기분장애 간호.

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1 기분장애 간호

2 기분장애 간호 Ⅰ 개요 기분장애(mood disorder) 1.정의 *기분: 비교적 장기간 지속되는 희로애락 등의 자아상태
*기분장애: 기질적인 원인이 없음에도 불구하고 내적 감정상태에 장애가 생기는 것 ▶ 정서장애의 범위를 설명하는 진단 범주군. ▶ 심한 기분의 혼란으로 기분조절이 전혀 안되거나 조절 저하를 초래하는 상태. ▶ 기분은 뚜렷하게 앙양되거나 저하되고, 그 결과 대인관계장애, 사회적․직업적 기능 장애 및 주관적 불편 감 있음.

3 ◆정서반응◆ 1) 비애 * 정상적인 상실 뒤에 오는 주관적인 상태, 일상생활에서 느끼는 슬픔(Grief, mourning) * 인간생활에서 흔히 경험하는 감정상태, 보통 이유 있음. * 적응과정이 발전적으로 전개될 수 있음 ① shock → misbelieve ② crying, 상실을 경험 ③ 무기력, 퇴행(주위의 지지 필요) ④ 상환( 상실 사물에 대한 기억은 남지만 새로운 대상과 새로운 관계를 맺음) * 자신을 억제할 수 있다. ① 급성 기: 2주-2개월 ② 1년을 넘지 않는다.

4 ◆정서반응◆ 2) 우울 * 병적인 슬픔, 실패로 끝난 비애 * 애도는 상실을 인정하나 우울한 사람은 상실과 분리를 거부 * 억압, 억제, 부정, 해리 등의 defense mechanism을 사용 * 심한 죄의식, 분노, 무가치(worthlessness) 경험 * 이유가 확실히 있을 수도 있고, 이유가 불확실할 수 있다. -특성- * 근본적으로 개인의 환상 세계에서 상실이 근거가 됨 * 병리적으로 나타난다. * 상실에 대한 반응이 우울의 강도가 비애보다 훨씬 깊고 기간도 길고 심하며 정상생활을 할 수 없는 상태가 됨 * 자신이 억제하기 불가능하므로 전문가의 도움이 필요함 * 새로운 관계형성이 어렵다.

5 ◆정서반응◆ 3) 조증(mania) * 과다활동, 주위환경 및 자신에 대해 과장되고 부적절하며 파괴적인 행동 (사고비약, 행동과다) * 급성 기에는 순간적으로 delusion 보임 4) 갱년기 우울증 * 초조, 죄악망상, 건강 염려증(불안감↑, 안절부절) * 중년기의 신체적, 사회적 변화로 더욱 촉진 * 신체적 망상(somatic delusion), 허무망상(nihilistic delusion) * 기억력 저하 * 여자가 남자 보다 4배 이상 더 많다.

6 2. 진단 및 분류 <DSM-Ⅳ-TR 기분장애 Mood disorders>
2. 진단 및 분류 <DSM-Ⅳ-TR 기분장애 Mood disorders> *우울장애 (Depressive disorders) 주요우울장애(Major Depressive disorder) 기분부전장애 (Dysthymic disorder 달리 분류되지 않는 우울장애(Annotated Depressive disorders, 양극성장애 양극성장애 Ⅰ형 양극성장애 Ⅱ형 순환성장애 달리 분류되지 않는 양극성 장애 달리 분류되지 않는 기분장애

7 Ⅱ. 원인 및 정신역동 생물학적 요인 1) 유전학적 이론 ① 이란성 쌍생아보다 일란성일 때 높다.
② 가족력이 있을 때 어떤 유발요인이 없어도 발병 친척 중 우울증이 있는 사람 20%, 친척 중 조증이 있는 사람 24% ③ 유전적 요인이 있을수록 일찍 발병할 가능성이 크다(반드시 증명된 것은 아님).

8 Ⅱ. 원인 및 정신역동 1. 생물학적 요인 2) 생화학적 이론(정서장애를 충분히 설명 못함)
Ⅱ. 원인 및 정신역동 1.생물학적 요인 2) 생화학적 이론(정서장애를 충분히 설명 못함) * 신경전달 물질의 신경 화학적 변화, 특히 중추신경계의 말초 신경전달 물질에 작용하는 biogenic amines (norepinephrine, serotonin, dopamin, acetycholine)의 변화 * biogenic amines -catecholamine중norepinephrine 결핍 → 우울 -catecholamine중norepinephrine 과다 → 조증 -serotonin은 우울과 조증 모두 감소 -세로토닌 기능은 공격성, 성적활동, 수면, 각성, , 생체일주기 체온, 인지기능, 통증, 지각 담당 _세로토닌은 신경내분비 기능, 즉 성장호르몬, 프로락틴, 코르티졸 분비에 중요한 역할 -항우울제와 전기경련치료 작용기전은 세로토닌의 신경전달을 강화하는 것 *코르티졸 과다분비가 우울증 유발

