& 국민연금법 국민건강보험법 사회복지법제 행정학부 김인철 사회복지학과 김건우

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1 & 국민연금법 국민건강보험법 사회복지법제 행정학부 2011036016 김인철 사회복지학과 2011101009 김건우
아동학부 곽지현 아동학부 권희선 아동학부 김미애 아동학부 김유나

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3 구성 대상 급여 문제점과 해결책

4 대상 1. 가입대상 국내에 거주하는 국민으로서 18세 이상 60세 미만인 자는 국민연금 가입 대상이 된다. 공무원, 군인 및 사립학교 교직원, 그 밖에 대통령령으로 정하는 자는 제외한다. (제6조) - 공무원, 군인, 사립학교 교직원( 「공무원연금법」, 「군인연금법」 및 「사립학교교직원 연금법」 을 적용 받는 사람으로 명시됨) - 대통령령으로 정한 가입 대상 제외자 : 「국민연금법」에 따라 노령 연금의 수급권을 취득한 자 중 60세 미만의 특수 직종 근로자와 「국민연금법」에 따라 조기노령연금의 수급권을 취득한 자(단, 조기노령연금의 지급 정지중인 자는 가입 대상자가 됨.)다. (시행령제18조)

5 대상 2. 가입자의 종류 가입자는 사업장가입자, 지역가입자, 임의가입자 및 임의 계속 가입자로 구분한다.(제7조) 사업장가입자(제8조) ① 사업의 종류, 근로자의 수 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장(이하 "당연적용사업장"이라 한다)의 18세 이상 60세 미만인 근로자와 사용자는 당연히 사업장가입자가 된다. 다만, 퇴직연금등수급권자는 제외한다. ② 국민연금에 가입된 사업장에 종사하는 18세 미만 근로자는 본인이 원하지 않는 경우를 제외하고는 사업장 가입자가 되는 것으로 본다. ③ 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자는 본인 희망에 따라 사업장가입자가 되지 않을 수 있음. 당연적용사업장 - 상시 1인 이상 고용 사업장 퇴직연금등수급권자 - 「공무원연금법」, 「사립학교교직원 연금법」 또는 「별정우체국법」에 따른 퇴직연금, 장해연금 또는 퇴직연금일시금이나 「군인연금법」에 따른 퇴역연금, 상이연금, 퇴역연금일시금을 받을 권리를 얻은 자

6 대상 2. 가입자의 종류 지역가입자(제9조) 사업장가입자가 아닌 자로서 18세 이상 60세 미만인 자. 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 자는 제외한다. 1. 국민연금가입대상에서 제외되는 자 사업장가입자 지역가입자 및 임의계속가입자 의 배우자로서 별도의 소득이 없는 자 별정우체국 직원 노령연금 수급권자 및 퇴직연금 등 수급권자 2. 퇴직연금 등 수급권자 (단, 퇴직연금 등 수급권자가「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률」 제8조에 따라 연계 신청을 한 경우에는 그러하지 아니하다.) 3. 18세 이상 27세 미만인 자로 학생이거나 군 복무 등의 이유로 소득이 없는 자 (연금보험료를 납부한 사실이 있는 자는 제외) 4. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 5. 1년 이상 행방불명 된 자

7 대상 2. 가입자의 종류 사업장 가입자, 지역가입자가 이외의 자로서 18세 이상 60세 미만인 자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 국민연금공단에 가입을 신청하면 임의 가입자가 될 수 있고 신청하여 탈퇴할 수도 있다. 임의가입자(제10조) 국민연금 가입자 또는 가입자였던 자가 60세가 되어도 노령연금 수급권자로서 급여를 받지 않고 있거나, 전체 국민연금 가입기간의 5분의 3 이상을 대통령령이 정하는 직종의 근로자로서 국민연금에 가입하거나 가입하였던 사람(=특수직종 근로자)이 수급권을 취득하고도 노령연금을 받고 있지 않은 경우 국민연금공단에 가입을 신청하면 임의계속가입자가 될 수 있다. 임의계속가입자(제13조) - 60세에 도달하여 국민연금 가입자의 자격을 상실하였으나 가입기간이 부족해서 연금을 받지 못하거나 가입기간을 연장해서 더 많은 연금을 받고자 하는 경우에 신청한다.

