 관한 사항을 관장 사업의 집행 : 국민연금공단에 위탁하여 운영 업무 가입자에 대한 기록의 관리 및 유지 연금보험료의 부과 급여의 결정 및 지급 가입자·가입자였던 자 및 수급권자를 위한 노후설계 상담, 소득활동지원 및 자금의 대여 와 복지시설의 설치·운영 등 복지증진사업 ⑤ 가입자 및 가입자였던 자에 대한 기금증식을 위한 자금의 대여사업 ⑥ 기타 국민연금 사업에 관하여 보건복지부 장관이 위탁하는 사항

14 제 2절 국민연금법 관장기구(참고) 2. 국민연금심의위원회
국민연금제도의 합리적 효율적 운영을 위해 보건복지부 내에 국민연금심의위원회를 설치 국민연금제도 및 재정계산, 급여, 보험료, 국민연금기금, 기타 사항을 심의 위원장 : 보건복지부차관 위원 : 사용자단체가 추천하는 사용자위원 4인, 근로자단체가 추천하는 근로자위원 4인, 농어업인단체·자영자 관련단체·소비자 및 시민단체가 추천하는 지역가입자위원 각각 2인 및 국민연금에 관한 전문가인 공익위원 5인

15 제2절 국민연금법 3)가입기간의 계산(155P참조) (1)가입기간 (2)군 복무기간에 대한 가입기간 추가 산입
(3)출산에 대한 가입기간 추가 산입 등은 본문참고

16 제 2절 국민연금법 4. 급 여 급여의 종류 노령연금, 장애연금, 유족연금, 반환 일시금 2) 연금 급여의 지급
4. 급 여 급여의 종류 노령연금, 장애연금, 유족연금, 반환 일시금 2) 연금 급여의 지급 급여는 그 지급을 받을 권리를 가지는 자(수급권자)의 청구에 의하여 공단이 지급하며, 연금액은 지급사유에 따라 기본연금액과 부양가족연금액을 기초로 산정한다

17 (1)기본 연금액

18 제 2절 국민연금법 4. 급 여 2) 연금급여의 지급 (2)부양가족연금액
4. 급 여 2) 연금급여의 지급 (2)부양가족연금액 수급권 취득 당시 가입자 또는 수급권자에 의하여 생계를 유지하던 배우자, 자녀 또는 부모가 있는 경우에 지급하는 일종의 가족수당 성격의 부가급여 부양가족연금 대상자의 범위 및 부양가족연금액 배우자:연 150,000원 18세미만 또는 장애등급 2급이상인 자녀 : 연 100,000원(1인당) 60세이상 또는 장애등급 2급이상인 부모 : 연 100,000원(1인당) 위 대상자가 연금수급권자이면 부양가족연금액의 대상에서 제외

19 제 2절 국민연금법 구분 수급요건 급여수준 3) 급여종류별 수급요건과 급여수준
(1) 노령연금의 종류와 연금액(표 1-1 : 수급요건 및 급여수준) 구분 수급요건 급여수준 완전 노령 연금 가입기간 20년이상, 60세에 도달한 자(65세 미만이면 소득이 없는 경우에 한함) 기본연금액(100%)＋부양가족연금액 감액 노령 연금 가입기간 10년 이상 20년 미만으로 60세에 도달한 자 (65세 미만이면 소득이 없는 경우에 한함) 가입기간 10년의 경우 -기본연금액의 50%＋부양가족연금액 -가입기간 1년 증가시 마다 기본연금액의 5%를 증액 재직자 노령 연금 완전노령연금수급권자 또는 감액노령연금수급권자가 65세 이전에 소득이 있는 업무에 종사하는 경우(소득있는 업무에 종사하지 않으면 완전노령이나 감액노령연금으로 전환) 60세인 경우 -완전 또는 감액노령연금액 (부양가족연금액 제외)× 50% -연령 1세 증가시 마다 기본연금액의 10%를 증액 -가입기간 1년 증가시 마다 기본연금액의 5%를 증액 ※ 부양가족연금액은 지급되지 않음