9 Ⅱ. 원인 및 정신역동 1. 생물학적 요인 3) 신경해부학
Ⅱ. 원인 및 정신역동 1.생물학적 요인 3) 신경해부학 *기분장애: 변연계(Limbic system), 기저핵(basal ganglia) 시상하부(hypothalamus)등을 연결하는 회로 이상과 관련 있음을 추측 *우울증 환자의 뇌CT와 MRI상 해마의 크기 감소 우울증: 좌뇌반구 대사저하, 편도핵 혈액흐름 증가 조증: 우뇌반구 대사저하 4)생물학적 리듬 * 일부 우울환자: 멜라토닌 분비 증가 (일조량에 민감) 멜라토닌은 햇빛이 없거나 어두울 때 많이 분비 *수면문제: 정상인과 다른 REM수면양상 REM 수면에 이르는 시간과 3,4단계 서파 수면이 짧으며 REM 수면에 너무 많은 시간을 보냄

10 Ⅱ. 원인 및 정신역동 1.생물학적 요인 5) 약물과 신체질환 * antihypertensive(reserpine)drug, 암페타민, barbiturate, cocaine, alcohol 약물남용 → depression *내과질환에 (viral infection, 영양결핍, 내분비계 장애, 빈혈, 다발성경화증, 종양, 뇌혈관 질환 등 중추신경계 장애) → depression -내분비계 : 갑상선 기능항진, 에스트로겐 치료, 경구피임약, 폐경기, 산욕기에도 발생하는 것으로 보아 호르몬 불균형이 우울발생 원인이 된다고 봄 * 노인의 우울은 기질적 뇌 장애와 임상적 우울의 감별진단 특별히 복잡 (노인성 뇌변화, 혈관질환의 조기증상, 신경학적 질병 : 우울↑) * 약물장애(스테로이드, 암페타민, 삼환계 항우울제), 감염, 종양, 신진대사장애 → mania

11 Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 1)정신분석이론(by Frued) :공격심 내재화 이론 *우울은 죄의식과 함께 어떤 이유 때문에 적당한 대상으로 향하지 못한 공격적 본능이 자기의 내부에 내재화된 것으로 보는 견해. *구강기에 어머니와의 관계에 문제가 있는 사람에게서 실제 혹은 상징적인 대상의 상실을 경험한 경우 함입(introjection)을 이용하여 상실한 대상에게 지녔던 분노나 공격성을 자신에게 향하게 된다. 함입: 자신의 자아구조 내에 다른 개인이나 집단의 가치 혹은 자질을 통합하는 심도 있는 동일시 *조증: 저변에 깔린 우울에 대한 일종의 방어현상

12 ◆ 정신역동 ◆ ① loss에서 비롯됨(loss가 실제적인 대상일 수도 있고, 가상, 환상세계의 대상일 수도 있다)
이루지 못함) loss : 자신의 일부를 loss한 feeling → anger → helplessness → guilty feeling →lower self esteem. * 환자에게 중요한 사람의 죽음 * 중요한 대인관계, 배우자와의 관계에서 실패인식 *생애를 두고 헌신한 일 또는 단체와의 관계에서 실망

13 ◆ 정신역동 ◆ ② 자아가 자신을 벌하는 초자아에게 항복 할 때 내적 붕괴 ③ 구강기적 인격특성이 가장 많이 나타난다
◆ 정신역동 ◆ ② 자아가 자신을 벌하는 초자아에게 항복 할 때 내적 붕괴 ③ 구강기적 인격특성이 가장 많이 나타난다. 외부로부터 수용, 지지, 재확인의 요구를 많이 갖고 있다(타인이 베푸는 사랑, 애정, 격려 등에 의존적). ④ 요구가 만족되지 않을 때 자기를 거절한 사람들에 대해 적개심을 품으며 화를 낸다. 그 적개심 때문에 죄의식 느끼고 강하게 자기징벌적인 태도 나타냄.

14 우울을 가져오는 성격구조(by Ariet) * 환자의 자존심을 위해 존경 받는 자에게 의존
Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 2) 대상상실이론(by Bowlby, Robertson, Spitz) *아동기에 의미 있는 애착 대상과의 충격적 이별이 성인기의 우울증 야기 *어머니의 우울증은 영아와 아동에게 부정적인 효과 * 성인 우울 발생의 유발요인을 아동기 상실, 성인기의 이별로 봄. 3) 성격구조이론 우울을 가져오는 성격구조(by Ariet) * 환자의 자존심을 위해 존경 받는 자에게 의존 (수동적, 조작적 분노를 피하려는 것이 특징) * 비현실적 목표를 세우고 그것을 성취할 수 없을 때 * 강력한 금기사항 때문에 만족을 억제

15 Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 4) 인지모형(by Beck) * 우울은 자신, 자신의 세계, 자신의 미래에 대해 부정적인 평가를 하는 인지상의 문제 * 우울 경향이 있는 사람은 불행한 사건을 개인의 결점으로 설명(염세주의) *우울한 사람은 장래의 불행을 예견하고 마치 불행이 일어나고 있거나 이미 일어난 것처럼 경험 5) 행동이론 학습된 무력감 모형(by Seligman, Abramson, Teasdale) * 학습된 무력감은 대상자가 자신의 환경에서 강화요인을 통제할 수 없다고 믿는 성격경향 인 동시에 행동상태. * 부정적인 기대는 절망감과 수동성을 가져오고 자기 주장을 못하도록 한다.