8 대상 2. 가입자의 종류 외국인 가입자 우리나라에 거주하고 있는 외국인은 내국인과 동등하게 국민연금에 가입해야 한다. 즉, 18세 이상 60세 미만의 외국인이 국민연금에 가입된 사업장에 근무하면 사업장가입자가 되고, 그 외의 외국인은 지역가입자가 된다.(제126조 참조) <가입대상> 외국인 사업장가입자 : 국민연금 적용사업장에 종사하는 18세 이상 60세 미만의 외국인인 사용자 또는 근로자. 외국인 지역가입자 : 국내에 거주하는 18세 이상 60세 미만의 외국인으로서 사업장가입자가 아닌 자. ※ 가입대상 제외자 - 연수생(연수취업은 가입대상), 유학생, 외교관 등 법령에 의해 국민연금 의무가입을 제외한 경우 - 국민연금과 같은 성격의 연금제도에서 대한민국 국민을 의무적으로 가입시키지 않는 나라의 국민 : 해당 외국인의 본국법이 국민연금법에 의한 “국민연금에 상응하는 연금(국민연금과 같은 성격의 연금제도로서 사회경제적 위험분담형태의 소득보장제도)”에 관하여 대한민국 국민에게 적용되지 않는 경우 - 우리나라와 사회보장협정을 맺은 나라에서 우리나라로 파견된 근로자가 본국의 가입증명서를 제출할 경우

9 급여 급여 지급(제50조) ① 급여는 받을 권리가 있는 자(이하 "수급권자"라 한다)의 청구에 따라 공단이 지급한다.
② 연금액은 지급사유에 따라 기본연금액과 부양가족연금액을 기초로 산정한다. - 기본연금액(제51조) : 기본적인 국민연금 (구체적인 계산법은 법령 참조) - 부양가족 연금액(제52조) : 수급권자(유족연금의 경우에는 사망한 가입자 또는 가입자였던 자를 말함)를 기준으로 하는 배우자, 자녀 또는 부모로서 수급권자에 의해 생계를 유지하고 있는 자에 대하여 지급하는 일종의 가족수당 성격의 부가급여이다.

10 급여의 종류 급여의 종류(제49조) 이 법에 따른 급여의 종류는 다음과 같다. 1)노령연금 2)장애연금 3)유족연금 4)반환일시금 5)사망일시금 1) 노령연금 : 노후 소득보장을 위한 급여 국민연금의 기초가 되는 급여 2) 장애연금 : 장애로 인한 소득감소에 대비한 급여 3) 유족연금 : 가입자의 사망으로 인한 유족의 생계 보호를 위한 급여 4) 반환 일시금 : 연금을 받지 못하거나 더 이상 가입할 수 없는 경우 청산적 성격으로 지급하는 급여 5) 사망 일시금 : 유족연금 또는 반환 일시금을 받지 못할 경우 장제 보조적· 보상적 성격으로 지급하는 급여

11 급여의 종류 1. 노령연금 가입기간이 10년 이상이고 60세(수급연령 상향규정 적용 : 60~65세)에 달한 때에 기본연금액과 부양가족 연금 액을 합산하여 평생 동안 지급하는 연금. (1) 감액노령연금 : 10년 이상 20년 미만 가입자 (2) 조기노령연금 : 55~59세에 퇴직한자 (3) 재직자 노령연금 : 60세 이상 65세 미만 비 퇴직자 -> (1),(2),(3) = 기본연금에서 일정부분 감액된 연금액 수급

12 급여의 종류 2. 장애연금(67조~71조) 장애연금은 가입자의 가입중에 발생한 질병 또는 부상이 완치(진행중인 때는 초진일로부터 1년 6개월 경과시)되었으나 신체적 또는 정신적 장애가 남았을 때 이에 따른 소득 감소부분을 보전함으로써 자신과 가족의 안정된 생활을 보장하기 위한 급여로서 장애정도(1급~4급)에 따라 일정한 급여를 지급한다. ※ 장애연금을 받고 있는 사람이라도 국민연금 적용사업장에서 근로하는 18세이상 60세미만인 근로자는 사업장 가입자로 가입하여야 하며, 자영자 및 농어촌 거주자 등은 지역가입자로 가입하여야 한다. - 장애등급 1급: 기본연금액 + 부양가족연금액 (기본연금액이 20년을 가입한 노령연금과 동일한 금액이며,가입기간이 20년을 초과한 경우는 초과하는 1년마다 20년 노령연금의 5%를 가산한 금액) - 장애등급 2급: 기본연금액의 80%+부양가족연금액 - 장애등급 3급: 기본연금액의 60%+부양가족연금액 - 장애등급 4급: 기본연금액의 2.25배를 일시보상금으로 지급