20 제 2절 국민연금법 구분 수급요건 급여수준 조기 노령 연금 분할 연금
조기 노령 연금 가입기간 10년이상, 연령55세 이상인 자가 소득있는 업무에 종사하지 아니하고, 60세 도달전에 청구한 경우 (60세 도달 이후에는 65세 도달전 소득있는 업무에 종사하면 재직자 노령연금 지급) 가입기간 10년, 55세인 경우 -기본연금액의 50%×70%＋부양가족연금액 -가입기간 1년증가시 마다 기본연금액의 5%를 증액 -수급개시 연령 1세 증가시 마다 기본연금액의 6%를 증액 분할 연금 가입기간 중 혼인기간이 5년 이상인 노령연금 수급권자의 배우자가 60세 이상이 된 경우 배우자이었던 자의 노령연금액 (부양가족연금액 제외) 중 혼인기간에 해당하는 연금액의 ½

21 제 2절 국민연금법 4. 급 여 분할연금 <의의> 이혼한 배우자의 노후생활을 보장하기 위하여, 이혼할 경우
4. 급 여 분할연금 <의의> 이혼한 배우자의 노후생활을 보장하기 위하여, 이혼할 경우 배우자의 노령연금을 분할하여 지급받을 수 있는 제도. 이혼과 별거 등이 늘어남에 따라 여성의 권리보호, 특히 전업주부의 노후보장을 위해 도입 <급여수준> 배우자이었던 자의 노령연금액(부양가족연금액 제외) 중 혼인 기간에 해당하는 연금액을 균등하게 나눈 금액(1/2)

22 제 2절 국민연금법 4. 급 여 <수급요건> 혼인 기간(배우자의 가입 기간 중의 혼인기간에 한함)이 5년
4. 급 여 <수급요건> 혼인 기간(배우자의 가입 기간 중의 혼인기간에 한함)이 5년 이상인 자가 다음에 해당할 때 노령연금수급권자인 배우자와 이혼한 후 60세가 된 때 60세가 된 이후에 노령연금수급권자인 배우자와 이혼한 때 60세가 된 이후에 배우자였던자가 노령연금수급권을 취득한 때 배우자였던 자가 노령연금수급권을 취득한 후 본인이 60세가 된 때

23 제 2절 국민연금법 4. 급 여 (2) 장애연금 ① <수급요건>
4. 급 여 (2) 장애연금 ① <수급요건> 가입 중에 생긴 질병이나 부상으로 완치된 후에도 신체상 또는 정신상의 장애가 있는 자에 대하여는 그 장애가 계속되는 동안 장애 정도에 따라 장애연금 지급 ② <장애연금액> 장애등급 1급: 기본연금액의 100% + 부양가족연금액 장애등급 2급: 기본연금액의 80% + 부양가족연금액 장애등급 3급: 기본연금액의 60% + 부양가족연금액 장애등급 4급: 기본연금액의 225%에 해당금액을 일시보상금으로 지급

24 제 2절 국민연금법 (3) 유족연금 ①유족연금의 수급권 노령연금 수급권자, 가입기간이 10년 이상인 가입자였던 자,
가입자, 장애등급이 2급 이상인 장애연금 수급권자가 사망하면 그 유족에게 유족연금 지급 ②유족의 범위 가입자 또는 가입자였던 자가 사망 당시 그에 의하여 생계를 유지하고 있던 다음 의 자 배우자 자녀. 다만, 19세 미만이거나 장애등급 2급 이상인 자만 해당 부모(배우자의 부모 포함). 다만, 60세 이상이거나 장애등급 2급 이상인 자만 해당 손자녀. 다만, 19세 미만이거나 장애등급 2급 이상인 자만 해당 조부모(배우자의 조부모 포함). 다만, 60세 이상이거나 장애등급 2급 이상 자만 해당

25 제2절 국민연금법 ③유족연금액 : 유족연금액은 가입기간에 따라 다음 각호의 금액에 부양가족연금액을 더한 금액으로 한다 다만, 노령연금 수급권자가 사망한 경우의 유족연금액은 사망한 자가 지급받던 노령연금액을 초과할 수 없다(1~3호 165~166P참조) ④유족연금수급권의 소멸, ⑤배우자에 대한 유족연금의 지급 정지(166P참조)

26 제 2절 국민연금법 (4) 반환일시금 ① 수급권자 가입자 또는 가입자였던 자가 다음의 하나에 해당하면
본인이나 그 유족의 청구에 의하여 반환일시금을 지급할 수 있음 가입기간이 10년 미만인 자가 60세가 된 때 가입자 또는 가입자였던 자가 사망한 때. 국적을 상실하거나 국외로 이주한 때 ② 급여액 반환일시금의 액수는 가입자 또는 가입자였던 자가 납부한 연금보험료(사업장가입자 또는 사업장가입자였던 자의 경우에는 사용자의 부담금을 포함)에 대통령령으로 정하는 이자를 더한 금액 ③반납금 납부와 가입기간 (167P본문참조)