16 Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 5) 행동이론 * 재조직된 model: 통제의 결핍을 내적 요인의 탓 →자존심저하 행동모형(by Lewinsohn) * 우울의 원인을 인간의 행동과 환경과의 상호작용에서 존재한다는 사회학습이론 틀에서 나왔음. * 이 모형은 강화의 개념이 매우 중요 낮은 positive reinforcement가 우울 행동의 선례가 된다. 즉 positive reinforcement가 될 만한 사건(긍정적인 사회적 활동, 즐거운 경험)이 없을 때, negative한 사건(불화, 혹사 당함)으로 발생.

17 Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 6)스트레스와 환경이론 애착상실
Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 6)스트레스와 환경이론 애착상실 * 성인기에 경험하는 상실(현실 또는 상상)은 우울을 유발 -사랑, 사람, 신체적 기능, 지위, 자존심- * 상실은 부정적이고 박탈이라 할 수 있지만, 상실의 회복은 개인적 성숙과 성장의 지표 * 단순한 슬픔반응은 정상적인 슬픔의 과정이며 애도는 복잡한 심리과정의 연속이며 불안, 분노, 동통, 절망과 희생 동반

18 Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 6)스트레스와 환경이론 * 애도과정에 영향을 미치는 요인 ① 아동기의 상실경험(특히 중요한 의미를 가진 사람의 상실) ② 인생 후기의 경험(청년 때보다 나이가 들어 상실을 경험하면 극복 힘들다.) ③ 정신질환 특히 우울의 과거력 ④ 상실이전의 삶의 위기 ⑤ 상실한 사람이나 대상과의 관계의 성질(quality) ⑥ 죽음의 과정(사망자의 연령, 시기, 사전경고, 사별준비, 감정표현, 상실예방 가능성 등) ⑦ 사회적 지지체계 ⑧ 이차적인 스트레스 ⑨ 응급소생의 기회

19 Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 6)스트레스와 환경이론 주요생활 사건(major life event) * 평균적으로 우울한 환자가 정상대상자보다 우울이 발생하기 전 6개월 동안 중요한 생활 사건 경험 3배(Paykel, 1969) * 외부사건이 내부사건보다 정신증상, 신체건강변화, 사회적 역할수행장애, 우울↑ 이별, 대인관계상실→외부사건 대상자의 사회적 영역 속에 새로운 인물이 들어오는 사건→내부사건 * 우울한 사람의 스트레스 사건 경험 정도 측정 Holmes & Rahe(1967) 사회 재 적응평가(Social Readjustment Rating Scale) 척도 사용 (간호사가 우울 증세를 예견할 수 있고 치료행위와 예방활동에 활용할 수 있음)

20 Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 6)스트레스와 환경이론 역할변화 ① 결혼 -결혼한 남성보다 결혼한 여성의 정신질환 빈도↑ -독신녀, 이혼녀, 과부가 남자보다↓ 결혼은 남자에게는 보호효과 그러나 여자에게는 유해한 효과 ② 부모 되는 것(parenting) * 부모역할 수행 과정에서 생겨난 role strain → depression -직장여성 - 결혼이 사회적 역할 스트레스 원 제일순위 -전문직 모 - 첫 아기 출산 “극도의 위기반응” ③ 일(work) * work의 분담에 따라 부담이 증가할 때 → depression

21 Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 7)통합모형(모델) *일원론이 아닌 여러 가지 모형을 통합 Akiskal, McKinney(1975): 우울에 대한 통합 모델 제시 * 활동영역인 간뇌의 작용으로 화학적, 경험적, 행동수준의 변인의 피드백 작용- 우울발생 * 이 변수들 중 한 장애는 다른 두 변수에 영향을 미침(화학적 불균형→ 왜곡된 지각→중요한 생활변화→화학적 불균형) *환자를 사정하고 간호 수행 시 가장 유용한 모델

22 Ⅲ관련질환 ◆참고◆ *전통적인 구별: 정신증적 대 신경증적인 정서상태 내인성과 외인성 반응
- 이분화 하는 것보다 연속선상에 환자의 위치 *질환과 관계된 구별: -일차적 정서장애(건강한 사람, 조증, 우울증 지닌 사람), -이차적 정서장애(이전에 다른 정신질환, 내과질환) *최근에 수용: 단극성 장애( 우울증 에피소드) 양극성 장애( 조증의 과거력을 가진 사람)

23 Ⅲ관련질환 1. 주요우울장애(major depressive disorder) A)진단기준 * 하루 종일 우울한 기분이 2주 이상 지속 * 일상생활에 대한 흥미, 즐거움의 상실 * 체중감소 또는 증가, 식욕감퇴 및 증가 * 불면 및 과다 * 정신운동 지연 및 초조 * 피로감 활력상실 * 무가치 감 및 부적절한 죄책감 * 사고력 및 집중력의 감소, 우유 부단성 * 반복적인 자살사고 및 시도, 죽음에 대한 생각