13 급여의 종류 3. 유족연금 국민연금에 가입하고 있는 사람 또는 연금을 받던 사람이 사망하면 그에 의하여 생계를 유지하던 유족에게 가입기간에 따라 기본 연금액의 일정률(40~60%)에 기본연금액에 부양가족 연금액을 합한 금액을 지급하여 남아있는 가족들이 안정된 삶을 살아갈 수 있도록 하기 위한 연금. 유족연금을 지급받을 수 있는 자 : 1. 배우자 2. 만19세 미만(또는 장애2등급 이상) 자녀 3. 60세 이상(또는 장애2등급 이상) 부모, 배우자의 부모포함 4. 만19세 미만(또는 장애2등급 이상) 손 자녀 5. 60세 이상(또는 장애2등급 이상) 조부모, 배우자의 조부모포함

14 4. 반환일시금(77~79조) 5. 사망일시금(80~81조) 급여의 종류
60세 도달이나 사망, 국외이주 등으로 국민연금에 더 이상 가입할 수 없게 되었으나 연금수급요건을 채우지 못한 경우, 그 동안 납부한 보험료에 이자를 더해 일시금으로 지급하는 급여 5. 사망일시금(80~81조) 가입자 또는 가입자었던 사람이 사망하였으나 국민연금법 제73조에 의한 유족이 없어 유족연금 또는 반환일시금을 지급받을 수 없는 경우 더 넓은 범위의 유족에게 지급하는 장제보조적ㆍ보상적 성격의 급여.

15 급여 조정 및 제한 급여 중복급여의 조정 (제56조)
① 수급권자에게 이 법에 따른 2 이상의 급여 수급권이 생기면 수급권자의 선택에 따라 그 중 하나만 지급하고 다른 급여의 지급은 정지된다. ② 제1항에도 불구하고 제1항에 따라 선택하지 아니한 급여가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 호에 규정된 금액을 선택한 급여에 추가하여 지급한다. 1. 선택하지 아니한 급여가 유족연금일 때(선택한 급여가 반환일시금일 때를 제외한다) :유족연금액의 100분의 20에 해당하는 금액 2. 선택하지 아니한 급여가 반환일시금일 때(선택한 급여가 장애연금이고, 선택하지 아니한 급여가 본인의 연금보험료 납부로 인한 반환일시금일 때를 제외한다) : 제80조제2항에 상당하는 금액 -> 급여의 수급권이 한 사람에게 2개 이상 발생한 경우에 수급권자의 선택에 의해 그 중 하나의 급여만 지급되고 다른 급여의 지급은 정지되는 것을 의미

16 급여 급여 조정 및 제한 급여의 제한(제82조) ① 가입자 또는 가입자였던 자가 고의로 질병·부상 또는 그 원인이 되는 사고를 일으켜 그로 인하여 장애를 입은 경우에는 그 장애를 지급 사유로 하는 장애연금을 지급하지 아니할 수 있다. ② 가입자 또는 가입자였던 자가 고의나 중대한 과실로 요양 지시에 따르지 아니하거나 정당한 사유 없이 요양 지시에 따르지 아니하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 되면 대통령령으로 정하는 바에 따라 이를 원인으로 하는 급여의 전부 또는 일부를 지급하지 아니할 수 있다. 1. 장애를 입거나 사망한 경우 2. 장애나 사망의 원인이 되는 사고를 일으킨 경우 3. 장애를 악화시키거나 회복을 방해한 경우 -> 급여에 대한 수급권이 수급권자의 고의나 과실에 의해 발생한 경우 급여의 지급을 제한하는 것을 의미