27 제 2절 국민연금법 (5) 사망일시금 ① 사망일시금 수급권자
가입자 또는 가입자였던 자가 사망한 때에 유족이 없으면 그 배우자ㆍ자녀ㆍ부모ㆍ손자녀ㆍ조부모 또는 형제자매에게 사망일시금을 지급함 ② 사망일시금의 급여액 가입자 또는 가입자였던 자의 반환일시금에 상당하는 금액으로 하되, 그 금액은 사망한 가입자 또는 가입자였던 자의 최종 기준소득월액을 연도별 재평가율에 따라 사망일시금 수급 전년도의 현재가치로 환산한 금액과 같은 호에 준하여 산정한 가입기간 중 기준소득월액의 평균액 중에서 많은 금액의 4배를 초과하지 못함 ③사망일시금 수급권의 순위 : 사망일시금을 받을 자의 순위는 배우자.자녀.부모.손자녀.조부모.형제자매 및 4촌 이내의 방계혈족으로 한다. 이 경우 순위가 같은 사람이 2명 이상이면 똑 같이 나누어 지급하되, 그 지급 방법은 대통령령으로 정한다

28 제 2절 국민연금법 5. 연금급여에 관한 일반원책 1) 연금액의 최고한도 연금의 월별 지급액은 연금수급 전년도를 기준으로 하여
가입자였던 최종 5년 동안의 기준소득월액의 평균액과 가입기간 동안의 기준소득월액의 평균액을 물가에 연동하여 조정한 각각의 금액 중에서 많은 금액을 초과하지 못함

29 제 2절 국민연금법 2) 연금 지급기간 및 지급시기 : 지급사유가 생긴 날이 속하는 달의 다음 달부터 수급권이 소멸한 날이 속하는 달까지 지급한다 연급수급 연령 현 수급연령은 만60세이나 2013년부터는 5년마다 1세씩 연장하여 2033년부터는 65세부터 지급받을 수 있다(부칙) 연도(년) 가입 연령 조건 수급 개시 연령 18세이상-60세 미만 60세 18세이상-61세 미만 61세 18세이상-62세 미만 62세 18세이상-63세 미만 63세 18세이상-64세 미만 64세 2033이후 18세이상-65세 미만 65세

30 제 2절 국민연금법 5. 연금급여에 관한 일반원칙 3) 미지급 급여의 지급
수급권자가 사망한 경우 그 수급권자에게 지급하여야 할 급여 중 아직 지급되지 아니한 것이 있으면 그 배우자·자녀·부모·손자녀 조부모 또는 형제자매의 청구에 따라 지급. 다만, 형제자매 의 경우엔 수급권자의 사망 당시 수급권자에 의하여 생계를 유지하고 있던 자에 한함. 지급받을 자의 순위는 배우자·자녀·부모· 손자녀·조부모∙형제자매의 순으로 하고, 동 순위자가 2인 이상인 경우 균등 지급.

31 제 2절 국민연금법 5. 연금급여에 관한 일반원칙 4) 중복급여의 조정 ① 국민연금급여 간의 중복급여의 조정
동일한 수급권자에게 이 법의 2이상의 급여의 수급권이 발생한 때에는 선택에 따라 그 중의 하나만을 지급하고 다른 급여의 지급은 정지 선택하지 아니한 급여는 다음에 따라 추가 지급함 선택하지 아니한 급여가 유족연금일 때(선택한 급여가 반환일시금일 때는 제외) : 유족연금액의 100분의 20 선택하지 아니한 급여가 반환일시금일 때(선택한 급여가 장애연금이고, 선택하지 아니한 급여가 본인의 연금보험료 납부로 인한 반환일시금일 때는 제외) : 사망일시금에 준용하여 그에 상당하는 금액

32 제 2절 국민연금법 5. 연금급여에 관한 일반원칙 4) 중복급여의 조정 ② 다른 법에 의한 재해보상급여와의 중복급여조정
장애연금 또는 유족연금의 수급권자가 동일한 사유로 다른 법에서 재해보상급여를 지급받을 수 있는 경우에는 다른 법률에 의한 급여가 우선하며, 이법에 의한 장애연금액 또는 유족연금액은 그 2분의 1에 해당하는 금액을 지급