24 Ⅲ관련질환 1. 주요우울장애(major depressive disorder) B)감정상태: 분노, 불안, 무감동, 슬픔, 낙담, 느낌의 부정, 죄의식, 무력감, 절망감, 외로움, 자기존중저하, 비애, 무가치감 C)신체상태: 복통, 식욕부진, 요통, 흉통, 변비, 현기증, 피로, 두통, 발기부진, 소화불량, 불면증, 권태, 월경변화, 오심, 과식, 성불감증, 수면장애, 구토, 체중변화 D)인지상태: 양가감정, 혼란, 주의 산만, 우유 부단, 흥미와 동기상실, 자기비하, 자기침체, 자해사고, 비관, 변덕스러움 E)행동상태: 공격성, 흥분, 알코올 중독, 행동수준변화, 약물중독, 편협, 과민성, 자발성의 결핍, 지나친 의존, 불결한 개인위생, 정신운동지연, 사회적 고립, 눈물이 많음, 성취감 부족, 위축

25 2. 기분부전 장애(Dysthymic disorder)
Ⅲ관련질환 2. 기분부전 장애(Dysthymic disorder) * 우울한 기분이 적어도 2년 동안 지속되고(소아, 사춘기 1년 정도 지속), 이 기간 동안의 우울한 기분은 거의 하루 종일 지속되고 우울한 기분이 한번 들면 2개월 이내 없어지지 않음 * 발병은 만성적이고 발병은 뚜렷하지 않다. * mania나 경조증 증상의 흔적 및 major depression 이 없음 * 입원은 거의 필요 없고 사회생활에서 가벼운 장애 있음 * 정신 장애의 고통을 둔화 또는 벗어나기 위해 약물중독 등에 빠질 수 있다. * 약물에 대한 반응은 신속히 나타남, 정신치료 효과 별로 크지 않음

26 3. 양극성 장애(bipolar disorder)
Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) ▶ 하나 이상의 조증 episode를 특징으로 하고 변형된 주요 우울증 episode가 그 후에 번갈아 일어나기도 함 ◆ 원인 ◆ (1) 생화학적 이론 ① catecholamine 중 norepinephrin ↑ ② 신체 내 Na+ 분포가↓ (2) 정신역동적 이론 ① 평소 자신의 생각, 감정, 행동을 바깥으로 표출하는 성격 ② 인격구조(id가 활발하거나, ego조절 능력이 미약)

27 Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) (2) 정신역동적 이론 ③ 감정표현 *기분이 좋고, 능력이 있고, 화려한 기분을 표현하지만 감정내면에는 열등감, 무가치감 무가치감 → 참을 수 없으므로 부인 →불안 야기 → superego 약해짐 (그러므로 감정 저변에는 우울이 깔려 있음, 자신의 욕구충족으로 다른 사람을 간섭하려 함) ④ demand ↑ : 요구를 들어 주지 않으면 타인에게 감정 요구가 더 많아짐 → 계속 들어주지 않으면 거절감으로 더욱 분노→더 많은 요구 ⑤ Hyperactivity는 사랑에 대한 애원이며 우울로부터 스스로를 보호하려는 태도임 ⑥ 자존감 저하

28 Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) ◆ 행동특성 ◆ (1) Mild elation(hypomania, mild mania) 경조증 쉽게 알아차리기 힘들고 성공적, 생산적임 ① 정서 - 생생, 행복감, 걱정이 없고, 겉으로 보기에 외향적, 재치 있어 보이고 나서기 잘하고, 인생을 즐기고, 파티 하는 기분, 매사에 자신 있음, 그러나 조금은 어울리지 않음. - 감정의 변화 많고 화도 잘 냄 ② thought - 자신을 사랑하는 듯한 내용 - 자기 능력을 주장, 자신을 우월한 위치에 둠 - 사고의 흐름이 빠름, 한 가지 상황에 집중 못함 - 주의 산만, 이 사람 저 사람에게 요구 많음 - 내적인 성찰을 못함

29 Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) ◆ 행동특성 ◆ (1) Mild elation(hypomania, mild mania) 경조증 ③ motor activity - 끊임없이 움직임 - 다른 사람 잘 사귀고 농담 잘함 - 식욕저하 - 변비, Wt. loss - 수면부족 - 여자는 mens 불규칙, 성욕항진

30 Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) ◆ 행동특성 ◆ (2) Acute Elation(mania) 급성 조증 증상이 전반적으로 경조증 보다 심함 주위 조절이 어려운 상황으로 치료 필요함 ① 정서 - 감정의 폭이 광범위하고 변화가 심함 - 경우에 따라 분노로 폭발, 예측이 어려움 ② thought - 사고의 과정: 수다, 말이 많아짐, 사고 흐름이 빠름 사고의 내용: 사고의 비약, 음송증, 과대망상 음송증(verbigeration): 언어의 상동증, 의미 없는 말을 반복 상동증(sterotype):강력한 정서와 결부된 복합체의 결과로 말이나 행위의 지속적인 반복 ③ behavior - 외모- 부적절한 옷차림(지나친 화장, 보석 치장, 원색 의복, 구슬, 꽃으로 머리 장식 그러나 hygiene poor)