17 문제점과 해결책 저출산ㆍ고령화에 따른 급속한 기금고갈
우리나라 국민연금은 부과방식과 적립방식을 혼합한 수정적립 방식을 채택하고 있습니다. 하지만 급격한 고령화로 인해 기금이 바닥난다면 더 이상 적립방식을 유지하지 못하고 부과방식으로 전환해야 합니다. 그 경우 청장년층이 부담해야 할 보험료가 폭탄이 되어 돌아올 수 있습니다. 한 분석에 따르면 2060년 65세 이상 인구비율은 40%를 넘어서게 되고 청장년층은 소득의 30%이상을 보험료로 내야 한다는 계산이 나옵니다. 관련기사 :

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19 구성 (총 119조) 제1장 총칙 제2장 가입자 제4장 보험급여 제5장 건강보험 심사평가원 제6장 보험료
제7장 이의신청 및 심판청구 등 제8장 보칙 제9장 벌칙

20 제1장. 총칙 의의 국민건강보험 제1조(목적) 이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다. 즉, 질병 그 자체를 치료해주는‘의료보장’제도가 아니라 질병으로 인한 소득 상실 부분을 보전해주는 ‘소득보장’제도 국민건강보험법 : 진료비 보장, 질병치료를 포함함은 물론 건강진단, 재활 및 예방의 범위까지 포함하는 적극적이고 포괄적인 의미를 가짐

21 제2장. 가입자 적용대상 제5조 - 가입대상 : 국내에 거주하는 국민으로서 적용제외대상자를 제외한 가입자 또는 피부양자
자격요건과 대상 - 가입대상 : 국내에 거주하는 국민으로서 적용제외대상자를 제외한 가입자 또는 피부양자 ①직장가입자의 배우자 ②직장가입자의 직계존속 ③직장가입자의 직계비속 및 그 배우자 ④직장가입자의 형제자매 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 보수나 소득이 없는 사람을 말한다. 제5조 아래의 각 호의 대상들은 제외된다. 1. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람=수급권자 2. 독립유공자 의료보험 대상자

22 제2장. 가입자 적용대상 2) 외국인 등에 대한 특례 제109조(외국인 등에 대한 특례)
① 정부는 외국 정부가 사용자인 사업장의 근로자의 건강보험에 관하여는 외국 정부와 한 합의에 따라 이를 따로 정할 수 있다. ② 국내에 체류하는 재외국민 또는 외국인으로서 대통령령으로 정하는 사람은 제5조에도 불구하고 이 법의 적용을 받는 가입자 또는 피부양자가 된다.

23 제2장. 가입자 가입자의 종류 제6조(가입자의 종류) ① 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분한다.
② 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자가 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다. 1. 고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자 2. 「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사를 포함한다 3. 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람 4. 그 밖에 사업장의 특성, 고용 형태 및 사업의 종류 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원 ③ 지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자를 말한다. ④ 제2항 제4호에 따른 근로자 및 사용자는 대통령령으로 정하는 절차에 따라 직장가입자가 되거나 탈퇴할 수 있다.

24 제2장. 가입자 가입자 자격의 취득과 상실 제8조(자격의 취득 시기 등) ①가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 얻는다 ② 제1항에 따라 자격을 얻은 경우 그 직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주는 그 명세를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격을 취득한 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

25 제 4장. 보험급여 (제 41조~61조) 보험급여의 의미 보험사고에 대하여 급여를 행하는 것 -요양급여, 요양비 지급, 건강검진, 부가급여 ①법정급여: 요양급여, 요양비, 건강검진 (보험사고에 의해서 지급) ②부가급여: 급여의 종류가 법적으로 정해져 있으나 실시여부는 보험자에게 위임되어 있는 급여 (제 50조) (예) 임신, 출산진료비, 상병수당 기타

26 제 4장. 보험급여 보험급여의 형태 1. 현물급여 (예)요양급여,건강검진 2. 현금급여 가입자 및 피부양자가 긴급, 기타 부득이한 사유로 요양기관이 아닌 의료기관에서 질병, 부상, 장애인 보장구급여비, 본인 부담액 보상금 등에 대해 요양급여에 상당하는 현금을 지급받음

27 제 4장. 보험급여 보험급여 주요내용 -요양급여: 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송과 같은 급여 제공(41조) -건강검진: 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위해 2년에 1회 무료로 실시(52조) - 요양기관:요양급여를 행하는 기관(42조) -요양급여의 본인일부부담금(44조) -요양비에 대한 영수증을 발급받아서 공단에 보고 제출해야 함 - 장애인에 대한 특례: 공단은 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보장구에 대하여 보험급여 지급(51조)