33 제 2절 국민연금법 5) 부당이득 등의 환수 공단은 거짓이나 그밖에 부정한 방법으로 급여를 받거나, 수급권이 소멸 또는 정지된 급여, 그밖에 과.오급된 급여를 받은 자에 대하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 지급한 금액을 환수해야 한다 6) 수급권의 보호 수급권은 이를 양도·압류하거나 담보로 제공할 수 없음. 국민연금법에 의한 급여로서 지급된 금전에 대하여는 조세 기타 공과금을 감면함

34 제 2절 국민연금법 7) 조세 기타 공과금의 면제 이법에 따른 급여로 지급된 금액에 대하여는 조세특례제한법이나 그 밖의 법률 또는 지방자치단체가 조례로 정하는 바에 따라 조세, 그 밖의 국가 또는 지방자치단체의 공과금을 감면한다 8) 미납금의 공제 지급 가입자 또는 가입자였던 자가 수급권을 취득하거나 사망한 경우에 당해 가입자에게 대여한 자금의 상환금에 관한 채무가 있으면 이법에 따른 급여에서 공제할 수 있으며, 공제한 금액은 그 액수만큼 수급권자에게 지급된 것으로 본다.

35 제 2절 국민연금법 8) 미납금의 공제 지급 다만, 연금급여의 수급권자에 대하여는 당해 연금월액의 2분의 1을 초과하여 공제할 수 없다 9) 손해배상청구권의 대위 등 공단은 제3자의 행위로 장애연금이나 유족연금의 지급사유가 발생하여 장애연금이나 유족연금을 지급한 때에는 그 급여액의 범위에서 재3자에 대한 수급권자의 손해배상청구권에 관하여 수급권자를 대위한다. 제3자의 행위로 장애연금이나 유족연금의 지급사유가 발생한 경우 그와 같은 사유로 제3자로부터 손해배상을 받았으면 공단은 그 배상액의 범위에서 장애연금이나 유족연금을 지급하지 아니한다

36 제 2절 국민연금법 6. 급여의 제한과 정지 1) 고의 또는 중대한 과실 등의 사유에 의한 급여의 제한
가입자 또는 가입자였던 자가 고의로 질병.부상 또는 그 원인되는 사고를 일으켜 그로 인하여 장애를 입은 경우에는 그 장애를 지급사유로 하는 장애연금을 지급하지 아니할 수 있다 가입자 또는 가입자였던 자가 고의나 중대한 과실로 요양지시에 따르지 아니하거나 정당한 사유 없이 요양지시에 따르지 아니하여 다음 각호의 어느 하나에 해당하게 되면 대통령령으로 정하는 바에 따라 이를 원인으로 하는 급여의 전부 또는 일부를 지급하지 아니할 수 있다(1~3호 172p참조)

37 제 2절 국민연금법 6. 급여의 제한과 정지 2) 연금보험료의 미납에 따른 지급 제한
장애연금의 경우에는 당해 질병 또는 부상의 초진일 당시, 유족연금의 경우에는 사망일 당시 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 연금을 지급하지 아니한다(1~2호 172p참조) 3)연금급여의 지급정지 수급권자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 급여의 전부 또는 일부의 지급을 정지할 수 있다(1~4호 173p참조)

38 제 2절 국민연금법 7. 재정비용 1) 연금보험료 의의 연금보험료란 국민연금사업에 필요한 비용으로서 사업장가입자의 경우에는 부담금 및 기여금의 합계액을, 지역가입자.임의가입자 및 임의계속가입자의 경우에는 본인이 내는 금액을 말한다 (2) 연금보험료의 부과.징수 보건복지부장관은 국민연금사업 중 연금보험료의 징수에 관하여 이 법에서 정하는 사항을 건강보험공단에 위탁한다. 공단은 국민연금사업에 드는 비용에 충당하기 위하여 가입자와 사용자에게 가입기간 동안 매월 연금보험료를 부과하고, 건강보험공단 이를 징수한다

39 제 2절 국민연금법 (3) 연금보험료 납부의 예외 납부의무자는 사업장가입자 또는 지역가입자가 다음의 하나에 해당하는 사유로 연금보험료를 낼 수 없으면 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 사유가 계속되는 기간에는 연금보험료를 내지 아니할 수 있음. 사업중단, 실직 또는 휴직 중인 경우 병역법 따른 병역의무를 수행하는 경우 초ㆍ중등교육법이나 고등교육법에 따른 학교에 재학 중인 경우 형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률에 따라 교정시설에 수용 중인 경우 종전의 사회보호법에 따른 보호감호시설이나 치료감호법에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 1년 미만 행방불명된 경우. 재해ㆍ사고 등으로 소득이 감소되거나 그 밖에 소득이 있는 업무에 종사하지 아니하는 경우로서 대통령령으로 정하는 경우