31 Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) ◆ 행동특성 ◆ (2) Acute Elation(mania) 급성 조증 ④ motor activity - 끊임없이 움직임, 급함, 간섭, 참견 많음 - 식욕부진 - 수면 조절이 안됨(그러나 지쳐 보이지 않음) - 자신의 행동을 조절 못함, 성적으로 밀착된 행위 - 주의집중이 아주 짧음 - 판단력 저하, 사람을 착각하기도 함

32 Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) ◆ 행동특성 ◆ (3) Delirious Mania(섬망성 조증) - 감정, 사고, 행동의 양상이 Acute Elation 보다 훨씬 심한 상태 - 지남력 상실, 횡설수설 - 열광적인 흥분 - 치료 안하고 그냥 두면 자신과 타인에게 해를 줄 수 있음 - 사고내용(Delusion: 과대망상, Hallucination) - 방치 시 탈진되어 사망의 위험까지 있음(pneumonia, 급성 신장염 초래하기도 함)

33 Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) * DSM-Ⅳ에서 양극성 장애Ⅰ, 양극성 장애Ⅱ, 순환성 장애로 분류 A)Ⅰ형 양극성 장애 * 조증과 우울증이 교대로 또는 조증이 반복적으로 나타나는 장애 * 재발성 주요우울증 episode를 경험한 청소년들 가운데 10-15%가 양극성 장애Ⅰ로 발전 * 양극성 장애Ⅰ을 경험한 여성 산욕기 직후 정신증적 episode 위험률↑ * 재발성 장애로 단일 조증episode를 경험한 이후 90% 이상이 재발

34 Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) B) Ⅱ형 양극성 장애 * 조증의 정도가 경조증 정도로 심하지 않음 * 한번 이상의 주요우울증 episode에 의해 특징지어지고, 한번의 경조증 episode가 동반 * Ⅱ형 양극성 장애를 경험한 사람의 10-15% 자살시도 (가장 심각한 위험) * 무단결석, 학업 수행의 실패, 직업실패, 이혼, 물질남용, 신경성 식욕 부진증, 신경성 폭식 증, 주의력 결핍 및 과다행동장애, 공황장애, 사회공포증, 경계성 인격장애 등과 관련 * 여성>남성 , 평생 유병률 0.5%, 출산직후 경험할 확률↑

35 Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) C) 순환성 장애(Cyclothymic disorder) * Ⅱ형 양극성 장애가 경한 상태 경조증과 경우울이 교대로 나타남(적어도 2년간) * Ⅰ형 양극성 장애 보다는 주기가 짧고 불규칙적이며, 급격한 기분변화 * 알코올이나 약물남용 병력을 가진 대상자가 5-10%로 많은 편 * 여성>남성 , 평생유병률 1% * 청소년기 서서히 나타나며 학업장애 동반하는 경우 많다.

36 Ⅲ관련질환 4. 기타 기분장애 * 갱년기 장애 * 월경 전 불쾌 장애 * 신체상태 장애에 따른 기분장애 * 약물사용에 의한 기분장애

37 Ⅳ 간호과정 ◆ 우울환자의 간호과정◆ 1.사정 *우울의 행동특성
불안, 언어소통장애, 비효율적 대응, 슬픔의 기대반응, 슬픔반응장애, 절망감, 무력감, 자긍심 저하, 성기능장애, 수면장애, 사회적 고립, 영적 고뇌, 자살 폭력 위험성 2. 간호진단 3. 간호 계획 *우울의 간호계획 -급성기(6∼12주): 증상을 제거하는 것 지속적 치료기(4∼9개월): 재발 고조 기간으로 증상재발 예방, 회복 격려 유지치료기 : 순환 혹은 질환의 새로운 발생을 막는 것

38 Ⅳ 간호과정 3. 간호 계획 *우울의 간호목표 지지적·치료적인 환경에서 감정(부정, 무력감, 분노, 죄책감, 비난, 후회, 희망, 위안 등)을 인지하고 계속적으로 표현 스트레스원 분석으로 환자의 자존심을 강화 환자의 정체감, 통제감과 선택의 인식, 행동이 책임감을 증가 건강한 대인관계 권장 부적응적 정서를 이해하고 스트레스 원에 대한 적응적 대처반응 습득

39 Ⅳ. 간호과정 4.우울환자 간호 중재 치료적 환경제공 *환경: 위험, 위협, 개인적 자원 부족 *자살 가능성 꼭 사정 *우울에서 어느 정도 회복될 때 자살위험이 최대 (2) 치료적 관계형성 *조용하고 따뜻하며 수용적인 태도로 라포 형성 *대상자의 존재가치를 인정하는 태도로 생각할 여유를 제공하기 위해 속도에 맞추어 천천히 간단명료하게 응답