28 제 4장. 보험급여 수급권 보호와 제한 (제 53조~59조)
1. 수급권의 제한 (53조) 고의 또는 중대한 과실로 인한 ①범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 ②공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우 ③문서와 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우 ④업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 되는 경우 ⑤정해진 기간이상 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 않음. 2.급여의 정지(54조) ①국외에 여행 중인 경우 ②국외에서 업무에 종사하고 있는 경우 ③일용근무자, 현역병 등 무관후보생일 경우 ④교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

29 제 4장. 보험급여 수급권 보호와 제한 (제 53조~59조)
3. 부당이득의 징수(법 57조) 공단은 사위, 기타 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여, 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수 4. 구상권 (58조) 손해배상청구권의 대위: 제3자의 행위에 의한 보험급여 사유의 발생으로 보험급여를 한 보험자는 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 당해 보험급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 취득 5. 수급권의 보호(59조) 보험급여를 받을 권리는 양도하거나 압류할 수 없다. 요양비등수급계좌에 입금된 요양비등은 압류할 수 없다.

30 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가 목적으로 설립
제 5장. 국민건강보험심사 평가원 (제 62 ~ 68조) 법 62조 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가 목적으로 설립 출처: 건강보험심사평가원 홈페이지

31 출처: 건강보험심사평가원 홈페이지

32 국민건강보험의 재정 보험재정에 대한 정부지원(제 108조)
① 국가는 매년 예산의 범위에서 해당 연도 보험료 예상 수입액의 100분의 14에 상당하는 금액을 국고에서 공단에 지원 ② 공단은 「국민건강증진법」에서 정하는 바에 따라 같은 법에 따른 국민건강증진기금에서 자금을 지원받을 수 있다. ③ 공단은 지원된 재원을 다음 각 호의 사업에 사용한다. –보험급여, 건강보험사업운영비,보험료

33 국민건강보험의 재정 보험료의 납부의무자로부터 보험료를 징수한다(69조) 소득에 연계된 정기적인 기여금방식 채택
-직장가입자 월별 보험료액 산정(가입자와 사업주 각각 50%부담) ①보수월액보험료: 보수월액X보험료율 (보수월액이란 직장가입자가 지급받는 보수) ②소득월액보험료: 소득월액X보험료율의 50% (소득월액이란 국민연금 보험료 및 급여 산정을 위해 근로자에게 지급되는 급여 중 비과세 근로소득을 제외한 금액) -국외종사자는 국내 보험료율의 50% -직장가입자가 공무원일 경우, 국가 또는 지자체가 50%부담 사립학교 교직원 경우 사립 설치, 운영자가 30% 국가가 20%부담 -지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대 부담하며 국가는 대통령령이 정하는 바에 의해 예산 범위 내 지역가입자 부담보험료의 일부를 부담할 수 있다.

34 제 7장. 이의신청 및 심판청구 등 (제 87조~90조) - 이의신청(제 87조) 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청 처분이 있는 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 함 - 심판청구(제 88조) 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 건강보험 분쟁조정위원회에 심판청구, 결정이 있는 날부터 90일 이내에 문서로. - 행정소송(제 90조) 처분에 이의가 있는 자, 이의신청 또는 심판청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는 행정소송 제기할 수 있음.

35 건강보험료 부과체계 허점 많아 악성 체납 6만 명…알고 보니 고소득자
건보료 체납자의 90% 이상 생계형 체납자, 법의 사각지대 의료혜택개선 미비.. 고의로 내지 않은 고소득 전문직 등 악성체납자가 해마다 증가해 올해 6만 명에 육박 ☞ 건보료 부과 기준의 형평성문제

36 <국민연금법> 참고문헌 사회보장론 (김환준 교수님 교재) 김수정, 사회복지법제론,2판 (학지사,2015) p177 ~210 국민연금공단 홈페이지, 중앙일보 [세상읽기] 국민연금 세대 간 연대는 희망 고문 일 뿐 <국민건강보험법> 참고문헌 건강보험심사평가원 홈페이지 국가법령정보센터-국민건강보험법 박종팔 외 사회복지법제론,1판 (양서원, 2014) pp 일요서울 사회종합 ‘ 건강보험료 부과체계 허점 많아’