40 제 2절 국민연금법 7. 재정비용 2) 국고부담 국가는 매년 공단 및 건강보험공단이 국민연금사업을 관리.운영하는 데에 필요한 전부 또는 일부를 부담한다. 3)국민연금기금 (1)기금의 설치 및 조성 보건복지부장관은 국민연금사업에 필요한 재원을 원활하게 확보하고, 이법에 따른 급여에 충당하기 위한 책임준비금으로서 국민연금기금을 설치한다. 기금은 연금보험료, 기금운용 수익금, 적립금 및 공단의 수입지출 결산상의 잉여금으로 조성한다. .

41 제 2절 국민연금법 7. 재정비용 (2) 기금의 관리 및 운용
기금은 보건복지부장관이 관리.운용한다 보건복지부장관은 국민연금재정의 장기적인 안정을 유지하기 위하여 그 수익을 최대로 증대시킬 수 있도록 국민연금기금운용위원회에서 의결한 바에 따라 다음의 방법으로 기금을 운용하되, 가입자, 가입자였던자 및 수급자의 복지증진을 위한 사업에 대한 투자는 국민연금재정의 안정을 해치지 아니하는 범위에서 하여야 한다 다만, 제2호의 경우에는 기획재정부장관과 협의하여 국채를 매입한다 (1~7호 176p참조)

42 제 2절 국민연금법 7. 재정비용 (3) 국민연금기금 운용위원회 , (4) 운용지침
(3) 국민연금기금 운용위원회 , (4) 운용지침 기금운용지침에 관한 사항, 기금을 관리기금에 예탁할 경우 예탁이자율의 협의에 관한 사항, 기금운용계획에 관한 사항, 기금의 운용내용과 사용내용에 관한 사항 및 기타 기금운용에 관한 중요한 사항 심의·의결 운용위원회는 가입자의 권익이 극대화되도록 매년 다음 상항에 관한 국민기금운용지침을 마련하여야 한다(1~4호 (5) 국민연금기금 운용계획 등 보건복지부장관은 매년 기금운용계획을 세워 기금운영위원회 및 국무회의 심의를 거쳐 대통령의 승인을 받아야 한다. 정부는 기금운용계획을 전년도 10월말까지 국회에 보고하여야 함

43 제 2절 국민연금법 8. 권리구제 심사청구 가입자의 자격, 기준소득월액, 연금보험료, 그박의 징수금과
급여에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 청구 이를 심사청구하기 위하여 공단에 국민연금심사위원회를 둠 재심사청구 심사청구에 대한 결정에 불복하는 자는 그 결정통지를 받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부에 설치된 국민연금 재심사위원회에 재심사 청구.

44 제 2절 국민연금법 9. 벌칙 벌칙 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 자는 3년 이하의 징역 이나 1천만원 이하의 벌금에 처한다 1호~4호 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역이나 500만원 이하의 벌금에 처한다(178p참조) 과태료 1~2 어느 하나에 해당하는 자에게는 50만원 이하의 과태료를 부과한다 1~3 어느 하나에 해당하는 자에게는 10만원 이하의 과태료를 부과한다(179p참조)

45 제 3절 국민건강보험법 1. 의의 국민건강보험 질병, 부상이라는 불확실한 위험의 발생과 분만, 사망 등으로 인해 개별 가계가 일시적으로 과다한 의료비를 지출함에 따라 겪게 되는 경제적 어려움을 덜어주고 국민건강을 향상시키기 위한 사회보장제도 보험원리를 이용하여 보험가입자 전원에게 소득과 재산에 따라 매겨지는 보험료를 갹출하여 보험급여를 하여주는 의료보장제도

46 제 3절 국민건강보험법 목적 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료· 재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여
보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진

47 제 3절 국민건강보험법 1. 의의 특성 ①국가가 개입하여 국민건강과 생활의 안정 도모
②전국민을 대상으로 각각의 국민이 경제적 능력에 따라 보험료를 차등 부담하고 개별부담에 관계없이 필요에 따라 균등한 급여를 받게 함으로써 소득재분배 실현. ③ 국민의 의료비용을 사회연대성 원리에 따라 공동체적으로 해결 과거 의료보험법 : 상병을 치료하기 위해 소요되는 비용 및 의료서비스를 제공하는 것을 주된 내용 국민건강보험법 : 진료비 보장, 질병치료를 포함함은 물론 건강진단, 재활 및 예방의 범위까지 포함하는 적극적이고 포괄적인 의미를 가짐