40 Ⅳ. 간호과정 4.우울환자 간호 중재 (3) 신체적 활동 식욕부진: 기호식품선택 식욕을 돋우는 모양과 색깔의 음식 소량씩 자주 제공, 섭취량과 배설량 확인 및 기록, 체중측정 수면부족:적절한 활동, 등 마사지, 샤워, 따뜻한 우유, 긴장완화, 낮잠 삼가, 규칙적인 수면습관 유도 청결문제: 목욕, 옷 입기, 몸치장을 스스로 할 수 있도록 도와준다. 배설문제: 정신운동지연, 영양섭취 감소로 변비 수분섭취 권장, 고섬유성 식이섭취, 적절한 운동권장

41 Ⅳ. 간호과정 4.우울환자 간호 중재 (4) 약물치료 삼환계 항우울제 Imipramine(Tofranil)과 clomipramine(anaflanil) : 기분 개선효과↑ Amitriptyline(Elavil): 불안해소 작용이 강하여 강한 초조감을 동반한 우울증에 사용 Imipramine, clomipramine, amitriptyline: 부작용↑ Amoxapine(Asendin):기분개선 효과 있으면서 부작용 적다. *삼환계 항우울제는 시냅스전 신경말단에서 노에피네프린, 세로토닌 재흡수 차단 * 삼환계 항우울제는 고용량에서 치명적이기 때문에 자살의도가 있는 환자에게 특히 유의 * 삼환계 항우울제는 효과가 나타날 때까지 시간이 걸린다. *부작용: 구갈, 배뇨곤란, 변비 등 항콜린 작용을 강하게 일으킨다.

42 Ⅳ. 간호과정 4. 우울환자 간호 중재 (4) 약물치료 사환계 항우울제
Ⅳ. 간호과정 4.우울환자 간호 중재 (4) 약물치료 사환계 항우울제 *Maprotiline, setiptiline: 기분개선 효과 ↑ *mianserin: 불안해소 작용 ↑ *사환계 항우울제 부작용 적다. 선택적 세로토닌 재흡수 차단제(SSRIs) *Fluxetin(prozac), sertraline(zoloft), paroxetine(paxil) Fluvoxamine(luvox) *이 약물들은 삼환계 약물 보다 효과가 우수하다는 증거는 없으나 부작용과 내성 면에서 장점이 있어 널리 사용 *시냅스전 신경세포에서 세로토닌 재흡수 방지 *세로토닌 활성증가와 관련된 부작용으로 위장관계 부작용: 오심, 구토, 설사, 복통 등 중추신경계 부작용 : 불면, 불안초조, 진전

43 Ⅳ. 간호과정 4. 우울환자 간호 중재 (4) 약물치료 MAO 억제제. Nardil, Pamate
Ⅳ. 간호과정 4.우울환자 간호 중재 (4) 약물치료 MAO 억제제 *Nardil, Pamate *이 계통의 약물들은 다양하게 개발되어 왔으나 효과가 불 확실하고 중증의 간기능 장애를 일으킬 가능성이 있으며 식사제한을 해야 하는 불편함 때문에 최근에는 잘 쓰이지 않고 있다. * 식품과 관련하여 티아민(tyramine)이 포함되고 MAO효과를 상승시키는 오래된 치즈, 포도주, 맥주, 요구르트, 초콜릿, 말린 무화과, 절인 청어, 바나나 등의 식품은 고혈압성 위기를 초래

44 Ⅳ. 간호과정 4.우울환자 간호 중재 (5) 감정 표현하기 * 고통스러운 감정들을 표현하면 긴장이 해소되고, 생동감과 자신감을 얻게 된다. (6)인지행동치료 *세가지 목표 1. 목표와 행동에 대한 조절감을 증가 2. 자아존중감 ↑ 3. 역기능적 사고형태를 바꾼다. *대상자의 사고를 변화시키는데 초점 부정적인 사고를 긍정적인 사고로 전환 비현실적인 목표를 현실적인 목표로 전환

45 Ⅳ. 간호과정 4. 우울환자 간호 중재 (7)전기경련치료(EST, ECT, Electroconvulsive therapy)
Ⅳ. 간호과정 4. 우울환자 간호 중재 (7)전기경련치료(EST, ECT, Electroconvulsive therapy) *불안초조가 심하거나 억제증상이 강한 우울증 환자에게 빠른 증상의 개선을 위해 사용 *항우울제에 반응하지 않는 환자 약물 부작용으로 인해 약물의 증량이 불가능한 환자에게 시도 *부작용: 기억력 감퇴, 두통, 착란, 경련 후 섬망 (8)광선치료(Phototherapy) *계절적 정서장애에 효과적, lux 30분-2시간 (9) 집단치료 (10)가족치료 *대상자의 인간관계 문제는 가족 유형의 관점에서 설명되며 가족구성원들이 책임 공유 (11) 정신 사회적 간호

46 Ⅳ. 간호과정 5. 간호평가 * 부정적인 자기관점(negative self-view)에도 불구 수용되는 행동으로 대처하는가 * self-concept이 positive로 변했는가 * 자아존중감↑ * 자살사고와 관련된 징후에 적절히 대처하였는가 * 의존성이 감소되었는가 * 의사결정이 용이한가 * 타인과의 접촉빈도가 증가했는가 * 식욕, 수면, 체중, 개인위생 등이 적절히 회복되었는가

47 Ⅳ. 간호과정 ◆조증환자 간호 ◆ 간호원리 ① 자신과 타인에 대한 파괴적인 행동으로부터 보호 ② 영양, 휴식, 위생care
③ 환경적 자극조절, 과다행동 조절 ♠ 간호사의 태도 ① 지지적인 태도- elation되지 않게 잘 수용하고 지지 ② 부드러우면서 엄격한 태도 – 그냥 두면 간호사 manipulation ③ 수용: 인격적인 인간으로 수용 ④ 사적 모욕으로 공격적 행위 말아야 하며 객관적인 태도 ⑤ 친절한 유우머가 있어야 함 ⑥ 간호수행을 할 때 설명을 한 후 시행한다. ⑦ 환자의 질문에 간결하고 진실된 대답 해주어야 함

48 Ⅳ. 간호과정 ◆조증환자 간호 ◆ ♠ 조증 환자의 Demand를 다루는 guideline ① demand가 나타나는 상황을 확인(상태poor→demand↑) ② 지나친 요구는 거절하나 자신을 거절하는 것은 아님을 인식시킴 ③ 자신의 자존감 강화시킬 수 있도록 접근 - 만족감: 우선순위 정하여 시급하고 꼭 해야 할 것만 들어준다. ④ 대안제시

49 Ⅳ. 간호과정 ◆조증환자 간호 ◆ ♠ common manipulation behavior ① leadership & control에 대항 -방어적인 대응 ② marking many demand - 의존심 요구 충족 ③ pressuring a person –치료 진 압박 ④ 특별한 대우 요구 ⑤ 치료진 & 환자 이간질 ⑥ 협박 ⑦ 배반 ⑧ acting out

50 Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 1. 사정 행동특성
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 1. 사정 행동특성 *과다행동, 판단부족, 사고의 비약, 주의산만, 말 쏟아내기, 정신운동 항진, 현실적 위험의 부정, 등등 2. 간호진단 3. 간호 계획 4. 간호중재 1) 치료적 환경 제공 *조증환자는 판단력 ‧주의력 부족, 현실적 위험과 행동결과에 대한 평가능력 결여, 환경자극에 예민하여 공격적이고 분노 표시가 잦음 *비도전적 비자극적인 편안하고 조용한 분위기 *자해 ‧타해 위험 있으므로 예리한 물건, 깨지는 물건 제거 *관계형성이 잘되는 간호사가 일관성 있게 접촉하면서 환자의 감정통제

51 Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 2) 간호사-대상자 관계
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 2) 간호사-대상자 관계 * 대인관계 조성을 위한 목표: 죄의식 ↓, 적개심이해, 가치 있는 사람으로 수용. * 대립과 논쟁은 주의(증상악화) * 통합성과 계속성을 유지 *환자의 분노를 말로 표현하게 하면서 비판적 언어에는 사무적인 태도로 너무 주의 집중하지 않는 것이 좋음 * 일관성 있는(태도, 제한)

52 Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 3) 신체적 건강과 안전 ① 영양공급과 체중관리 * 행동과다로 식사할 시간이 부족하므로 주머니에 간단한 간식(사탕, 과자 등을 다니면서 먹도록) * 탈수 예방(수분섭취 충분히, 입술이 튼 경우: glycerin, cold cream) *체중은 매주 1회 측정하고 식사량은 소량씩 자주 주며, 섭취과정을 감독 *규칙적인 열량섭취, 수분섭취 유도

53 Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 3) 신체적 건강과 안전 ② 수면 *활동과다로 잠잘 시간이 없으므로 취침 전에 적당한 운동을 하여 긴장을 완화, 외부자극 차단하고 조용한 분위기 * 배가 고파 잠을 못 잘 때(따뜻한 우유, 가벼운 식사 제공) * 따뜻한 목욕이나 부드러운 음악 * 진정제(낮에 사용금지) ③ 개인위생 *성관계가 문란할 수 있으므로 성병감염에 대한 치료와 상처의 조기발견(아픔이나 상처 느끼지 못하므로), 조기대책 필요 *목욕, 속옷 갈아입기 등 개인위생 관리를 도움 *여성은 월경기간에 패드관리를 도와줌

54 Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 4)사회화 조성 *조증 환자는 과잉 된 자기주장, 의사표현, 대화독점, 분위기 지배, 자신과 상반되는 의견에는 논쟁하고, 지배적‧ 공격적임 (집단치료 부적당) *집단치료 시 조증 환자에 의해 주제가 빗나갈 때 본래의 주제에 초점. 집단구성원들이 골고루 말할 수 있는 기회를 제공. 자기의견 보다는 타인의 의견을 존중‧경청하고 이해하는 태도 갖도록 분위기 조성. 바람직한 행동 할 때는 칭찬과 격려 *오락 -환자의 활동이 건설적인 목적으로 이용되도록 돕는다 (마루 닦기, 정원손질, 탁구). -주의집중 힘들므로 simple한 일 필요. -심하게 흥분된 경우 팀으로 된 운동(게임) 피하고 개인적인 게임이 좋다. *회복기 환자는 음악을 들려주거나 시합, 오락 권하는 것이 좋다.