48 제 3절 국민건강보험법 2. 입법배경 및 연혁 1963년 12월, 의료보험법 제정(300인 이상 사업장의 근로자와
농어민을 대상으로 임의가입형태로 입법화, 경제∙사회적 여건 미비로 일부 시범사업 실시 외엔 유명무실) 1977년 7월, 의료보험법 시행 500인 이상 사업장, 강제적용) 1980년대 중반 이후 경제 성장이 회복되고 흑자경제시대 도래, 정부는 여력을 복지 부문에 투입하려는 의지를 보이기 시작

49 제 3절 국민건강보험법 2. 입법배경 및 연혁 1988년 1월부터 농어촌 지역의료보험 실시
1989년 7월부터 도시지역 의료보험 실시. 전 국민 의료보험 시대 2000년 7월, 국민건강보험법 시행(기존의 의료보험제도가 가진 의료보험조합간 보험료·급여 차이로 인한 형평성, 지역의료보험의 만성적 재정적자 등의 약점을 해소하고, 건강진단과 재활 및 예방의 범위까지도 포함하는 포괄적인 특성을 가짐)

50 제 3절 국민건강보험법 3. 적용대상 1) 국내거주 국민 대상과 피부양자 자격요건
1) 국내거주 국민 대상과 피부양자 자격요건 가입대상 : 국내에 거주하는 국민으로서 다음 각호의 어느 하나 에 해당하는 자 외의 자는 이 법에 의한 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다(외의 자 : 1~2호 182p참조) 피부양자는 다음 자 중 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자 직장가입자의 배우자 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속 포함) 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자 직장가입자의 형제·자매

51 제 3절 국민건강보험법 3. 적용대상 2) 외국인 등에 대한 특례
정부는 외국 정부가 사용자인 사업장의 근로자의 건강보험에 관하여는 외국정부와 한 협의에 따라 이를 따로 정할 수 있으며, 국내에 체류하는 재외국민 또는 외국인으로서 대통령령으로 정하는 사람은 이 법의 적용을 받는 가입자 또는 피부양자가 된다

52 제 3절 국민건강보험법 3. 적용대상 3) 가입자의 종류 직장가입자 및 지역가입자로 구분 직장가입자
3) 가입자의 종류 직장가입자 및 지역가입자로 구분 직장가입자 상시 1인 이상의 근로자를 사용하는 사업장에 고용된 근로자와 그 사용자 공무원 및 교직원으로 임용 또는 채용된 자 지역가입자 지역가입자는 가입자 중 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 자

53 제 3절 국민건강보험법 3. 적용대상 4) 가입자 자격의 취득과 상실 (1) 자격취득의 시기
4) 가입자 자격의 취득과 상실 (1) 자격취득의 시기 가입자의 자격 취득은 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 취득 (2)자격의 변동과 신고 가입자는 다음 각호의 어느 하나에 해당하게 된 날에 그 자격이 변동된다(1~5호 184p참조) 자격이 변동된 경우 직장가입자의 사용자와 지역가입자의 세대주는 각 호의 구분에 따라 변동된 날부터 14일 이내 보험자에신고(185p참고)

54 제 3절 국민건강보험법 3. 적용대상 4) 가입자 자격의 취득과 상실 (3) 자격상실의 시기 사망한 날의 다음 날
4) 가입자 자격의 취득과 상실 (3) 자격상실의 시기 사망한 날의 다음 날 국적을 잃은 날의 다음 날 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날 직장가입자의 피부양자가 된 날 수급권자가 된 날 건강보험을 적용 받고 있던 자로서 유공자 등의 의료보호대상자가 된 자가 건강보험의 적용배제신청을 한 날

55 제 3절 국민건강보험법 4. 전달체계 1. 국민건강보험공단 건강보험사업 : 보건복지부장관이 관장
건강보험의 보험자 : 국민건강보험공단 운영주체가 된다

56 제 3절 국민건강보험법 4. 운영조직 1) 국민건강보험공단 업무 가입자 및 피부양자의 자격관리
1) 국민건강보험공단 업무 가입자 및 피부양자의 자격관리 보험료 기타 동법에 의한 징수금의 부과·징수 보험급여의 관리 가입자 및 피부양자의 건강의 유지·증진을 위하여 필요한 예방사업 보험급여비용의 지급 자산의 관리·운영 및 증식사업 의료시설의 운영 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력 이 법 또는 다른 법령에 의하여 위탁받은 업무 기타 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 업무

57 제 3절 국민건강보험법 4. 운영조직 2) 건강보험 정책심의위원회
2) 건강보험 정책심의위원회 요양급여의 기준, 요양급여 비용에 관한 사항, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료부과점수당 금액, 기타 건강보험에 관한 주요 사항을 심의∙의결하기 위하여 보건복지부장관 소속 하에 건강보험정책 심의위원회를 둠.