55 Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 5) 감정조절
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 5) 감정조절 *조증 환자가 분노를 남 탓으로 돌리는 것은 다른 사람은 자신보다 권력, 지배력, 우월성이 있다고 생각하기 때문 *간호사는 적절한 의사소통 기술을 사용하여 환자가 감정이입‧반영‧개방적‧자발적‧공개적으로 감정상태를 표현하도록 도움 6)인지적 조성 *마음속으로 부 적당감, 의존심, 고독감과 직면하는 것을 피하기 위하여 부정이라는 방어기제 사용함 *간호사는 환자의 말하는 내용, 주제, 비언어적 몸짓, 목소리의 강도에 주의하여 내적 취약점을 찾아냄

56 Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 7)행동조정
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 7)행동조정 *공격행위 -조종, 검증, 파괴적, 공격적 행위 등은 약한 권력과 권위, 자존심상실에 대한 방어 반응임 -바람직하지 못한 행동은 사무적 태도로 무시하고 무관심한 태도 유지 -공격적인 에너지를 발산할 수 있는 활동을 제공함(샌드백치기, 운동)

57 Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 8) 약물치료 ♠ 항조증제, 항경련제 사용: Lithium carbonate(Lihoid), carbamazepine(Tegretol), Valproic acid(Depakote) ♣Lithium carbonate: lithium 혈중 농도 : 개인차이가 있지만 대개 다음과 같다. mEq/L : 유지기의 유효 혈중농도 mEq/L : 급성기의 유효 혈중농도 -1.5mEq/L 이상 : 중독증상이 나타난다. -2.0mEq/L 이상 : 심한 중독증상- 사망할 수 있다.

58 Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 8) 약물치료 ♣ Lithium carbonate: (2) 급성기에는 lithium의 혈중농도를 mEq/L 정도 되도록 투약. 대개 lithium300mg(1tablet)가 혈중농도를 mEq/L 정도 증가. 대개 하루 mg 로 시작하여 수일에 걸쳐 증량. 1일 3회 분할 경구투여

59 Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 8) 약물치료 ♣ Lithium carbonate: (3) lithium은 조증을 치료할 뿐만 아니라 예방하는 효과도 가지고 있다. 이때에는 혈중농도 mEq/L 정도면 효과 (4) lithium level check : 위에서 보듯이 lithium도 항우울제처럼 치료용량과 중독용량이 큰 차이가 없다. lithium의 경우도 투약사고에 조심. 항상 부작용의 출현에 관심을 가져 야 할 뿐 아니라 혈중농도를 자주 확인. -처음 시작하고 증량하는 동안 : 일주일에 두 번 -증량이 끝나면 : 일주일 혹은 이 주일에 한번 -유지용량이 확정되면 : 한 달에 한번 -혈중농도 측정 : 마지막 투여 12시간 후 아침에 한다.

60 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 8) 약물치료 ♣ Lithium carbonate: (5) lithium 부작용 초기 : 오심, 복통, 설사 등의 위장관계 장애 다뇨증, 입마름, 졸리움, 피로감, 손의 미세진전 심한 중독 : 운동실조, 안구진탕, 경련, 혼미, 혼수, 사망 장기치료 시 부작용 : 갑상선비대 (6) lithium 중독시의 치료 - 특수한 해독제 없다. - 투약을 중지한다. - fluid를 충분히 공급하고 전해질 장애를 교정 - 이뇨제 사용하여 배설을 촉진

61 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 8) 약물치료 ♣ carbamazepine(Tegretol) lithium을 사용할 수 없거나 lithium으로 효과가 없을 때 사용 -혈중농도 6-12μg/ml로 유지 -관찰사항 : CBC, LFT, PLT, 신기능, carbamazepine 수치 -부작용: 스티브존슨 증후군, 간염, 간부전, 무과립구증, 재생불량성빈혈 -이 약을 투여하기 전 최소 2주전에 MAO 억제제 사용 중지 부작용 시 즉시 투약을 중지

62 Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 5. 조증 환자의 간호 평가 * 감정 확인할 수 있는가(자신 &타인) * 정서상태가 안정되었는가 *파괴적(destructive) 혹은 충동적(impulsive) 행동을 제한 할 있는가 *치료자나 동료에게 정직하게 협조적으로 일할 수 있는가 *자신의 영향력과 능력에 대해 현실감을 갖게 되었는가 * 적절한 옷차림, 외모를 찾게 되었는가 * 신체적 요구에 적절히 대처하는가