58 제 3절 국민건강보험법 4. 전달체계 3) 건강보험 심사평가원(업무) 요양급여 비용의 심사 요양급여의 적정성에 대한 평가
3) 건강보험 심사평가원(업무) 요양급여 비용의 심사 요양급여의 적정성에 대한 평가 심사 및 평가 기준의 개발 위 각 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁 받은 업무 건강보험과 관련하여 보건복지부 장관이 필요하다고 인정한 업무 그 밖의 보험급여비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령이 정하는 업무

59 제 3절 국민건강보험법 5. 보험급여 급여구분 국민건강보험법에 따라 제공되는 급여는 요양급여, 요양비, 부가급여 및 건강검진
국민건강보험법에 따라 제공되는 급여는 요양급여, 요양비, 부가급여 및 건강검진 법정급여 요양급여, 건강검진 및 요양비 지급. 이는 법적 규정에 의하여 일정한 보험사고에 대하여 지급되는 급여 부가급여 재정상황에 따라 탄력적으로 시행여부를 조정할 수 있는 급여

60 제 3절 국민건강보험법 5. 보험급여 1) 요양급여 (1)개념과 범위 : 요양급여는 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등을 제공하는 급여 (2)요양기관 : 요양급여는 ①의료법에 따라 개설된 의료기관, ②약사법에 따라 등록된 약국 등의 요양기관에서 실시한다(189p차조) (3)비용의 일부 부담 : 요양급여를 받는 사람은 대통령령에 의하여 비용의 일부를 부담 (4)요양급여비용의 청구와 지급 등 : 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 심사내용을 통보 받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다

61 제 3절 국민건강보험법 5. 보험급여 2) 요양비 공단은 가입자 또는 피부양자가 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지부령이 정하는 기관에서 질병· 부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관 외의 장소에서 출산을 한 때에는 그 요양급여에 상당한 금액을 그 가입자 또는 피부양자에게 요양비로 지급

62 제 3절 국민건강보험법 5. 보험급여 3) 건강검진 보험자(공단)는 가입자 및 피부양자에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시 건강검진은 일반건강검진(직장가입자, 세대주인 지역가입자, 40세이상인 지역가입자 및 40세 이상인 피부양자), 암검진 및 영유아건강검진(6세 미만의 가입자 및 피부양자)으로 구분 실시 건강검진은 2년에 1회 실시하되, 사무직에 종사하지 아니하는 직장가입자에 대해서는 1년에 1회 실시한다 건강검진은 지정된 건강검진기관에서 실시하여야 한다.

63 제 3절 국민건강보험법 5. 보험급여 4) 부가급여 이 법에서 규정한 급여 이외에 대통령령이 정하는 바에 의하여 제공되는 장제비∙상병수당 기타의 급여를 말함 부가급여로서 장제비, 상병수당 기타의 급여를 열거하고 있으나, 이는 입법기술상의 예시에 불과하여 재정상황에 따라 시행령 개정을 통하여 그 실시 여부를 달리할 수 있는바, 현재 실시되는 부가급여는 임신∙출산진료비가 있으며, 2012기준 하나의 태아를 임신한 경우 50만원, 둘 이상의 태아를 임신한 경우 70만원의 범위에서 임신한 가입자 또는 피부양자가 실제 부담한 금액으로 하며 이용권(바우쳐)형태로 지급하고 있다

64 제 3절 국민건강보험법 5. 보험급여 5) 장애인에 대한 특례
공단은 장애인복지법에 의하여 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보장구에 대하여 보험급여를 할 수 있음.

65 제 3절 국민건강보험법 6) 보험급여수급권의 제한과 보호 >
(1)수급권 제한 : 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의 사고 발생시 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양지시에 불응 시 고의 또는 중대한 과실로 문서, 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 금액을 지급받게 되는 때는 그 한도 내에서 보험급여를 실시하지 아니함 세대 단위의 보험료를 대통령령이 정하는 기간 이상 체납한 지역가입자에 대하여 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 실시하지 아니할 수 있으며, 직장가입자가 보험료를 체납한 경우 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 보험급여 제한

66 제 3절 국민건강보험법 5. 보험급여 <6)보험급여수급권의 제한과 보호 등> (2) 보험급여의 정지
국외에 여행 중인 때 국외에서 업무에 종사하고 있을 때 하사·병 및 무관 후보생으로 복무 중인 때 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때 (3) 부당이득의 징수 공단은 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여, 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수함

67 제 3절 국민건강보험법 6) 보험급여수급권의 제한과 보호 등> (4) 구상권 손해배상청구권의 대위
(4) 구상권 손해배상청구권의 대위 공단은 제3자의 행위에 의한 보험급여 사유의 발생으로 보험급여를 한 경우에는 공단은 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 당해 보험급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 취득 보험급여의 면책 제1항의 경우에 있어 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 공단은 그 배상액의 한도 내에서 보험급여를 하지 아니함

68 제 3절 국민건강보험법 6. 재정(보험료와 국고보조) 1)보험료
(1)보험료의 징수 : 공단은 건강보험사업에 드는 비용에 충당하기 위하여 보험료의 납부의무자로부터 보험료를 징수한다 (2)보험료액 ① 직장가입자 월별 보험료액 : 보수월액×보험료율 ② 지역가입자의 보험료 : 보험료부과점수×보험료부과점수당 금액 보수월액의 하한 : 28만원 보수월액의 상한 : 7,810만원

69 제 3절 국민건강보험법 6. 재정(보험료와 국고보조 ) (3) 보험료율 등
직장가입자의 보험료율은 1000분의 80 범위 안에서 심의위원회 의결을 거쳐 대통령령으로 정함 다만, 국외에서 업무에 종사하고 있는 직장가입자의 보험료율은 국내 사업장에 종사하는 가입자에게 적용하는 보험료율의 100분의 50 지역가입자의 보험료부과점수당 금액 역시 대통령령으로 정함

70 제 3절 국민건강보험법 6. 재정(국고보조 및 보험료) (4) 보험료의 부담 직장가입자
: 가입자와 사업주가 각각 100분의 50 부담 지역가입자 : 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 부담

71 제 3절 국민건강보험법 6. 재정(국고보조 및 보험료) (5) 보험료의 면제 및 (6) 경감 ①면제
국외에서 업무에 종사하고 있거나 단기복무 하사·병 및 무관 후보생으로 복무 중이거나 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있을 때 다만, 국외에서 업무에 종사하고 있는 직장가입자의 경우에는 국내에 거주하는 피부양자가 없는 경우 ②경감 : 197p 1~6호 참조

72 제 3절 국민건강보험법 6. 재정(보험료와 국고보조 ) (7)보험료의 납부 납부의무자
사용자는 직장가입자가 부담하여야 할 그 달의 보험료액을 월급에서 공제하여 납부 지역가입자는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 납부

73 제 3절 국민건강보험법 6. 재정(보험료와 국고보조 ) ②납부 기한과 독촉 및 체납처분
보험료는 매월 그 다음달의 10일까지 납부 공단은 보험료 등을 납부하지 아니한 때에는 10일 이상 15일 이내의 납부기한을 정하여 독촉장을 발부하여 독촉 독촉을 받은 자가 그 납부 기한까지 보험료 등을 납부하지 아니한 때에는 보건복지부장관의 승인을 얻어 국세체납처분의 예에 의하여 이를 징수

74 제 3절 국민건강보험법 6. 재정(보험료와 국고보조 ) 2)보험재정에 대한 국가 등의 지원 국가부담
국가는 매년도 예산에서 당년도 보험료예상수입액의 100분의 14에 상당하는 금액을 국고에서 공단에 지원 보험급여, 건강보험사업 운영비, 보험료경감에 다른 지원에 사용함

75 제 3절 국민건강보험법 7. 권리보호 이의신청 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청
처분이 있는 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 함 심판청구 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 건강보험 분쟁조정위원회에 심판청구 결정이 있는 날부터 90일 이내에 문서로. 행정소송 처분에 이의가 있는 자, 이의신청 또는 심판청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송 제기할 수 있음.

76 제 3절 국민건강보험법 8. 벌칙 1)벌칙 200p 1~4호 참고 2)과태료 201p 1항~2항 참조